王新華，梁遠(yuǎn)征，周志遠(yuǎn)，楊延昕，王冠男，李文才，張明智

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 鄭州 450052

種痘水皰病樣淋巴組織增殖性疾病(hydroa-vacciniforme-like lymphoproliferative disorder，HV-LPD)是一種與Epstein-Barr病毒(EBV)感染有關(guān)的慢性疾病，主要表現(xiàn)為光照射區(qū)域的皮膚受損，特別是面部、手背、下肢等部位，出現(xiàn)丘疹水皰、破潰后結(jié)痂，愈合后形成種痘樣斑痕。這種皮損變化與接種牛痘疫苗后相似，因此曾被稱為種痘樣水皰病。部分患者可伴隨發(fā)熱、口腔潰瘍、淺表淋巴結(jié)及肝脾腫大等全身癥狀。HV-LPD的發(fā)生率約為0.34/10萬[1]，是一種罕見病，可合并嗜血細(xì)胞綜合征，預(yù)后差，需要臨床醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理，目前缺乏大樣本的數(shù)據(jù)分析。我們收集了18例HV-LPD患者的資料，對(duì)其臨床及病理特征進(jìn)行了回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象18例均為2012年7月至2019年3月我院收治的經(jīng)病理科確診的HV-LPD患者。病理診斷參照WHO修訂的造血與淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。18例中，男10例，女8例，年齡2～50歲，其中小于18歲15(83.3%)例，從有癥狀到確診3個(gè)月～10 a。

1.2組織形態(tài)學(xué)、免疫表型及TCR基因重排檢測(cè)

1.2.1 組織形態(tài)學(xué) 病理科局部切取研究對(duì)象皮損處一條帶皮組織，進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。標(biāo)本均固定于體積分?jǐn)?shù)10%甲醛溶液中，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。

1.2.2 免疫表型 采用原位雜交法檢測(cè)EBV編碼RNA(EBER)，試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋公司，具體按試劑盒說明書操作；陽性信號(hào)為棕黃色，定位于細(xì)胞核。其他表型采用免疫組化SP法檢測(cè)。CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、顆粒酶B(GranzymeB)、T細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)抗原-1(TIA-l)、Ki-67單克隆抗體購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司，鼠抗人PD-1單克隆抗體購(gòu)自北京中杉金橋公司，兔抗人PD-L1多克隆抗體購(gòu)自武漢三鷹生物技術(shù)有限公司。上述表型陽性信號(hào)均呈棕黃色，CD3、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56陽性信號(hào)定位于細(xì)胞膜，顆粒酶B和TIA-l定位于細(xì)胞質(zhì)，Ki-67定位于細(xì)胞核，PD-1、PD-L1定位于細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)。

1.2.3 TCR基因重排檢測(cè) ①PCR擴(kuò)增：利用 QIAamp DNA Mini試劑盒提取送檢皮膚組織的DNA，具體按試劑盒說明書操作。選用 BIOMED-2引物系統(tǒng)(美國(guó)Invivoscribe公司)行PCR，檢測(cè)TCR基因(TCRp3組+ TCRl2組+TCRM組)。分離單個(gè)核細(xì)胞作為陰性對(duì)照，以Raji細(xì)胞株作為陽性對(duì)照。②基因掃描：將PCR產(chǎn)物混合液于95 ℃變性10 min，冰水浴10 min，最后于ABI 3500DX遺傳分析儀(ABI公司)上進(jìn)行克隆性分析。目標(biāo)位置出現(xiàn)明確單峰熒光信號(hào)或在弱的多峰信號(hào)背景上出現(xiàn)明確單峰信號(hào)判定為單克隆重排，連續(xù)多峰熒光信號(hào)判定為多克隆重排。

