徐穎,黃微珍,楊洋,李斌

(1.溫州市人民醫(yī)院,溫州 325000;2.浙江大學附屬杭州市第一人民醫(yī)院,杭州 310006)

圍絕經(jīng)期綜合征(peri-menopausal syndrome,PMS)是女性由于卵巢功能衰退,下丘腦及垂體功能退化,雌激素減少而引起的一系列以自主神經(jīng)功能失調(diào)為主的癥候群[1-2]。本病屬中醫(yī)學“絕經(jīng)前后諸證”范疇[3-4],現(xiàn)代醫(yī)學多采用對癥處理和激素替代療法改善癥狀,但同時也增加了罹患乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌的風險[5-6],不適合長期使用。針灸在改善PMS癥狀方面療效良好[7-9],已成為臨床治療PMS的重要方法之一,但由于個體差異較大,針灸治療療效還有待進一步提升,且探析影響針刺治療療效的相關因素可為臨床治療策略的制定提供一定的依據(jù),筆者搜集了溫州市人民醫(yī)院住院治療患者的病例資料進行回顧性研究,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性分析方法,收集溫州市人民醫(yī)院 2015年3月至2018年3月入住針灸推拿科的PMS患者的病例資料,共搜集480例,均為女性,年齡40～55歲,平均(51±8)歲,挖掘病例資料中基本信息、治療前后評價量表信息、治療前后血清相關指標信息及患者對針灸治療相關評價等信息。

1.2 診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]設定診斷標準,①年齡40～55歲女性,有月經(jīng)不調(diào)、烘熱汗出、煩躁易怒、心悸失眠、頭暈、頭痛、胸悶、情志異常、記憶力減退、血壓波動、腰腿酸痛等癥狀;②內(nèi)分泌測定可有雌二醇(E2)降低或出現(xiàn)促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成激素(LH)升高。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②住院并完成了 4周針刺治療者;③處于絕經(jīng)過渡期,即月經(jīng)周期較以往相差7 d以上,且1年內(nèi)出現(xiàn)此類現(xiàn)象3 次以上者;④不伴有嚴重心血管病、惡性腫瘤者。

1.4 針刺方法

取三陰交、太沖、關元、肝俞、腎俞、子宮、百會、足三里穴?；颊呷?cè)臥位,選用華佗牌0.30 mm×40 mm毫針,三陰交、太沖、關元、子宮、足三里直刺1寸,百會向后斜刺1寸,肝俞、腎俞向脊柱斜刺1寸,得氣后行提插平補平瀉手法,留針20 min,5 min間歇行針1次。每日1次,連續(xù)針刺5 d停2 d,治療4周。經(jīng)期停針。

1.5 評價方法及療效標準

1.5.1 絕經(jīng)癥狀評價量表(MRS)

共有11條,評分標準根據(jù)癥狀嚴重程度等劃分5個不同的等級,依次對應0～4分?？偡譃楦鳁l評分的總和,且總分越高,代表癥狀越嚴重。治療前及治療后每周進行評分。

1.5.2 絕經(jīng)期生存質(zhì)量評分(MENQOL)

共有29種癥狀,包括烘熱(一陣一陣發(fā)熱)、盜汗(夜間睡著后出汗)、白天汗自出、對自己生活不滿意等。根據(jù)癥狀,從0～6中選擇出一個等級,0表示根本不影響;6表示極度影響。各癥狀評分之和即為MENQOL評分。治療前及治療后每周進行評分。

1.5.3 焦慮自評量表(SAS)

由20個條目組成,主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度,1～4分依次代表癥狀從無、有時、經(jīng)常、持續(xù)狀態(tài),總分越高代表越焦慮,評分大于50分即為存在焦慮。治療前及治療后每周進行評分。

1.5.4 抑郁自評量表(SDS)

由20個條目組成,包含4個維度,1～4分依次代表癥狀的嚴重程度等級,總分越高代表抑郁程度越重,評分大于40分即為存在抑郁。治療前及治療后每周進行評分。

1.5.5 血清性激素水平

清晨靜脈抽血 5 mL,及時行血清促卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)檢驗。于治療前、治療第4周時進行檢測,所有檢測須在月經(jīng)期的第2～4天進行,已停經(jīng)患者則隨時檢測。

1.5.6 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11],結(jié)合 MRS、MENQOL、SAS、SDS評分評定療效。各評分相加,與治療前評分比較。

