蔡 倩，沈翠珍

浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053

據(jù)《2018年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》[1]報道，截至2018年末，全國60周歲及以上人口達24 949萬人，占總人口的17.9%，較去年增長了0.6%。隨著我國老年人口的快速增加，加上傳統(tǒng)家庭結構的變化，如空巢家庭和“4-2-1”家庭模式的出現(xiàn)，機構養(yǎng)老模式日漸進入老年人的選擇視野[2-3]。尊嚴是一種主觀感受，做好老年人養(yǎng)老工作，使其有尊嚴地度過晚年生活是民生問題中的重要議題[4]。關于養(yǎng)老機構老年人對尊嚴問題的理解以及如何實現(xiàn)有尊嚴的照護的相關研究較少。因此，本研究采用描述性質(zhì)性研究的方法，從養(yǎng)老機構老年人這一視角探討其對尊嚴的理解及影響因素，為未來養(yǎng)老機構開展尊嚴養(yǎng)老提供依據(jù)和參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：年齡≥60歲，在養(yǎng)老機構中入住≥6個月；具備正常的語言理解和溝通能力；知情同意，自愿參加。排除標準：有精神疾病或精神障礙史；訪談期間中途退出。2018年3-4月，采用目的抽樣法抽取杭州市3家養(yǎng)老機構符合納入標準、排除標準的老年人作為研究對象。樣本量以訪談資料飽和為原則，即資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)[5]。共納入16人，受訪者一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1資料收集方法

本研究已通過倫理委員會的批準。研究者前期與機構中的老年人建立穩(wěn)定的信任關系，采用與老年人面對面、半結構式訪談的方式收集資料。參考國內(nèi)外以“尊嚴”“dignity”為關鍵詞的相關文獻擬定訪談提綱，包括“請您談一談您對尊嚴的理解和認識”“您覺得哪些因素對于您現(xiàn)在體驗尊嚴來說是重要的”“您覺得居住在養(yǎng)老院中會影響您的尊嚴嗎？如果會的話，是如何影響的”“您認為在養(yǎng)老院中如何才能達到有尊嚴的生活”。訪談開始前，向受訪的老年人再次作自我介紹，說明研究目的和希望其完成的內(nèi)容，承諾研究資料匿名，以保護其隱私。在獲得研究對象知情同意后，以研究對象方便為原則，由其確定訪談時間。訪談地點選擇老年人熟悉的場所，如房間或老年活動室。訪談過程中根據(jù)老年人的具體情況調(diào)整問題的提問方式和順序，觀察并記錄老年人的表情變化和肢體動作等非語言信息，必要時向其確認自己的理解是否正確。同時在訪談中有意識地進一步詢問，使研究對象更深入地表達出自己的思想和感受，獲得更全面的資料。訪談過程錄音，每次訪談時間控制在40～50 min。

表1 受訪者一般資料

1.2.2資料整理與分析

研究者同步進行資料的收集和整理分析工作。每次訪談結束后的24 h內(nèi)，記錄訪談筆記，將錄音資料逐字逐句轉錄為Word文本資料，并標注訪談對象的非語言表達，如大笑、嘆氣及情緒變化等，將資料編序并建檔。采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法[6]對轉錄資料進行分析。首先，研究者反復閱讀訪談資料，沉浸在資料中，以獲得對資料的整體感；之后標注出資料中關于尊嚴理解及影響因素的重要內(nèi)容，開始編碼和歸類；將相似和相關的編碼歸類形成主題和亞主題。最后，定義主題和亞主題，并從資料中找出相應的摘錄范例。資料收集和分析反復進行，直至主題飽和，再無新的主題和亞主題產(chǎn)生為止。

1.3 質(zhì)量控制

主要采用以下措施確保研究的嚴謹性。研究者通過在養(yǎng)老機構實習，已經(jīng)和機構的老年人建立信任關系。質(zhì)性研究的訪談提綱是研究者在閱讀大量文獻的基礎上與導師組成員進行討論后確定的，在正式訪談前進行2例預訪談。資料分析過程中采用同行評議，研究者定期與導師及其他導師組成員對資料分析和結果等內(nèi)容進行交流討論及修正，以較好地辨識研究者本身的偏見，確保其準確性。同時采用合眾法，除了研究者外，所有的轉錄及分析內(nèi)容均通過第2位研究者確認。

