錢祎潔，潘紅英，丁珊妮，陳 鈞，黃 晨，胡宏鴦

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

壓力性損傷(pressure injury，PI)是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，是由強(qiáng)烈和(或)長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。隨著老齡化進(jìn)程的加快，PI患病率和發(fā)生率呈上升趨勢。有文獻(xiàn)報道，住院患者的PI患病率達(dá)1.58%，發(fā)生率達(dá)0.63%[1-2]。PI治療的長周期、高花費、高難度給患者和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，PI的預(yù)防和有效干預(yù)是亟需解決的重點和難點問題。隨著PI的縱深研究不斷增加，相關(guān)研究由危險因素的評估、管理流程的建立、護(hù)理人員評估缺陷析因，延伸至智能化的基于醫(yī)院信息系統(tǒng)建立PI防護(hù)體系、高風(fēng)險患者預(yù)警評估系統(tǒng)或管理軟件等[3-6]，然而目前沒有成熟的PI管理模型。PISETI模型由Dykes等[7]于2009年提出，PISETI是患者(patient report)、信息(information access)、標(biāo)識(signage)、環(huán)境(environment)、團(tuán)隊合作(teamwork)以及家屬(involving patient or family)6個要素的英文首字母，PISETI模型供護(hù)理一線人員對患者的跌倒進(jìn)行管理，從護(hù)士、相關(guān)工作人員、患者及患者家庭成員著手，進(jìn)行全方位、系統(tǒng)的管理，有效降低跌倒發(fā)生，保證患者的安全[8-9]。PISETI模型與PI的管理有很多相通之處，可以相互借鑒。2016年1月起，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院將PISETI模型應(yīng)用于PI的管理，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 成立PI管理小組

由分管質(zhì)量的護(hù)理部副主任、重點單元護(hù)士長、護(hù)理教育科護(hù)士長、造口傷口?？谱o(hù)士、造口傷口委員會核心成員、分管護(hù)理質(zhì)量的信息科成員組成PI管理小組，實施基于PISETI模型的PI管理。管理小組負(fù)責(zé)制定和更新PI質(zhì)量管理計劃及制度，護(hù)理教育部負(fù)責(zé)全院護(hù)士的PI相關(guān)知識的同質(zhì)化培訓(xùn)與更新教育，造口傷口專科護(hù)士帶領(lǐng)造口傷口委員會核心成員負(fù)責(zé)全院每季度的PI巡查，信息科成員負(fù)責(zé)在原有電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)上開發(fā)臨床智能決策支持系統(tǒng)[10]，并統(tǒng)計PI相關(guān)數(shù)據(jù)。管理小組每季度召開1次會議，總結(jié)、分析、反饋相關(guān)結(jié)果。

1.2 基于PISETI模型的PI管理

1.2.1患者(P)

責(zé)任護(hù)士在患者入院評估時，收集患者PI相關(guān)的所有信息，入院2 h內(nèi)根據(jù)BMI、營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)和Braden量表完成首次PI風(fēng)險評估，同時對患者的家庭支持系統(tǒng)進(jìn)行全面評估，確保所有信息正確并及時錄入電子病歷系統(tǒng)。PISETI模型強(qiáng)調(diào)報告患者的情況讓所有相關(guān)的工作人員知曉，電子病歷系統(tǒng)的各個工作頁面實時顯示評估資料，確保患者資料交接的準(zhǔn)確性。后續(xù)PI風(fēng)險評估1次/d，病情有變化則隨時評估。當(dāng)Braden量表評分總分≤18分或單項<2分，提示患者處于PI高危情況，護(hù)士根據(jù)美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)《2016版壓力性損傷指南》實施干預(yù)措施。對高?；颊?，交接班的兩名責(zé)任護(hù)士必須共同完成在患者床邊的皮膚檢查，重點檢查骨隆突處及器械壓迫部位，關(guān)注不發(fā)白的紅斑；向患者和家屬做好宣教工作，告知患者有任何不適都要及時報告責(zé)任護(hù)士；為患者制定個體化改變體位的間隔時間，患者坐位時每15 min用雙手抬高身體減除壓力，不能自行抬空者護(hù)士每小時協(xié)助其重新擺放體位，對保持臥位的患者根據(jù)實際情況進(jìn)行翻身，至少1次/2 h，翻身時不拖拉硬拽；為患者選擇合適的體位，半臥位患者床頭抬高以5～15°最佳，側(cè)臥位患者優(yōu)選30°[11]；對高危人群的高危區(qū)域及時有效使用氣墊床等輔助設(shè)備，使用枕頭置于小腿下方抬空足跟等減壓措施，必要時使用泡沫敷料、皮膚噴膜等干預(yù)材料。

1.2.2信息(I)