臨床痊愈:潮熱及出汗、情志異常等臨床癥狀消失,療效指數(shù)＞90%。

顯效:臨床癥狀均明顯改善,療效指數(shù)75%～90%。

有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),療效指數(shù)30%～74%。

無效:臨床癥狀無明顯變化,療效指數(shù)＜30%。

療效指數(shù)=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用臨床數(shù)據(jù)管理辦法,將病例資料進行醫(yī)學編碼、雙人雙錄、一致性審查、疑問校正、盲態(tài)審核、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和鎖定。采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示,用重復測量資料分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗,療效統(tǒng)計后將各因素進行二分類,用卡方檢驗進行單因素分析,篩選出與患者療效相關的因素,采用結(jié)局(是否有效)與時間相結(jié)合分析的生存分析進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計推斷,統(tǒng)計推斷采用K-M法,采用Cox回歸分析進行療效影響因素的分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征總體療效情況

納入的480例PMS患者共有390例患者評定為有效,總有效率為81.3%。其中痊愈92例,占19.2%;顯效128例,占26.7%;有效170例,占35.4%;無效90例,占18.7%。

2.2 針刺對圍絕經(jīng)期綜合征患者量表評分的影響

納入的480例PMS患者治療前后各量表評分結(jié)果見表1。與治療前比較患者 MRS、MENQOL、SAS、SDS均較治療前顯著改善(P＜0.05)。說明針刺治療對PMS患者癥狀有顯著改善,且能明顯改善患者的情緒狀態(tài)。

表1 圍絕經(jīng)期綜合征患者治療前后各量表評分比較 (,分)

表1 圍絕經(jīng)期綜合征患者治療前后各量表評分比較 (,分)

注:與治療前比較1)P＜0.05

時間 例數(shù) MRS MMENQOL SAS SDS治療前 480 18.06±4.76 68.95±13.14 39.56±6.48 38.44±4.53治療后 480 12.74±3.511) 51.67±16.281) 30.58±5.921) 32.87±4.421)

2.3 針刺對圍絕經(jīng)期綜合征患者血清性激素水平的影響

與治療前比較,治療后患者血清性激素水平均值均有一定的改變,FSH、LH有所下降,E2有所上升,但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),由此可見,針刺對 PMS患者血清性激素水平的影響在針刺 4周尚不能體現(xiàn),詳見表2。

表2 圍絕經(jīng)期綜合征患者治療前后血清性激素水平的影響 (,分)

表2 圍絕經(jīng)期綜合征患者治療前后血清性激素水平的影響 (,分)

時間 例數(shù) FSH LH E2治療前 480 61.44±21.38 28.78±14.36 88.37±32.28治療后 480 57.89±23.55 26.97±15.72 91.45±38.12

2.4 圍絕經(jīng)期綜合征患者起效時間的生存分析

480例患者中,無效共 90例(18.2%),有效共 390例(81.3%),截尾數(shù)據(jù)90例,刪失率18.8%,整體中位有效時間為21 d,7 d、14 d、21 d、28 d有效率分別為6.0%、27.1%、41.7%、6.5%。將針刺得氣感強弱分為兩組,根據(jù)log rank檢驗結(jié)果可知兩組曲線,χ2=18.118,P=0.000,可認為兩者曲線存在不同。由兩組生存曲線比較圖可知,針刺得氣感強組曲線較低,下降較快,所以針刺得氣感較強的患者有效率高,起效快。若將患者是否伴隨有焦慮抑郁分為兩組,根據(jù)log rank檢驗結(jié)果可知兩組曲線,χ2=34.929,P=0.000,可認為兩者曲線存在不同。由兩組生存曲線比較圖可知,不伴有焦慮抑郁患者曲線較低,下降較快,所以不伴有焦慮抑郁患者針刺治療有效率高,起效快,詳見圖1。

2.5 針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征有效的單因素分析

經(jīng)過單因素分析后,患者病程、糖尿病、焦慮、抑郁、施術醫(yī)生級別、針刺得氣感強弱、首次接受針灸療法及血清FSH、LH、E2水平與患者療效相關,而患者年齡、病情、高血壓、心腦血管疾病、出現(xiàn)針刺不良反應與患者療效無關。相關因素具體結(jié)果見表3。

圖1 圍絕經(jīng)期綜合征患者起效時間的生存分析

2.6 針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征療效影響因素的Cox多因素回歸分析

以針刺治療 PMS是否有效為因變量,結(jié)合專業(yè)相關知識及文獻報道納入單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素進行分析,將患者病程、糖尿病、焦慮、抑郁、施術醫(yī)生級別、針刺得氣感強弱、首次接受針灸療法、FSH、LH、E2水平放入Cox回歸模型進行多因素分析(α入=0.05;α出=0.1),結(jié)果顯示針刺得氣感強、FSH＜40 IU/L、病程初發(fā)、伴有焦慮、伴有抑郁5項因素與針刺療效相關,且差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中針刺得氣感強、FSH＜40 IU/L、病程初發(fā)與針刺療效呈正相關,伴有焦慮、伴有抑郁與針刺療效呈負相關,詳見表4。

