王紅艷,左冠超,劉靜,蔣茜,王姝

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬四川省康復(fù)醫(yī)院,成都 611135)

既往研究報道稱,帕金森病(Parkinson Disease,PD)早期階段發(fā)生吞咽障礙的概率可高達(dá) 95%～100%,且病程呈進(jìn)行性進(jìn)展,起病隱匿,一旦患者主觀發(fā)現(xiàn)吞咽功能異常,其病情多發(fā)展為中重度,對其生存質(zhì)量造成極大影響[1]。因此,臨床應(yīng)重視 PD合并吞咽障礙的早期識別和康復(fù)治療,以改善其預(yù)后[2]。有學(xué)者研究認(rèn)為,口腔感覺運動訓(xùn)練通過利用觸覺及本體感覺刺激技術(shù)和運動原理,能對口腔器官感知和運動功能的改善起到明顯作用,常應(yīng)用于吞咽障礙患者康復(fù)治療中[3]。

針刺廣泛應(yīng)用于中風(fēng)、腦干損傷、鼻咽癌等疾病繼發(fā)吞咽障礙治療中[4]。但臨床關(guān)于針刺治療配合口腔感覺運動訓(xùn)練應(yīng)用于 PD合并吞咽障礙患者治療療效的報道相對少見,因此,本研究將 45例病例納入針刺治療配合口腔感覺運動訓(xùn)練研究中,以觀察其療效,旨在為臨床研究提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例樣本采集于2015年6月至2018年6月期間在四川省康復(fù)醫(yī)院住院部收治的 PD合并吞咽障礙患者90例。90例病例遵循隨機(jī)數(shù)字表法按照1:1比例隨機(jī)分為對照組和治療組,每組45例。兩組性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),均衡性和可比性良好。詳見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

帕金森病參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙及帕金森病學(xué)組對PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];吞咽障礙參照《吞咽障礙評估與治療》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)洼田飲水試驗、臨床癥狀與表現(xiàn)及功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)分級標(biāo)準(zhǔn)等確定者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在 40～78歲,病程在3個月以上者;③臨床資料完整,能配合本試驗要求者;④參照《赫爾辛基宣言》和醫(yī)院對受試者研究相關(guān)倫理要求,由患者或家屬簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心腦血管疾病者;②其他因素造成吞咽功能障礙者;③既往腦炎、顱腦外傷、腦積水及中毒等病史者;④合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或意識障礙者;⑤惡性腫瘤者;⑥心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性病變者;⑦病情危重者;⑧精神系統(tǒng)疾病或抗精神藥物治療史者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①耐受性差者;②受試期間中止、放棄或死亡者。

2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)帕金森病藥物治療,給予口服多巴絲肼片,初始劑量為62.5 mg/次,每日 2次,依據(jù)患者病情及治療需求適當(dāng)增至250 mg/次,每日3次;口服鹽酸普拉克索,初始劑量 2片/次,每日 3次,服用1周后,根據(jù)患者病情程度適當(dāng)增至4片/次,每日3次,受試期間服藥方案不變。

