張立云，沈麗榮（通訊作者），陳振華

（1 佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院放射科 廣東 佛山 582000）（2 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科 廣東 佛山 582000）

受環(huán)境及人口流動等多種因素影響，近年來肺結(jié)核的發(fā)病率有所回升，癥狀明顯，影像表現(xiàn)典型的肺結(jié)核，影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率較高，但在不典型肺結(jié)核的診斷上具有一定的難度，容易發(fā)生誤診[1,2]。腫瘤樣肺結(jié)核是不典型肺結(jié)核中的一種類型，影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊形狀，而容易導(dǎo)致誤診為肺腫瘤[3,4]。因此，本文搜集腫瘤樣肺結(jié)核和周圍型肺癌患者的16 排及64 排螺旋CT 資料，并對其多種影像征象對比研究，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和甄別，以期為臨床診斷和鑒別診斷提供有力的理論證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集筆者醫(yī)院2012 年1 月至2017 年1 月收治的腫瘤樣肺結(jié)核患者40 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀，包括實(shí)心團(tuán)塊及空洞型團(tuán)塊影，臨床或病理證實(shí)為肺結(jié)核；（2）無結(jié)核患者密切接觸史，無肺外結(jié)核史；（3）在CT 掃描前未接受任何抗結(jié)核治療，患者均知情下參與本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型的粟粒肺結(jié)核，病灶內(nèi)見廣泛鈣化等非常典型的結(jié)核病灶，病灶周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶；（2）患有糖尿病、矽塵肺及艾滋病患者；同期選取經(jīng)病理學(xué)診斷為周圍型肺癌患者40 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性肺癌患者，均行CT 掃描，在掃描前未接受過任何抗癌、手術(shù)等治療；（2）未有結(jié)核病史，無結(jié)核患者密切接觸史；（3）未合并糖尿病、矽塵肺及艾滋病等疾病，身體狀況良好，排除胸腔積液、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺內(nèi)外轉(zhuǎn)移等情況。腫瘤樣肺結(jié)核患者：男性25 例，女性15 例，年齡35 ～70 歲，平均（45.69±16.54）歲，有吸煙史者17 例，吸煙量23～41支/d，煙齡14～50年，平均（26.89±10.54）年。臨床癥狀為不同程度的刺激性咳嗽、痰中帶血或少量咳血、發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難、盜汗、乏力等；周圍型肺癌：男性27 例，女性13 例，年齡40 ～67 歲，平均（48.69±17.26）歲，有吸煙史者19 例，吸煙量20 ～40 支/d，煙齡17 ～52 年，平均（28.54±12.56）年，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰帶血、胸痛、乏力、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等，腺癌24 例，鱗癌12 例，腺鱗癌3 例，小細(xì)胞癌1 例。

1.2 方法

患者固定體位，于平靜狀態(tài)下采用Philips Brilliance 16 排多層螺旋CT 薄層掃描，指導(dǎo)患者進(jìn)行屏氣掃描，采用高壓注射器、300mgI/ml 的碘帕醇80 ～100ml 的對比劑，以3 ～3.5ml/s 速度進(jìn)行肘靜脈注射，于胸主動脈跟蹤造影劑濃度達(dá)到峰值時(shí)啟動增強(qiáng)掃描，于動脈掃描30s 后掃描靜脈期，80s 后行延遲期掃描。

1.3 指標(biāo)觀察

由兩位高年資醫(yī)生對影像學(xué)資料進(jìn)行觀察總結(jié)出兩組患者的病變分布，并對各種CT 影像：病變大小、病變密度、病變邊緣及形態(tài)、毛刺征、分葉征、胸膜增厚及胸膜凹陷、胸膜粘連、病變強(qiáng)化程度、有無合并鈣化及鈣化形態(tài)等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，對計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，在P＜0.05 時(shí)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 周圍型肺癌與腫瘤樣肺結(jié)核病灶分布情況比較

周圍型肺癌與腫瘤樣肺結(jié)核在病灶分布上的比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 周圍型肺癌與腫瘤樣肺結(jié)核病灶分布的比較 n（%）

2.2 肺癌與腫瘤樣肺結(jié)核CT 影像特征比較

肺癌與腫瘤樣肺結(jié)核在病灶大于3cm、淺分葉征、深分葉征、短毛刺征、長毛刺征、空洞征、支氣管-空氣征、胸膜凹陷及粘連、血管集束征等的特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），密度均勻、邊緣光滑、邊緣清楚、邊緣毛糙、胸膜增厚、強(qiáng)化大于25HU、不均勻強(qiáng)化的征象比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、圖1、圖2。

表2 肺癌與腫瘤樣肺結(jié)核CT 影像特征比較[n（%）]