2 結果

通過對機構老年人的訪談分析，提煉出3個主題，分別為對尊嚴意義的理解、損害尊嚴的因素和維護尊嚴的因素。

2.1 主題1：對尊嚴意義的理解

2.1.1每個人都有自己的尊嚴

在訪談中,大部分受訪的老年人在被問及對尊嚴的理解時表示，人人都應該享有自己的尊嚴,將尊嚴視為是國家賦予的福利和權利。P2：“每個人，不單是你們年輕人，我們老人也有自己的尊嚴?！盤7：“盡管我們老了、衰弱了，但尊嚴應該是每一個人的權利，國家賦予我們的?！蓖瑫r，很多老年人表示每個人享有的尊嚴不應該有等級之分，任何人都應該平等地擁有尊嚴。P15：“每一個人都會到老年，我們現(xiàn)在的尊嚴就是你們以后的尊嚴，所以大家都是要互相平等的。”P16：“這里各個階層的人都有，農(nóng)村的、城市的，各行各業(yè)的人都到這里，每個人的尊嚴應該是平等的，不能有高低之分?！?/p>

2.1.2自尊和受到他人尊重

尊嚴在很大程度上是一種個人主觀感受，很多老年人都表示尊嚴是自己感知和把握的。P4：“你自己這樣子瘋瘋癲癲以后就根本談不上什么尊嚴咯，自己都什么都不知道了?！盤11：“尊嚴的話呢是要自己鞏固的，不是人家來給你樹立的尊嚴。”對于老年人而言，感覺自己被他人尊重是很重要的。大多數(shù)老年人在談及尊嚴的時候都提到了要尊重別人以及贏得別人對自己的尊重。P7：“你尊重人家，人家就尊重你，你就有尊嚴。你不尊重人家，人家就不尊重你，你就沒有尊嚴。”P9：“什么叫尊嚴，要受人尊重，你才感到有尊嚴呢，不是把你當菩薩一樣高高地供起來，而是你走在路上有人愿意和你打招呼?！?/p>

2.1.3不同階段的尊嚴體現(xiàn)不同

對于老年人來說，不同的生活狀態(tài)會影響他們對尊嚴的看法和體驗。很多老年人由于健康狀況下降或無法自理而入住養(yǎng)老機構，對于他們來說，堅持鍛煉以盡量延緩身體功能的衰退就是自己的尊嚴。P1：“現(xiàn)在我的尊嚴就是想要有一個健康的身體，所以到了時間我一定要去鍛煉的，我自己抓得蠻緊的，我的尊嚴就是要保護自己的身體?！睂芏嘟】禒顩r良好的老年人而言，他們則希望參與到機構內(nèi)一些力所能及的事情中以體現(xiàn)其價值，這能夠讓他們更有尊嚴感。P10：“有時候他們叫我?guī)兔?，我很樂意的啦，好像自己還有價值了，這就是做人的尊嚴吧?！蓖瑫r，有老年人提到，有機會參與到影響其生活的意見或政策的討論中，可以提高他們的尊嚴感。P14：“要是我們的意見也沒有人來聽，只是被動地接受，哪里來的什么尊嚴……那是不是應該給予我們參與討論的機會?！崩夏耆嗽谏詈箅A段往往要面臨醫(yī)療搶救，對他們而言，是否能夠根據(jù)自己的意愿選擇生命終結的方式是尊嚴的一個重要方面。P4：“就想(讓)自己是死得有尊嚴的，就是能夠體體面面地像睡著一樣去世就好了?！盤8：“搶救來搶救去，搶(救)得了反而增加痛苦，那么這不是我本人的愿望，這個就是影響我的尊嚴啊?！?/p>