相關(guān)研究結(jié)果顯示，Braden量表評分過程的準(zhǔn)確性主要受量表內(nèi)容不直觀、工具書攜帶不方便以及培訓(xùn)次數(shù)少3個方面的影響，結(jié)果導(dǎo)致評分不準(zhǔn)確率甚至高達(dá)49%[12]。為減少這些方面帶來的影響，提高PI風(fēng)險評估Braden量表評分的準(zhǔn)確率，護(hù)理教育部對全院護(hù)士每年進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，同時信息技術(shù)中心利用人因工程原理和計算機(jī)技術(shù)，對電子病歷系統(tǒng)中PI評估記錄方式進(jìn)行設(shè)計，當(dāng)責(zé)任護(hù)士將光標(biāo)移至相應(yīng)評估選項時，頁面上可出現(xiàn)直觀、詳細(xì)的操作解釋。當(dāng)Braden量表評分總分≤18分或單項<2分時，根據(jù)護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)置的北美護(hù)理診斷協(xié)會(North American Nursing Diagnosis Association，NANDA)護(hù)理診斷分類、護(hù)理措施分類(Nursing Intervention Classification，NIC)和護(hù)理結(jié)局分類(Nursing Outcomes Classification，NOC)，臨床智能決策支持系統(tǒng)會自動生成相應(yīng)的護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局和健康教育內(nèi)容，形成NANDA-NOC-NIC鏈接，責(zé)任護(hù)士可根據(jù)系統(tǒng)生成的個體化護(hù)理措施條目指導(dǎo)進(jìn)行PI防護(hù)工作，消除不同級別護(hù)士之間由于防護(hù)意識、知識儲備、臨床經(jīng)驗不同導(dǎo)致的差異性。每班護(hù)士需要對護(hù)理結(jié)局進(jìn)行一次評價，當(dāng)護(hù)理結(jié)局評價為“完成”時，臨床智能決策支持系統(tǒng)會自動剔除相應(yīng)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施，“未完成”和“部分完成”項則繼續(xù)存在，指導(dǎo)下一班工作。

1.2.3標(biāo)識(S)

當(dāng)患者NRS2002≥3分或Braden評分≤18分記錄于電子病歷系統(tǒng)后，電子病歷系統(tǒng)的各個界面以及醫(yī)生開具的檢查單上都會同步出現(xiàn)“PI高風(fēng)險”的黃色字樣提示，護(hù)理信息一覽表內(nèi)也會有相關(guān)信息的顯示，以提醒所有接觸患者的工作人員做好相關(guān)預(yù)防工作。此外，在已經(jīng)發(fā)生PI患者的床頭信息欄內(nèi)放置有相應(yīng)的提醒牌。

1.2.4環(huán)境(E)

PISETI模型強(qiáng)調(diào)環(huán)境因素造成的影響必須降至最低?；贜PUAP的要求，有效維持病房合適的溫濕度，溫度維持在18～24℃，濕度維持在60%～70%，減少微環(huán)境對PI的影響[13]；設(shè)立安靜時間段，控制探視人員，保持病房環(huán)境安靜，確?；颊邠碛凶銐虻乃吆托菹r間，必要時對患者使用藥物或心理干預(yù)；關(guān)注臥床患者床單位的整理，對使用床邊監(jiān)護(hù)的患者每小時更換氧飽和度探頭安置部位，每周對血壓計袖帶進(jìn)行清潔的同時關(guān)注袖帶使用的舒適性等，避免器械相關(guān)性PI的發(fā)生。病房內(nèi)張貼圖文并茂的PI預(yù)防措施海報，放置有PI預(yù)防的健康教育手冊供患者和家屬閱讀。每個科室設(shè)有零PI計時牌，以營造良好的文化氛圍。

1.2.5團(tuán)隊合作(T)

PISETI模型強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，多學(xué)科合作不僅有助于提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，更是醫(yī)護(hù)人員之間相互學(xué)習(xí)的途徑。PI的管理由責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、造口傷口?？谱o(hù)士、醫(yī)技人員、送檢人員、信息科人員、護(hù)理員和家屬共同合作完成，各成員職責(zé)見圖1。患者營養(yǎng)不良是PI發(fā)生的高危因素[14]，營養(yǎng)科的介入可以有效改善患者的營養(yǎng)狀況。當(dāng)患者NRS2002≥3分時，此信息將自動關(guān)聯(lián)醫(yī)生的電子病歷，提醒醫(yī)生開具營養(yǎng)科會診單，如醫(yī)生不開營養(yǎng)科會診單必須注明具體原因。此外，護(hù)理部聯(lián)合信息技術(shù)中心在臨床智能決策支持系統(tǒng)的基礎(chǔ)上設(shè)計研發(fā)了PI意外事件無感上報系統(tǒng)，即當(dāng)患者發(fā)生PI意外事件，責(zé)任護(hù)士填寫完智能決策支持系統(tǒng)中內(nèi)嵌的“PI護(hù)理記錄單”就完成了意外事件的上報，此記錄單的欄目包括發(fā)生時間、損傷來源、PI分期、長/寬、深度、外觀、滲出液、氣味、創(chuàng)口清潔、換藥法、用藥、發(fā)生原因等，責(zé)任護(hù)士每班評估1次，直至PI愈合或者患者離院。上報后，護(hù)理管理系統(tǒng)直接從護(hù)理記錄中獲取數(shù)據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計和分析，質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)核實，根據(jù)分析結(jié)果找出改進(jìn)措施指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)，完成實時質(zhì)量監(jiān)控與反饋的同時實現(xiàn)了意外事件在護(hù)士層面的無感上報，有助于提高護(hù)士工作效率。