3 討論

3.1 腫瘤樣肺結(jié)核鑒別診斷的意義

肺結(jié)核病是一種慢性傳染性疾病，典型的肺結(jié)核根據(jù)臨床及影像表現(xiàn)不難作出診斷，不典型肺結(jié)核給影像診斷帶來一定困難，主要因?yàn)椴∽儾课?、影像表現(xiàn)等不符合一般表現(xiàn)規(guī)律，腫瘤樣肺結(jié)核是不典型肺結(jié)核的一種類型，容易被誤診為肺癌[5,6]。故本研究通過對周圍型肺癌和腫瘤樣肺結(jié)核的多排螺旋CT 檢查，并通過多種重建方式，完全顯示病灶的各種征象，并進(jìn)行對比，總結(jié)出腫瘤樣肺結(jié)核CT 征象特征，以期提高診斷的準(zhǔn)確率。

3.2 CT 征象對腫瘤樣肺結(jié)核鑒別診斷的效果

本研究結(jié)果顯示，周圍型肺癌與腫瘤樣肺結(jié)核患者肺部病灶分布相仿，統(tǒng)計(jì)結(jié)果無明顯差異，以往認(rèn)為腫瘤樣肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖段、后段以及下葉背段。但有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤樣肺結(jié)核可單獨(dú)發(fā)病于前段以及下葉基底段等不典型的病灶分布[7,8]，而周圍型肺癌病灶分布一般認(rèn)為不具規(guī)律性[9,10]，則提示臨床上不能單獨(dú)以病變部位來判斷是否為腫瘤樣肺結(jié)核，對發(fā)生在非結(jié)核好發(fā)部位的腫瘤樣病變也要高度警惕結(jié)核的可能性。本研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤樣肺結(jié)核多以肺部團(tuán)塊型為主，其形態(tài)類似肺癌，且臨床癥狀與肺癌相似，而容易誤診為肺癌。兩者共同的特點(diǎn)有病灶多數(shù)＞3cm，及均出現(xiàn)分葉征、毛刺征，胸膜凹陷、胸膜粘連，體積較大的腫瘤樣肺結(jié)核更容易被誤診為肺癌，從這些征象無法辨別診斷二者。兩者有以下幾點(diǎn)不同點(diǎn)：（1）團(tuán)塊型肺結(jié)核強(qiáng)化以不均勻強(qiáng)化多見，也存在整體均勻強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化及周邊強(qiáng)化，但強(qiáng)化特點(diǎn)與肉芽組織和干酪性壞死的不同構(gòu)成比與分布決定了病灶不同的強(qiáng)化特點(diǎn)，病灶發(fā)展到最后往往全為干酪性壞死物及微薄包膜則以不強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，而肺癌一般整體強(qiáng)化且強(qiáng)化較明顯，不強(qiáng)化者少見，增強(qiáng)掃描有利于肺結(jié)核與肺癌的鑒別；（2）大多數(shù)團(tuán)塊腫瘤型肺癌通過強(qiáng)化形態(tài)可與肺癌鑒別，腫瘤樣肺結(jié)核強(qiáng)化CT 增加值大多＜20HU，而肺癌的強(qiáng)化CT 增加值一般超過20HU；（3）腫瘤樣肺結(jié)核較少出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)一般比周圍型肺癌的小，且以環(huán)形強(qiáng)化為主，而肺癌淋巴結(jié)腫大出現(xiàn)較多，且大小不等，大部分為整體強(qiáng)化，也可出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)病灶本身的征象鑒別困難，但淋巴結(jié)腫大較大且多，雖然腫大淋巴結(jié)為環(huán)形強(qiáng)化，也不能排除肺癌的可能。但本研究中兩組患者CT 征象存在很多相似之處，對于腫瘤樣肺結(jié)核與周圍型肺癌在邊緣毛糙、深分葉、毛刺、胸膜凹陷等CT 征象鑒別作用有限，可能的情況是，當(dāng)腫瘤樣病變周圍纖維化或增殖性病灶、胸膜肥厚粘連較多時(shí)，傾向于結(jié)核的可能性較大，故當(dāng)腫瘤樣肺結(jié)核的CT 征象不典型時(shí)，盡量采取穿刺活檢或手術(shù)切除，防止延誤了相關(guān)疾病的診斷及錯過最佳治療時(shí)機(jī)。

綜上所述，誤診為肺癌的不典型肺結(jié)核越來越多，通過CT 檢查可在一定程度上提高不典型肺結(jié)核的診斷的準(zhǔn)確率，但對于CT 征象不典型的肺結(jié)核也需要結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、活檢、抗結(jié)核治療，而能在盡早確診，及時(shí)治療。