2.2 主題2：損害尊嚴的因素

2.2.1無法掌控的身體狀況

大部分老年人都表示身體健康狀況的下降以及自理能力的喪失是導致尊嚴受損的直接原因。當他們不能控制自己的身體功能，需要依賴他人時，老年人就會感覺失去了尊嚴。P2：“好像以前自己都能做的事情現(xiàn)在都不能做了，下床要人扶，穿衣服、上廁所、洗澡也都要靠別人，好像什么事都要靠別人來做，就覺得很沒有尊嚴?！盤4：“自己照顧不了自己，有時候大小便也是不知道的，根本談不上什么尊嚴了。”由于生理機能的下降，老年人常常會因為身體缺陷或疾病原因帶來的異類感而產(chǎn)生自卑的心理。同時，自我形象的改變直接影響著老年人的尊嚴感知。P6：“健康狀況下降了影響尊嚴，走路走不來了，老是摔跤，你說要拿個車子推來推去的多難看啊。再駝著個背，這樣走路總不好吧，別人的眼光也會影響吧，好像有點另類的樣子吧。”

2.2.2不滿意的照護質(zhì)量

一些養(yǎng)老機構對養(yǎng)老服務人員缺乏專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓，有些養(yǎng)老護理員的不作為以及沒能做好份內(nèi)工作也會導致老年人尊嚴的喪失。P4：“我聽說有些護理員工作不夠主動，有需要時她躲開了，沒人來做，結果到后來老人小便、大便都出來弄到床上，那這位老年人就沒有尊嚴了。”而有的護理員在照護時沒有考慮到老年人的心理和需求，不管是有意或無意的行為都增加了老年人尊嚴受損的可能性，包括不能保護身體的隱私和談話內(nèi)容的隱私等。P9：“有時候身體私密處被暴露，就會感到羞恥，好像沒有尊嚴。”P15：“我告訴你私密的話，你卻和別人去說了我如何辛苦、如何可憐，就要傷了我的自尊了?！辈糠掷夏耆颂峒白约河捎谏眢w缺陷或疾病而遭到護理員區(qū)別對待，這種不公正的待遇使其身體和心理上都蒙受了羞辱，侵犯了他們的尊嚴。P5：“我老伴有小兒麻痹癥，護理員就一直躲著我們，就是我們打鈴她也不積極地進來。后來有一次輪到她躲不過了，7月份的天氣，她戴著個大口罩，戴著兩雙皮手套，她過來給他(老伴)洗澡，就這一下我心里就很難過很難過。”P6：“我因為有結節(jié)性癢癥，皮膚病一樣的，醫(yī)生講過不會傳染的，但那個護理員戴起手套來給我做事，這手套搞衛(wèi)生時也戴的，這使我心理很不舒服。”

2.2.3情感支持缺乏

不少老年人在訪談中都提到了在養(yǎng)老機構中情感支持的缺失，讓他們感受不到“家”的感覺。缺乏來自家人和照護人員的關愛，會降低老年人的尊嚴感。P6：“我是因為身體不爭氣被孩子送到這里的，他們都很忙，沒什么時間來看我的，我反正就是等死吧，還談什么尊嚴，我也不想成為他們的負擔啦，就只好忍著了?！盤11：“就好像沒有感情的，住在這個地方好像在看守所一樣的，他們(護理員)只要完成任務，只要我們不闖禍就沒責任了。有時想想把我們當成一個次品、廢品一樣，是一個包袱?！?/p>

2.3 主題3：維護尊嚴的因素

2.3.1生活保障

部分老年人認為機構中有益的物理環(huán)境為其實現(xiàn)尊嚴養(yǎng)老創(chuàng)造了基本的生活條件。P1：“這些活動場所，空氣環(huán)境也好的，也對我的尊嚴有好處的。我們娛樂場所有了，麻將打打、書法寫寫，我們老年人有事做，很開心的。”P12：“這里生活環(huán)境都比較好，空氣質(zhì)量好，公共衛(wèi)生的設施不錯，醫(yī)療設備也很好，我們住在這里很放心。”一定的經(jīng)濟基礎能夠確保老年人無需過多依賴子女，使其覺得在晚年生活中更有尊嚴、更體面。P9：“經(jīng)濟實力很重要，我沒有這個實力我就失掉尊嚴了，我的感受就是這樣?！盤13：“我們自己養(yǎng)活自己，不像以前兒子、女兒家輪流，這個月到兒子那里去吃飯，下個月到女兒那里去吃飯，好像是討飯一樣的是不是啊。”