1.3治療及隨訪18例患者初始均接受保守治療，治療方法為阿糖腺苷、更昔洛韋、干擾素等抗病毒藥物單用或者聯(lián)合口服小劑量激素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。后期視病情給予化療或異基因造血干細(xì)胞移植?；熁颊哂谥委?、4、6周期結(jié)束時(shí)通過CT或PET-CT進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。療效評(píng)價(jià)參考Lugano標(biāo)準(zhǔn)。通過住院期間隨診及出院后電話隨訪確認(rèn)患者生存情況，隨訪截止于2019年7月。生存期定義為從確診到因任何原因死亡或隨訪截止日期的時(shí)間。保守治療的患者每3個(gè)月進(jìn)行一次電話隨訪，詢問是否有新發(fā)水皰、有無發(fā)熱等癥狀、目前的治療手段和生存情況等。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)18例中， 16例表現(xiàn)為四肢、面部等部位出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作和消退的丘疹、水皰、破潰后結(jié)痂，愈合后常有種痘樣斑痕形成, 2例(病例16、17)表現(xiàn)為反復(fù)口腔潰瘍。1例(病例18)合并嗜血細(xì)胞綜合征。3例(病例2、7、15)表現(xiàn)為日曬后及夏季時(shí)加重。7/18的患者伴發(fā)熱， 8/18的患者伴淋巴結(jié)腫大， 9/18的患者伴肝脾腫大，6/18的患者同時(shí)合并上述3種癥狀。具體見圖1、表1。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查14例患者初診時(shí)外周血EBV- IgG(+)、巨細(xì)胞病毒(CMV)-IgG(+)，其余4例未檢查。11例患者入院時(shí)檢測(cè)外周血EBV-DNA載量，其中8例>500拷貝數(shù)/mL，3例正常。6例血清乳酸脫氫酶(LDH)水平升高， 8例正常，余4例未查。肝功能異常7例，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶水平升高。血漿β2微球蛋白含量升高4例。5例行骨髓穿刺，1例可見吞噬細(xì)胞吞噬血小板、幼紅細(xì)胞，余4例均為正常骨髓象。

2.3組織病理學(xué)表現(xiàn)組織學(xué)上主要表現(xiàn)為表皮內(nèi)皰形成，真皮層內(nèi)可見異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，主要圍繞于皮膚附屬器與血管，淋巴細(xì)胞小至中等大小，核不規(guī)則，核仁不明顯。5例(病例1、4、10、17、18)病變累及皮下脂肪層。1例(病例4)可見嗜血管現(xiàn)象。1例(病例14)局部伴有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。病例9進(jìn)展為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)真皮及皮下組織，可見血管中心浸潤(rùn)及血管破壞現(xiàn)象，伴有廣泛壞死。腫瘤細(xì)胞中等大小，核不規(guī)則，核仁不明顯，可見核分裂象。

左上至下：雙手、雙側(cè)小腿及雙足散在褐色沉著斑，并可見密集黃豆大小淺凹陷性瘢痕。右上至下：雙足水腫；右側(cè)小腿小水皰，部分水皰破潰、結(jié)黑痂；左側(cè)小腿遺留陳舊性種痘樣瘢痕

圖1HV-LPD的臨床表現(xiàn)

2.4免疫表型及EBER檢測(cè)結(jié)果18例中，大部分浸潤(rùn)皮膚的淋巴細(xì)胞表達(dá)CD3、TIA-1和顆粒酶B。1例為T細(xì)胞單獨(dú)CD8(+)，7例為單獨(dú)CD4(+)，10例為CD4(+)CD8(+)，3例為NK細(xì)胞CD56(+)。12例Ki-67增殖指數(shù)>20%，余6例為10%～20%(表2)。病例9初診為種痘水皰病樣T淋巴細(xì)胞增殖性疾病2級(jí)(交界性)，初診時(shí)PD-1(+)PD-L1(+)，2 a后疾病進(jìn)展為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，PD-1(-)PD-L1(+)。病例13 PD-1(-)、PD-L1(+)。18例均EBER(+)。

2.5TCR基因重排檢測(cè)結(jié)果18例患者中14例行TCR基因重排檢測(cè)，其中12例存在單克隆性增生的T細(xì)胞群，2例未見單克隆峰(圖2)。