2.1 對照組

基于以上治療給予口腔感覺運動訓(xùn)練[7],具體包括①感覺刺激訓(xùn)練,檸檬冰刺激舌面、舌根、軟腭等部位,強(qiáng)化咽期吞咽反射的啟動速度,并指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動作5～10次,每日3次,注意依據(jù)患者耐受能力調(diào)整刺激強(qiáng)度、頻率和時間,由外向里先刺激非敏感區(qū)再刺激敏感區(qū),合計約5 min。②下頜、唇、舌的主被動體操,下頜張口訓(xùn)練為下頜張口困難時使用冰刺激或張口牽拉訓(xùn)練;口唇訓(xùn)練為手指叩打口周,肌張力高時冰刺激,指導(dǎo)患者進(jìn)行口抿筷子、使用奶嘴和吸管吸訓(xùn)練;舌訓(xùn)練為舌肌張力很低時,采用舌壓板反復(fù)壓舌刺激,當(dāng)舌肌出現(xiàn)張力能主動運動時,則改用舌鉗誘導(dǎo)舌運動,當(dāng)舌肌張力較高時,使用無菌紗布或舌鉗牽拉舌,降低張力,每個動作做10次,總時間15 min。③用力吞咽法,指導(dǎo)患者進(jìn)食時先低頭屏氣,然后再用力吞咽,記錄每次吞咽進(jìn)食量,訓(xùn)練 15次,總時間 5 min。④舌壓抗阻訓(xùn)練,取口中舌前1/3處,將注入適量水的球囊放置于口內(nèi),將舌壓抗阻反饋儀連接導(dǎo)管球囊,待屏幕數(shù)值清零后,指導(dǎo)患者用力抬高舌體并上抵硬腭處,施壓于球囊,并告知患者用力保持高抬舌體動作,維持 5 s,觀察并記錄舌壓抗阻反饋器屏幕數(shù)值變化,依據(jù)患者耐受性適當(dāng)增加訓(xùn)練時間,總時間8 min。⑤舌肌運動訓(xùn)練,運用舌肌康復(fù)器將舌頭吸住,并輕微牽拉舌體,做往返和雙向縮唇訓(xùn)練,進(jìn)行10～20次,做抗阻伸、縮舌運動,進(jìn)行10～20次,再將康復(fù)器吸嘴裝置放置于舌體與上顎間,運用舌頭反復(fù)擠壓康復(fù)器,重復(fù)訓(xùn)練10～20次。⑥改良振動棒振動訓(xùn)練,將改良振動棒可滑動頭端放置于唇、舌、頰、咽喉壁及軟腭等部位進(jìn)行振動刺激,直至振動刺激部位或器官產(chǎn)生動作或感覺。⑦進(jìn)食訓(xùn)練,選用軟質(zhì)食物、流質(zhì)食物固體食物,刺激患者口腔咽喉,采用湯勺喂食,并指導(dǎo)患者咬、咀嚼運動,每次30 min,每日1次,注意隨時改變患者體位,例如偏頭兩側(cè)吞咽、低頭吞咽、輕度旋轉(zhuǎn)頭頸部等體位改變,以提高患者進(jìn)食舒適性,針對吞咽障礙嚴(yán)重者,則輔助患者端坐于床,微前傾頸部,將枕頭墊于肩部,于健側(cè)喂食。每周訓(xùn)練5次,療程為4周。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上加針刺治療。主穴取神庭、百會、上廉泉、印堂、天柱、風(fēng)池及完骨穴,輔穴取玉液、金津、照海、列缺及咽后壁點刺。常規(guī)消毒所選穴位皮膚,取華佗牌一次性無菌針灸針于皮膚呈15°～30°針刺百會穴,平刺進(jìn)針1寸,以局部有麻脹酸感為度;印堂穴直刺 0.1～0.3寸,神庭穴進(jìn)針沿百會穴方向透刺約1寸;完骨、天柱和風(fēng)池沿喉結(jié)方向針刺,玉液、金津、咽后壁行點刺及放血;針刺上廉泉、照海、列缺穴,留針 30 min,其間施快速捻轉(zhuǎn)針法,行針2 min,間隔10 min再次行針。每日1次,連續(xù)針刺治療5 d,休息2 d,為1個療程,共治療4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

于治療前及治療后,對下列指標(biāo)進(jìn)行檢測。

3.1.1 吞咽功能評估

運用洼田飲水試驗[6]、進(jìn)食FOIS分級[8]及咽動態(tài)透視錄像造影檢查(VFSS)[9]對兩組患者的吞咽功能進(jìn)行評定。洼田飲水試驗,依據(jù)患者飲水嗆咳情況分為1級(1分)、2級(2分)、3級(3分)、4級(4分)及5級(5分),記錄兩組洼田飲水試驗評分。進(jìn)食FOIS分級,根據(jù)患者能否經(jīng)口進(jìn)食或管飼進(jìn)食和進(jìn)食種類將吞咽障礙分為7個等級,將1～7級依次以1～7分表示,記錄兩組患者治療前后的進(jìn)食FOIS評分。VFSS評估,取右側(cè)位觀察,指導(dǎo)患者吞咽硫酸鋇混懸液＋凝固粉和(或)米粉等食物,運用數(shù)字胃腸造影機(jī)(日本島津)進(jìn)行咽動態(tài)透視錄像造影檢查,觀察患者會厭谷、梨狀窩殘留、誤吸與環(huán)咽肌開放情況,根據(jù)滲漏-誤吸量表(PAS)[10]進(jìn)行分值評估,得分越低,提示患者吞咽功能越好。