2.3.2有一定的自主性

鼓勵老年人積極參加與自己有關的決定和措施是非常重要的。尊重老年人個人的想法和選擇，可以使老年人感覺到有尊嚴。P2：“應該根據(jù)意愿決定做什么不要做什么，尊嚴自己把握的啊，不是人家怎么講就怎么樣，人家怎么弄就怎么弄啊，我們也要有自己的想法，有自己的活法，這就是尊嚴?！盤9：“我到這里來也是我自己主觀的愿望，并不是哪個人一定要逼了我到養(yǎng)老院，這就是我個人的尊嚴，我個人說了算，不是兒女、媳婦決定的。”

2.3.3良好的照護文化

在養(yǎng)老機構中，照護人員對老年人的生活照料和老年人尊嚴的感知是分不開的，照護人員及其他工作人員應該讓老年人感覺到自己依舊被關心和被尊重。P3：“領導呢還是關心我們的是吧，我們這些老人是落伍了，領導來走訪一下了解情況，這也是個精神安慰啦，說明還是瞧得起我們的，這也維護我們的尊嚴。”P10：“另外呢，護理方面要主動，不要你跟我好，就專門關心我，別人呢一般的就一般，這樣也不好，我們老年人應該是都是平等的是不是，都應該是平等的啦，應該有這個尊嚴啦?！?/p>

3 討論

3.1 老年人對尊嚴意義的理解及其影響因素

養(yǎng)老機構中的大部分老年人認為每個人都應該有自己的尊嚴，并且尊嚴是需要自己去感知、把握和鞏固的，得到他人尊重的前提是要尊重他人。在不同的階段，老年人對于尊嚴的看法也在不斷變化，但在各個生活狀態(tài)中，能夠完成力所能及的事情、尊重老年人的意愿都能使其獲得尊嚴感。養(yǎng)老機構老年人認為損害尊嚴的因素有無法掌控的身體狀況、不滿意的照護質(zhì)量、情感支持缺乏；維護尊嚴的因素有生活保障、一定的自主性、良好的照護文化。

3.2 對策

3.2.1主動關心老年人的內(nèi)心感受并注重維護尊嚴

大部分老年人在訪談中都表示尊嚴對他們來說是重要的，他們希望自己被尊重、被重視。其中有12位老年人明確地表示每一個人都應該平等地享有尊嚴，無論其財富多少或年齡幾何，這與Kane等[7]的研究結果相一致。因此，照護人員應主動關心老年人的內(nèi)心感受，適當放手讓其獨立完成一些力所能及的事情，鼓勵老年人自己決定晚年生活和照料方式，這樣不但可以減輕護理壓力，還可以維護老年人的尊嚴感。此外，可以開發(fā)老年人自理輔助產(chǎn)品，包含老年人高科技產(chǎn)品、健康養(yǎng)生類產(chǎn)品，例如地面安全傳感器、電動輪椅等，還有老年指甲刀、老年牙刷等簡單的生活必需品。特別是對一些一定程度上失能的老年人，可為他們設計特殊的筷子，這類筷子更貼合手部，若老年人手部癱瘓或者活動不方便，也可以自己吃飯，借助輔助工具提高老年人的尊嚴感。

3.2.2協(xié)助老年人參與各項事物實現(xiàn)個人價值

老年的連續(xù)理論認為，老年并非一個孤立的階段，而是之前人生階段的延續(xù)，在變老的過程中人們依然希望能夠盡可能保持與之前相同的活動形態(tài)[8]。有研究表明，老年人在機構中仍然強調(diào)保留價值感，希望自己能夠盡可能地處理日常生活中的事情[4]。本次研究發(fā)現(xiàn)，老年人認為他們沒有足夠機會參與影響他們生活和福利的政策討論，從而覺得自己好像被無視、是不重要或沒有意義的。還有老年人表示照護人員有時在做一件事情前并沒有征得他們的同意和理解，這些都讓老年人覺得自己被忽視或不被尊重。因此，給予老年人機會參與影響他們生活中重要決策的討論，可以讓他們覺得自己的意見被考慮和充分尊重，感覺到依舊重要，從而提高他們的尊嚴感知。同時，照護人員應適當放手，讓老年人獨立完成一些力所能及的事情，鼓勵老年人自己決定晚年生活和照料方式，這樣不但可以減輕護理壓力，還可以維護老年人的尊嚴感。