表4 針刺治療圍絕經(jīng)期綜合征療效影響因素的Cox多因素回歸分析

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高,人類壽命不斷的延長,進入中老年期的婦女形成了一個龐大的群體,據(jù)統(tǒng)計,我國40～60歲婦女占有11.28%,而預計到2030年50歲以上的婦女將增加到2.8億以上[12]。圍絕經(jīng)期綜合征是中老年期婦女常見的疾病之一,患者因癥狀反復出現(xiàn),復雜多樣,嚴重影響生活質(zhì)量[13-15],因此,開展婦女更年期的保健工作將有益于婦女老年疾病的防治,為老年期健康打下基礎。

針灸療法是中醫(yī)外治療法的一種,因綠色、安全、有效逐漸進入到公眾視野,而且需求日益增多,在治療PMS上有諸多研究者做過相關研究,多個臨床試驗顯示針刺治療有著確切的療效[16-18],面對復雜的PMS癥狀表現(xiàn),如何提高患者治療的有效率,增強醫(yī)者對適合針灸治療患者的辨識度與選擇性,為此,有必要對影響患者療效的相關因素進行系統(tǒng)研究。

本研究從針刺治療PMS療效及療效相關影響因素進行了初步探索。研究結(jié)果提示針刺治療PMS有較好療效,總有效率達81.3%。但療效以改善臨床癥狀表現(xiàn)為主,對血清相關激素的影響不明顯,與以往研究結(jié)果一致[19-22],可能與 PMS患者住院治療時間短,針刺干預時間較短(4周)有關。而針刺治療PMS療效評定中存在18.7%無效,說明針刺治療PMS療效存在一定的差異。因此,本研究以患者療效作為結(jié)局探討了相關因素對療效的影響,進行了單因素和多因素分析,旨在揭示影響針刺療效的相關因素,從而為臨床治療策略的制定提供依據(jù)。

本研究針對接受針刺治療的480例PMS患者的臨床資料進行生存分析,單因素分析結(jié)果提示患者病程、糖尿病、焦慮、抑郁、施術醫(yī)生級別、針刺得氣感強弱、首次接受針灸療法及血清FSH、LH、E2水平與患者針刺療效相關,總體來說,當患者為初次發(fā)病,不伴有糖尿病、焦慮、抑郁基礎疾病,施術醫(yī)生級別較高,針刺得氣感較強,首次接受針灸療法,血清激素水平相對正常者療效較好,起效時間較短。

多因素Cox回歸分析結(jié)果表明,FSH＜40 IU/L、病程初發(fā)、針刺得氣感強是針刺療效好的正相關因素。FSH作為判斷卵巢功能狀態(tài)的重要指標之一,當≥40 IU/L時提示卵巢功能衰竭,本研究結(jié)果提示卵巢功能正常者較卵巢功能衰竭者針刺療效高 1.555倍,B=0.441(B＞0),HR值 1.555＞1,95.0%CI(1.102-2.194)(P＜0.05)。若采用針刺干預時,是否可采用聯(lián)合激素替代療法控制FSH水平來提高針刺干預的療效也有待于臨床進一步驗證。PMS患者癥狀反復發(fā)作,嚴重影響患者的生存質(zhì)量,這也是導致患者反復就醫(yī)的重要因素,本研究結(jié)果表明病程初發(fā)者針刺療效較好,是反復發(fā)作患者的 1.825倍,B=0.345(B＞0),HR值1.825＞1,95.0%CI(1.306-2.732)(P＜0.05)。因此圍絕經(jīng)期患者應盡早接受治療,基礎醫(yī)療機構要加強科學知識普及以提高患者對疾病及治療方法的認知度,做到早診斷、早治療。針刺得氣是針灸效應中重要的因素,古云:“氣速至則速效,氣遲至則遲效,氣不至則不效。”本研究結(jié)果提示針刺得氣感強是得氣感弱的患者療效的 3.325倍,B=1.201(B＞0),HR值 3.325＞1,95.0%CI(1.875-5.895)(P＜0.001)。因此,對于針感不強的患者通過手法或者借助其他工具增強得氣感覺可能是增強療效的途徑之一,如是否可以借助埋線、電針等值得臨床進一步驗證。伴有焦慮、抑郁兩項因素與針刺療效呈負相關,兩者B值均為負值,且HR值小于1,P值小于0.001,說明患者伴有焦慮、抑郁時影響針刺療效,因此,在針刺治療時應考慮兩者的治療,無論是配合西藥還是中藥或者針灸,焦慮抑郁狀態(tài)的改善有助于提高針刺療效。