2.6治療與轉(zhuǎn)歸該病易復(fù)發(fā)，病程長(zhǎng)，疾病后期保守治療效果較差。18例中，6例失訪。余12例中，3例完全緩解，3例部分緩解，1例疾病穩(wěn)定,5例疾病進(jìn)展而死亡。2例(病例1、11)為青春期后完全緩解。5例因皮損反復(fù)加重，接受以COP(環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)為基礎(chǔ)的化療方案治療，但療效欠佳；其中1例(病例13)改為口服表觀遺傳學(xué)調(diào)控藥物西達(dá)本胺聯(lián)合依托泊苷治療后達(dá)部分緩解，并用西達(dá)本胺維持治療；1例(病例9)上述治療5個(gè)月后鼻腔腫物活檢診斷為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，考慮疾病進(jìn)展，按GDP方案(吉西他濱+順鉑+地塞米松)化療2周期后因顱內(nèi)感染死亡；1例(病例5)改行臍血CIK(細(xì)胞因子活化殺傷細(xì)胞)生物治療，皮損得到短暫控制，但是病情反復(fù)發(fā)作，目前療效為穩(wěn)定；1例(病例8)因疾病快速進(jìn)展死亡；1例(病例7)序貫放療后接受異基因造血干細(xì)胞移植，目前達(dá)完全緩解，持續(xù)隨訪中。4例因合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥死亡，1例進(jìn)展為系統(tǒng)性淋巴瘤死亡。

圖2 TCR基因重排陽性

表1 18例HV-LPD的臨床資料

續(xù)表1

表2 18例的免疫表型

3 討論

HV-LPD是慢性活動(dòng)性EBV感染皮膚的一種疾病類型，特點(diǎn)為EBV感染T淋巴細(xì)胞和(或)NK細(xì)胞引起克隆性擴(kuò)增。疾病分布具有地域性，以亞洲東部和南美洲國(guó)家多見[2-4]，是一種少見但危害嚴(yán)重的疾病。由于整體病程可表現(xiàn)為局限惰性疾病向系統(tǒng)侵襲性疾病轉(zhuǎn)化，即從經(jīng)典種痘水皰病進(jìn)展為種痘水皰病樣淋巴瘤這樣一個(gè)連續(xù)的譜系，所以2016年WHO血液腫瘤與淋巴組織的分類(第5版)將其統(tǒng)一命名為HV-LPD。

本研究中16例的臨床表現(xiàn)與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的一致，以光暴露區(qū)域皮膚病變?yōu)橹鳌?例表現(xiàn)為反復(fù)口腔潰瘍，而皮膚病變較輕。Chen等[5]發(fā)現(xiàn)紫外線在HV-LPD的惡性轉(zhuǎn)化過程中起重要作用。光照會(huì)誘發(fā)或加重皮膚病變，本研究中有3例表現(xiàn)為皮損在日曬后加重。Verneuil等[6]長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)HV-LPD患者外周血EBV-DNA載量高于其他患者，且疾病活動(dòng)時(shí)EBV-DNA載量升高。本研究中初診時(shí)有14例外周血EBV-IgG(+)，8例EBV-DNA載量>500拷貝數(shù)/mL，部分患者因新發(fā)水皰再次入院外周血EBV-DNA載量升高，治療后復(fù)查EBV-DNA載量下降，提示外周血EBV-DNA載量與疾病活動(dòng)度有關(guān)。

18例患者的組織學(xué)均表現(xiàn)為真皮層非典型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，EBER均為陽性，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的一致，再次表明HV-LPD是一種EBV相關(guān)的淋巴增殖性疾病[7]。Iwatsuki等[8]日本學(xué)者報(bào)道了29例種痘水皰病患者EBV慢性感染T淋巴細(xì)胞，無NK細(xì)胞感染；而Doeden等[9]報(bào)道了美國(guó)2例CD56(+)的患者。本研究中15例皮下浸潤(rùn)細(xì)胞表達(dá)T細(xì)胞表型，3例為NK細(xì)胞表型，提示EBV感染的細(xì)胞譜系在不同人群中可能有所不同。本研究中1例在由良性病變進(jìn)展為NK/T細(xì)胞淋巴瘤的過程中，PD-L1的表達(dá)翻倍，提示PD-1及PD-L1對(duì)疾病進(jìn)展有一定的預(yù)測(cè)意義，但本研究樣本量較小，還需要收集大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。