3.2.3提高養(yǎng)老從業(yè)人員的社會地位形成新型照顧文化

本研究發(fā)現(xiàn)，照護人員的態(tài)度和老年人的尊嚴體驗有著直接關聯(lián)。實現(xiàn)老年人體面且有尊嚴的養(yǎng)老離不開照護人員的認真服務和細心呵護。如果社會普遍認為，養(yǎng)老照護人員就是伺候人的職業(yè)，其價值和尊嚴沒有得到切實的尊重和社會的認可，那么照護人員的個人自尊心可能就會受到損害，也就無法很好地維護老年人的尊嚴。因此，應該給予養(yǎng)老機構中工作人員足夠的尊重，可以通過完善管理服務人員的相關制度、制定相應的獎勵措施、進行專業(yè)化培訓等方法來提高養(yǎng)老服務行業(yè)的專業(yè)化要求。同時，為了讓養(yǎng)老服務行業(yè)得到更好的發(fā)展，政府可以提供一些培訓機會，讓更多的人愿意參與進來，使未來的養(yǎng)老服務行業(yè)更加規(guī)范化。最為重要的是，在巨大的社會養(yǎng)老壓力的背景下，養(yǎng)老照護是一項需要長久發(fā)展的事業(yè)，應該建立一種新型的照護文化，在整個社會上形成一種與之相匹配的價值觀體系和行為準則，從而使養(yǎng)老機構的工作人員有更強的自我認同感和更高的社會地位[9]。

3.2.4完善機構老年人支持系統(tǒng)改善尊嚴感知

在入住養(yǎng)老機構后，老年人與家人的聯(lián)絡相對減少，這容易讓他們產(chǎn)生憂慮情緒并感到對家庭的掌控感下降。老年人身在養(yǎng)老機構中卻免不了心系家庭，迫切地希望自己能夠了解子女和家庭的情況，但同時他們又不希望自己給子女和家庭帶來麻煩和負擔。Cohrdes等[10]指出，足夠的社會支持，無論是來自于家人或服務人員，都有利于緩解老年人自卑、焦慮等負性情緒，從而有助于改善老年人的生活體驗和尊嚴感知。因此，作為子女不僅要在經(jīng)濟上、物質(zhì)上贍養(yǎng)老人，同時也更應關注老年人的精神需求，在條件允許的情況下多去探望老年人。此外，社會上可以多組織一些養(yǎng)老服務社工活動或志愿服務，允許大學生群體、慈善組織、社會團體、企事業(yè)單位關愛老年人，為需要幫助的老年人提供服務。這樣可以給老年人多帶去一些歡樂，營造一個溫馨、愉悅的養(yǎng)老環(huán)境，也可以讓老年人更多地實現(xiàn)社會參與，使其能夠在參與中找到幸福感和尊嚴感。

3.2.5提供個性化照料促進老年人的尊嚴

機構的標準化管理和服務在一定程度上影響著老年人的自主性。本研究發(fā)現(xiàn)老年人表示在機構依賴他人照護的晚年生活中逐漸失去了話語權，這顯示出老年人自我的脆弱性[11]。由于生活被他人掌握，老年人失去了自我選擇的權利，這影響了他們維護尊嚴的可能性。本研究中大部分老年人都強調(diào)有一定的自主性是維持尊嚴的重要因素，這與國外的研究結果相一致[12]。因此，個體化的照護對于老年人來說非常重要，機構照護人員應注重與老年人的交流和互動，讓老年人在機構中能感受到家庭的溫暖，并且按照老年人喜歡的方式、個人的需求和選擇來提供照料，這能夠給老年人帶來尊嚴感。同時，養(yǎng)老機構應該根據(jù)老年人的身體功能狀況和興趣愛好提供豐富的活動，為每個老年人創(chuàng)造社交環(huán)境，提高老年人的參與度。這對老年人適應新的生活環(huán)境，提高老年人的自尊感有重要意義[13]。