1.2.6家屬(I)

PISETI模型強(qiáng)調(diào)患者及家屬共同參與管理工作。家屬在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下掌握正確觀察皮膚、保持皮膚清潔干燥、有效抬空足跟等PI的預(yù)防措施以及進(jìn)行合適的體位改變和合理的營養(yǎng)供給的方法，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行PI風(fēng)險評估的同時也會對家屬的照護(hù)能力進(jìn)行評估，結(jié)合口頭講解、有聲PPT、健康教育手冊、示范體位擺放等多種形式對患者和家屬進(jìn)行健康教育，并在教育結(jié)束后使用Teach-back健康教育模式[15]評價患者和家屬對PI預(yù)防知識的掌握程度，確?；颊吆图覍倌芘浜虾椭С窒嚓P(guān)措施的落實。另外，患者出院時，責(zé)任護(hù)士對患者和家屬進(jìn)行家庭PI延續(xù)管理知識的宣教，為后續(xù)預(yù)防及干預(yù)工作提供保障。

圖1 PISETI模型應(yīng)用于PI管理中各團(tuán)隊成員的職責(zé)分布圖

2 效果評價與結(jié)果

2.1 評價指標(biāo)及方法

PI分1、2、3、4期PI及不可分期PI和深部組織PI[2]。院內(nèi)獲得性PI發(fā)生率=同期住院患者中PI新發(fā)例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者數(shù)×100%。統(tǒng)計模型應(yīng)用前(2015年)和模型應(yīng)用后1年(2016年)、2年(2017年)醫(yī)院內(nèi)獲得性PI發(fā)生率。采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用x2趨勢檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 結(jié)果

PISETI模型應(yīng)用前后院內(nèi)獲得性PI發(fā)生率比較見表1。

表1 PISETI模型應(yīng)用前后院內(nèi)獲得性PI發(fā)生率比較%

時 間PI發(fā)生率2期及以上PI發(fā)生率2015年0.256(70/27 312)0.179(49/27 312)2016年0.169(51/30 215)0.129(39/30 215)2017年0.160(60/37 464)0.120(45/37 464)x2CMH值7.1093.725P值0.0080.054

3 體會

PI的發(fā)生是一個動態(tài)變化的過程，影響因素和不可控因素眾多[16]，只有從正確評估到有效預(yù)警再到全面干預(yù)形成系統(tǒng)的管理流程才能盡可能減少其發(fā)生及危害。PISETI模型是根據(jù)臨床護(hù)理一線人員而開展的研究，包括患者、信息、標(biāo)識、環(huán)境、團(tuán)隊合作、家屬6個要素，涉及由評估到預(yù)警再到干預(yù)的全過程[7-8]。本研究將PISETI模型應(yīng)用于PI的管理，開發(fā)臨床智能決策支持系統(tǒng)幫助臨床護(hù)士自動識別、處理和分析信息，提高Braden評分的準(zhǔn)確率，快速有效提取“PI高風(fēng)險”相關(guān)信息，結(jié)合護(hù)理部對全院護(hù)士的同質(zhì)化培訓(xùn)和更新教育，提高臨床護(hù)士判斷PI情況的正確率，為后續(xù)干預(yù)措施的落實打好基礎(chǔ)。同時在電子病歷的各個界面利用醒目的顏色對PI高危情況進(jìn)行標(biāo)識，高效推動多學(xué)科合作的進(jìn)行，從而使PI的管理形成閉環(huán)，全方位減少PI的發(fā)生。此外，為患者提供良好的病區(qū)環(huán)境和文化氛圍，鼓勵和指導(dǎo)家屬共同參與，提高了PI預(yù)防和干預(yù)措施有效性的同時為家庭延續(xù)性護(hù)理打下了夯實的基礎(chǔ)。應(yīng)用PISETI模型對PI進(jìn)行管理后，2016年、2017年院內(nèi)獲得性PI發(fā)生率較2015年有所下降，并呈持續(xù)下降趨勢，說明PISETI模型的應(yīng)用可有效降低院內(nèi)獲得性PI的發(fā)生，改善患者臨床結(jié)局。