呂永軍

【摘 要】目的：分析病案信息化管理在醫(yī)院建立與運用的意義。方法：將我院于2017年5月至2018年5月期間的病例500本作為對照組對象，將我院于2018年6月至2019年6月期間的病例500本作為觀察組對象，觀察組實施常規(guī)紙質(zhì)檔案管理結(jié)合病案信息化管理，對照組實施常規(guī)紙質(zhì)檔案管理，對比觀察兩組錯誤管理發(fā)生率。結(jié)果：觀察組錯誤管理總發(fā)生率（儲存不當(dāng)、漏簽名、書寫錯誤、歸檔超期）明顯少于對照組（P<0.05）。結(jié)論：在醫(yī)院病案信息管理中應(yīng)用信息化管理，有效提升管理效率，降低管理錯誤發(fā)生率，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】病案信息化管理;醫(yī)院;錯誤管理;意義

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1002-8714（2020）03-00-01

病歷檔案就是患者的就診病例，患者為在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行疾病檢查以及治療的檔案資料，在大數(shù)據(jù)背景下各個醫(yī)療結(jié)構(gòu)設(shè)置了信息化檔案管理，加速了管理的效率[1-2]。本次將我院于2017年5月至2018年5月期間的病例500本作為對照組對象，將我院于2018年6月至2019年6月期間的病例500本作為觀察組對象，分析病案信息化管理在醫(yī)院建立與運用的意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取將我院于2017年5月至2018年5月期間的病例500本作為對照組對象，將我院于2018年6月至2019年6月期間的病例500本作為觀察組對象，觀察組實施常規(guī)紙質(zhì)檔案管理結(jié)合病案信息化管理，對照組實施常規(guī)紙質(zhì)檔案管理，管理人員在此期間沒有人員變更。

1.2方法

對照組實施紙質(zhì)檔案管理。觀察組實施病案信息化管理結(jié)合紙質(zhì)檔案管理，①完善制度，建立信息化管理小組，推動病歷信息化，并結(jié)合醫(yī)院的實際情況進行雙規(guī)病歷信息管理制度，成立專門的管理小組，科室指定負(fù)責(zé)人將責(zé)任劃分到各個負(fù)責(zé)人頭上，并定期進行工作考核;②建設(shè)雙規(guī)病歷管理制度，在患者出院一天后進行檔案歸檔，出現(xiàn)特殊情況，需要科室主管領(lǐng)導(dǎo)簽字，才能延遲歸檔但是必須，在三天內(nèi)進行歸檔，在電子檔案推遲錄入后，需要按照錄入信息進行儲存;③檔案錄入需要更加準(zhǔn)確，確保反映患者的住院時間，治療費用，以及患者的疾病恢復(fù)情況，確保相關(guān)人員能夠在檔案信息中推出醫(yī)療成本以及醫(yī)療消耗的判斷;④答案人檔案借閱時需要具備出具法律憑證，比如委托書，身份證以及醫(yī)院需要建立病歷檔案的追蹤系統(tǒng)，在他人進行借閱以及復(fù)印檔案室進行管理，及時退還，促進后期閱讀的便捷度。

1.3觀察指標(biāo)

錯誤管理總發(fā)生率（儲存不當(dāng)、漏簽名、書寫錯誤、歸檔超期）。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本次分析病案信息化管理在醫(yī)院建立與運用的意義調(diào)查數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0進行處理分析，錯誤管理總發(fā)生率卡方檢驗，用（n%）表示，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，反之無意義。

2 結(jié)果

兩組患者錯誤管理總發(fā)生率比較，觀察組錯誤事件發(fā)生率1%，儲存不當(dāng)1例、漏簽名1例、歸檔超期1例、書寫錯誤1例，明顯少于對照組錯誤事件發(fā)生率4%，12例、4例、2例、2例、（x2=92.3077，P=0.0000）。

3 討論

長期來我國病例仍處于原始的紙質(zhì)模式，20世紀(jì)60年代開始發(fā)達(dá)國家普遍進行計算機管理，隨著技術(shù)不斷的發(fā)展，我國在管理當(dāng)中也逐步引入的計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，同時在很長一段時間病案的計算機管理，僅僅停留在查詢階段，自2005年之后，發(fā)達(dá)國家陸續(xù)將電子病歷引入并開發(fā)取代了紙質(zhì)病歷，推動了醫(yī)院管理病歷管理的進步，我國也逐步走在時代的前沿，同時醫(yī)療機構(gòu)開始研發(fā)并適用于我國國情的電子病歷，推開了病歷的電子管理大門，我國信息化病歷管理現(xiàn)存部分問題，首先法律制度不夠健全，我國地區(qū)仍然有部分醫(yī)療機構(gòu)還在延續(xù)紙質(zhì)病案，信息化管理并未形成大規(guī)模的應(yīng)用，不利于法律法規(guī)的制定，其次，電子管理的系統(tǒng)仍然不夠完善，一些醫(yī)院管理的大框架中設(shè)計的醫(yī)院管理系統(tǒng)以及病案管理系統(tǒng)存在著緊密聯(lián)系，不能作為獨立的個體，世界上各個系統(tǒng)的開發(fā)過程并未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，軟件技術(shù)人員也缺乏對醫(yī)院的信息認(rèn)知，不了解專業(yè)以及科室的劃分，同時在系統(tǒng)的設(shè)置上也不夠全面，仍存在部分缺陷，除此以外，信息化共享的難度較大，電子病案的引入在互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)下難以實現(xiàn)共享，局限于院內(nèi)的科室之間，在部分省份存在一些信醫(yī)療機構(gòu)的信息共享，但沒有形成大的規(guī)模，因此信息共享仍處于初級階段，我國的不同醫(yī)療機構(gòu)對于病案的內(nèi)容格式以及圖片處理都有著不同的要求，沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，除此之外，服務(wù)器作為現(xiàn)在醫(yī)院管理的唯一儲存用具，海量的信息，現(xiàn)階段的儲存技術(shù)仍然無法滿足要求[3-4]。

但電子病歷檔案仍然有很多優(yōu)點，值得擁有電子病歷，建立在紙質(zhì)的基礎(chǔ)上，更有利于查詢，同時電子病歷系統(tǒng)的聯(lián)通能夠?qū)崿F(xiàn)流程功能，具備信息傳輸快，查閱時間短，信息全面的特點，一些電子檔案能夠借助患者的資料以及并判斷及時進行警報處理，提供治療建議以及實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，管理的監(jiān)督和控制方面，逐步采用了光盤技術(shù)以及無止并定案技術(shù)以及錄音聽打系統(tǒng)，此外能夠?qū)崿F(xiàn)病案信息的復(fù)合，根據(jù)設(shè)計病案質(zhì)量監(jiān)控，對醫(yī)務(wù)人員的治療以及護理記錄進行實時監(jiān)控，變信息管理是不可逆的，發(fā)劉趨勢逐步取代落后的紙質(zhì)管，能有效地服務(wù)于社會，造福大眾，同時對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益有著重要的作用。

觀察組錯誤管理總發(fā)生率（儲存不當(dāng)、漏簽名、書寫錯誤、歸檔超期）明顯少于對照組（P<0.05）。

綜述，在醫(yī)院病案信息管理中應(yīng)用信息化管理，有效提升管理效率，降低管理錯誤發(fā)生率，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 林小芹，雷航，黃羽虎.病案信息化管理在醫(yī)院建立與運用的意義分析[J].名醫(yī)，2019（09）：289.

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[4] 諸葛秀紅，謝菲.電子病案首頁信息化管理工作中存在的問題及解決對策[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2019，17（15）：9-11.