3.1.2 營養(yǎng)風(fēng)險

以營養(yǎng)風(fēng)險篩查 2002(NRS2002)[11]評分對兩組患者治療前及治療后的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評定。

3.1.3 腦血流動力學(xué)

以經(jīng)顱彩色多普勒超聲檢查兩組患者腦血流動力學(xué)指標(biāo),如雙側(cè)大腦動脈血流平均流速(Vm)、最大峰值流速(Vs)及血管阻力指數(shù)(RI)。

3.1.4 日常生活能力

參照改良 Barthel指數(shù)(MBI)[12]測定患者日常生活能力,共涉及10項內(nèi)容,8項為自我照顧活動如進(jìn)食、修飾、洗澡等,2項為行動相關(guān)活動如平地行走或以輪椅行進(jìn)50 m、上下樓梯,總分在 100分,得分越高,預(yù)示患者日常生活能力恢復(fù)越好。

3.1.5 生活質(zhì)量

依據(jù)吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[12]相關(guān)評估內(nèi)容,評定其生活質(zhì)量,內(nèi)容涉及進(jìn)食時間、食欲、心理負(fù)擔(dān)、語言溝通、癥狀頻次、恐懼、食物選擇、社會交往、心理健康、疲倦及睡眠,共11個維度,得分越高,患者生活質(zhì)量越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

治愈:攝食-吞咽功能障礙基本消失,洼田飲水試驗得分、進(jìn)食FOIS分級、VFSS結(jié)果在正常范圍。

好轉(zhuǎn):攝食-吞咽功能障礙、洼田飲水試驗得分、進(jìn)食FOIS分級、VFSS結(jié)果有所改善,洼田飲水試驗改善≥1級。

無效:上述測評均未發(fā)現(xiàn)明顯改善,甚至加重。

總有效率=[(治愈＋好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)公式計算符合方差齊性和正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式記錄,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(或配對符號秩和檢驗),組間比較采用方差分析[非正態(tài)分布且方差不齊采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis)];計數(shù)資料采用構(gòu)成比、率表示,組間比較采用卡方檢驗(或Fisher精確概率法)。采用雙側(cè)檢驗,差異顯著性水平為α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),治療組總有效率顯著高于對照組。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后洼田飲水試驗評分、進(jìn)食 FOIS評分、VFSS評分及NRS2002評分比較

兩組治療前洼田飲水試驗評分、進(jìn)食FOIS評分、VFSS評分、NRS2002評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后洼田飲水試驗評分、進(jìn)食FOIS評分和VFSS評分顯著提高(P＜0.05),NRS2002評分顯著降低(P＜0.05),且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗評分、進(jìn)食FOIS評分、VFSS評分及NRS2002評分比較 (,分)

表3 兩組治療前后洼田飲水試驗評分、進(jìn)食FOIS評分、VFSS評分及NRS2002評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)洼田飲水試驗評分 進(jìn)食FOIS評分 VFSS評分 NRS2002評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 7.35±1.38 9.62±1.721) 2.56±0.52 5.42±1.051) 3.55±0.75 7.57±1.821) 3.75±1.24 1.69±0.451)對照組 45 7.38±1.42 8.56±1.461) 2.61±0.54 4.23±0.841) 3.57±0.71 6.12±1.551) 3.65±1.25 2.13±0.561)t - 0.102 3.152 0.447 5.937 0.130 4.069 0.381 4.109 P - 0.919 0.002 0.656 ＜0.001 0.897 ＜0.001 0.704 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后腦血流動力學(xué)指標(biāo)中Vm、Vs顯著提高(P＜0.05),RI顯著降低(P＜0.05),且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.4 兩組治療前后MBI評分和SWAL-QOL評分比較