Ohshima等[10]認(rèn)為系統(tǒng)性慢性活動(dòng)性EBV感染的疾病可分為3級(jí)。1級(jí)為增生性疾病(多形性/多克隆)，2級(jí)為交界性疾病(多形性/單克隆)，3級(jí)為腫瘤性疾病(單形性/單克隆)。盡管本組12/18的病例存在TCR基因重排，但是單克隆并不等同于腫瘤，不能只依據(jù)細(xì)胞單克隆性來判斷HV-LPD的良惡性。良惡性判斷需要依據(jù)以下幾點(diǎn)綜合考慮：淋巴細(xì)胞的異型性及病變累及皮膚的深度、TCR基因重排結(jié)果、是否合并系統(tǒng)性癥狀、EBER及外周血EBV-DNA載量。若鏡下淋巴細(xì)胞輕度異型性，病變累及真皮層，細(xì)胞克隆性重排陰性，EBER陽性，患者無高熱、肝脾腫大等系統(tǒng)性癥狀，考慮為1級(jí)(增生性)；若鏡下淋巴細(xì)胞異型性明顯，病變累及皮下脂肪，細(xì)胞克隆性重排陽性，EBER陽性且外周血EBV-DNA載量增高，患者合并高熱、肝脾腫大等系統(tǒng)性癥狀，考慮為3級(jí)(腫瘤性)；若介于兩者之間則考慮為2級(jí)(交界性)。本組18例中，3例(病例10、14、15)考慮為1級(jí)，11例考慮為3級(jí)，余4例(病例9、11、12、16)考慮為2級(jí)；說明HV-LPD具有廣譜的特點(diǎn)。

由于該病病程長(zhǎng)，不同患者淋巴組織增生狀態(tài)、臨床階段、良惡性均會(huì)有所不同，故尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。Beltran等[11]給予4例HV-LPD患兒口服沙利度胺100 mg/d，患兒皮損較前減輕，癥狀明顯緩解。劉紅芳等[12]應(yīng)用干擾素聯(lián)合阿昔洛韋治療6例HV-LPD，患者皮損消退，癥狀得到控制。本研究中18例早期接受保守治療后，皮損明顯改善，但由于病情易復(fù)發(fā)，疾病后期皮膚控制情況欠佳。對(duì)于復(fù)發(fā)難治的患者，由于經(jīng)濟(jì)原因，多接受化療，選擇異基因干細(xì)胞移植的較少，但是化療療效表現(xiàn)不一。2013年Sangueza等[3]報(bào)道12例接受化療的HV-LPD患者，4例獲完全或部分緩解，8例疾病進(jìn)展死亡，中位生存期僅5.3個(gè)月。 El-Mallawany等[13]則報(bào)道1例化療無效，行異基因造血干細(xì)胞移植并給予輸注供體來源的EBV(+)的特異性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，達(dá)長(zhǎng)期完全緩解，隨訪檢查TCR基因重排(-)、EBER(-)。本研究中5例接受化療，但療效評(píng)價(jià)均為疾病進(jìn)展(PD)。1例接受化療序貫放療、異基因造血干細(xì)胞移植，目前完全緩解，持續(xù)存活。研究結(jié)果表明化療不是HV-LPD的首選治療方案，異基因造血干細(xì)胞移植可能是復(fù)發(fā)難治患者的一種治療方向。本研究中針對(duì)2例化療失敗的患者應(yīng)用表觀遺傳學(xué)調(diào)控藥物西達(dá)本胺聯(lián)合依托泊苷治療后，皮膚紅腫消退，皮疹減少，達(dá)部分緩解，但西達(dá)本胺的具體作用機(jī)制不明確，還需要大樣本數(shù)據(jù)來進(jìn)一步分析。

Guo等[14]認(rèn)為血細(xì)胞減少、血清LDH水平升高、多器官受累和年齡較大是該病的預(yù)后危險(xiǎn)因素。Rodriguez-Pinilla等[15]報(bào)道了14例患者，中位生存期僅為11.6個(gè)月，10例因疾病進(jìn)展迅速而死于嚴(yán)重并發(fā)癥。本組死亡5例，其中4例因病情進(jìn)展死于系統(tǒng)性并發(fā)癥，提示合并嚴(yán)重系統(tǒng)性癥狀時(shí)預(yù)后差。所以盡管HV-LPD的分級(jí)有助于指導(dǎo)臨床選擇治療方案，但及時(shí)識(shí)別和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥(如嗜血細(xì)胞綜合征、肝功能衰竭、膿毒血癥等)的發(fā)生更為重要[18]。

綜上所述，HV-LPD是一個(gè)廣譜疾病的統(tǒng)稱，包含良性病變、交界性病變或腫瘤性病變，診斷應(yīng)結(jié)合臨床及病理表現(xiàn)，目前尚無方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，因此需要長(zhǎng)期隨訪，積累更多的臨床資料，進(jìn)一步開展預(yù)后影響因素及疾病惡性轉(zhuǎn)化的研究。