兩組治療前MBI評分和SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后MBI評分和SWALQOL評分顯著提高(P＜0.05),且治療組顯著高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表4 兩組治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較 ()

表4 兩組治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較 ()

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) Vm(cm/s) Vs(cm/s) RI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 28.55±2.66 34.03±3.521) 36.48±4.48 47.26±5.691) 0.81±0.17 0.63±0.121)對照組 45 28.23±2.72 31.12±3.151) 36.79±4.52 42.26±4.951) 0.82±0.19 0.72±0.151)t - 0.564 4.133 0.327 4.447 0.263 3.143 P - 0.574 ＜0.001 0.745 ＜0.001 0.793 0.002

表5 兩組治療前后MBI評分和SWAL-QOL評分比較 (,分)

表5 兩組治療前后MBI評分和SWAL-QOL評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) MBI評分 SWAL-QOL評分治療前 治療后 治療前 治療后治療組 45 34.31±5.82 68.13±12.221) 98.03±19.12 169.23±35.161)對照組 45 34.92±6.08 52.01±10.531) 97.93±19.33 134.23±28.211)t - 0.486 6.704 0.025 5.208 P - 0.628 ＜0.001 0.980 ＜0.001

4 討論

中醫(yī)學(xué)理論中,帕金森病可納入“喑痱”等范疇,以本虛標(biāo)實為基本病機(jī),以臟腑虛損為本虛,以血瘀、氣滯、痰濁為標(biāo)實;其病因在于先天稟賦不足、營衛(wèi)虛疏,而后天失養(yǎng),則衛(wèi)外不固、肝郁不舒,氣郁化火、火灼陰津,以致肝腎陰虧,氣血陰精不足,無以濡養(yǎng)四肢百骸、腦竅,元神失用,則神不導(dǎo)氣、咽竅不利[13-15]。治療當(dāng)施以調(diào)神益咽法方可。本研究針刺治療中取神庭穴,專治中風(fēng)不語、頭痛、失眠等病癥,能調(diào)節(jié)督脈之經(jīng)氣,起到氣血陰陽調(diào)和之效;百會穴乃調(diào)節(jié)腦竅之要穴,屬督脈經(jīng)之穴,可行通達(dá)陰陽脈絡(luò)、連貫周身經(jīng)穴之功;印堂穴系位于督脈循行線上的經(jīng)外奇穴,能開竅醒神、疏風(fēng)通絡(luò)、清頭明目;照海穴配伍列缺穴,屬主肺系、胸膈及咽后疾病之八脈交會穴,能滋腎清熱,通調(diào)三焦,專治咽喉不利等癥;風(fēng)池穴接近小腦和延髓,與吞咽功能有一定關(guān)聯(lián),針刺之可起散風(fēng)解表、平肝熄風(fēng)、止痛祛風(fēng)、醒腦開竅之效;針刺上廉泉穴則可直達(dá)舌體根部,對甲狀舌骨肌、舌肌可起刺激作用,專治喉痹、舌強(qiáng)、失語等癥;而對金津穴、玉液穴和咽喉壁點刺放血,能通達(dá)舌咽氣脈,起活血化瘀、理氣止痛之功。以上諸穴辨證施針共奏通利咽竅、調(diào)神導(dǎo)氣之功。本研究45例PD合并吞咽障礙病例進(jìn)行針刺配合口腔感覺運動訓(xùn)練治療,其臨床總有效率可達(dá) 95.6%,較僅接受口腔感覺運動訓(xùn)練的 80.0%相比有明顯提高,提示上述聯(lián)合治療方案能改善PD合并吞咽障礙,效果顯著,與李東升等[16]報道結(jié)果相仿。

攝食-吞咽功能障礙極易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良,造成其身體機(jī)能減退和免疫功能降低,從而極易因誤吸致肺部感染、水電解質(zhì)紊亂,不利于患者預(yù)后[17-18]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療組治療后蛙田飲水試驗評分、進(jìn)食FOIS評分和VFSS評分有明顯提高,NRS2002評分有所降低,以上改善效果均優(yōu)于對照組,提示針刺配合口腔感覺運動訓(xùn)練能明顯改善PD合并吞咽障礙,提高患者攝食-吞咽功能,降低其營養(yǎng)不良風(fēng)險。考慮其改善原因在于,口腔感覺運動訓(xùn)練技術(shù)有效增強(qiáng)舌肌感覺輸入、舌上抬肌力和耐力,減輕口腔高敏感和低敏感狀態(tài),提高吞咽動作協(xié)調(diào)性,利于吞咽反射神經(jīng)通路重建,促進(jìn)舌、唇、面頰、眼部等口腔器官感知正?；?糾正吞咽動作不協(xié)調(diào)、吞咽啟動延遲和吞咽反射消失等口腔異常運動模式,以改善患者吞咽前誤吸、食物無法碾碎、正常向咽部輸送等異常表現(xiàn),降低營養(yǎng)不良風(fēng)險[19]。而針刺治療注重舌咽區(qū)和迷走神經(jīng)感覺纖維分布區(qū)穴位選取,能直接刺激舌咽深部肌群,彌補(bǔ)單純口腔感覺運動訓(xùn)練無法鍛煉咽深部肌群的不足,一方面通過持久刺激口咽部感覺興奮性傳入,改善吞咽相關(guān)器官、組織循環(huán),以增強(qiáng)局部神經(jīng)肌張力興奮性,改善肌張力不足和肌肉萎縮;另一方面能將興奮性傳入大腦皮質(zhì)或者延髓中,刺激末梢神經(jīng),以增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,并重建正常皮質(zhì)下纖維投射,調(diào)節(jié)皮質(zhì)-丘腦-皮質(zhì),糾正特異性和非特異性傳導(dǎo)系統(tǒng)平衡,以修復(fù)吞咽反射,重建語言活動的神經(jīng)環(huán)路,提高吞咽運用的協(xié)同性[20-21]。

其次,對比兩組腦血流動力學(xué)發(fā)現(xiàn),治療組治療后Vm、Vs有明顯提高,RI得以顯著降低,且改善效果優(yōu)于對照組,提示增加針刺治療能明顯改善PD合并吞咽障礙患者的腦血流動力學(xué),對患者攝食-吞咽功能改善起明顯作用。有學(xué)者報道稱,上頜骨缺損患者進(jìn)行口腔感覺運動訓(xùn)練,能增強(qiáng)大腦相應(yīng)高信號,能提高大腦中動脈血流流速,改善相應(yīng)腦區(qū)供血量[22]。而針灸治療可傳導(dǎo)經(jīng)氣,促進(jìn)大腦動脈血流循環(huán),降低腦血流流動阻力,以改善患側(cè)腦部供血,并促進(jìn)腦電波加快和波幅增強(qiáng),以增強(qiáng)大腦皮質(zhì)感覺區(qū)和運動區(qū)的興奮性,利于患者病情緩解和肢體功能提高[23]。本文對比兩組患者治療后的日常生活活動能力和生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn),治療組的改善效果明顯優(yōu)于對照組,說明增加針刺治療能明顯提高PD合并吞咽障礙患者的日常生活活動能力,利于其生活質(zhì)量改善。張丹等[24]將通關(guān)利竅針刺配合康復(fù)訓(xùn)練運用于缺血性中風(fēng)后吞咽障礙患者治療中,能提高患者的MBI評分,改善其生活質(zhì)量。劉詩丹等[25]報道,對鼻咽癌放療后吞咽障礙患者給予針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療,能明顯改善其吞咽功能,提高其生活質(zhì)量。以上學(xué)者論點與本文相仿。

綜上所述,針刺配合口腔感覺運動訓(xùn)練治療PD合并吞咽障礙患者的療效頗著,能明顯提高其吞咽-攝食功能,降低其營養(yǎng)不良風(fēng)險,考慮其增效原因可能為針刺治療能明顯改善腦血流動力學(xué),以促進(jìn)其舌肌運動能力提高,重建語言活動神經(jīng)通路,進(jìn)而對患者的日常生活活動能力和生活質(zhì)量改善起到積極影響。