孫晶,李榮榮,李曉宇,曾夏洋,吳佳瑤,倪靜,方劍喬

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,杭州 310053;2.浙江醫(yī)院,杭州 310007)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)是臨床上常見的神經(jīng)疼痛性疾患。國際疼痛協(xié)會將其定義為“在第五對顱神經(jīng)的一個或多個分支分布區(qū)域中反復(fù)發(fā)作的一種突發(fā)的,經(jīng)常單側(cè)發(fā)作的短暫性刺痛”。這種刺痛多呈電擊樣的劇烈疼痛,發(fā)作時持續(xù) 1 s至2 min,間歇期正常。在發(fā)作期會因咀嚼、吞咽、刷牙、觸碰、洗臉等一系列與面部相關(guān)的日常生活動作而誘發(fā)疼痛[1]。根據(jù)《疼痛醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》(2018年)所說,TN可分為經(jīng)典型三叉神經(jīng)痛(classical trigeminal neuralgia, CTN)和疼痛癥狀型三叉神經(jīng)痛[2]。其中CTN多責(zé)之于血管和神經(jīng)的壓迫,而非繼發(fā)于其他疾患。該病發(fā)作時疼痛劇烈,患者常不能忍受,嚴(yán)重影響其日常生活。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于TN的病因并未完全明確,目前其主要治療方法仍為藥物治療,其中卡馬西平類藥物是臨床最主要的一線用藥,但其具有后效應(yīng)差、成癮性、耐藥性、明顯的胃腸道反應(yīng)和肝臟毒性等不良反應(yīng)[3-5]。因此臨床需要尋找安全有效的治療方法。近20年來的臨床研究表明,針灸是治療 TN的有效治療手段,整體有效率較高,其療效已得到廣泛認可[6-9]。但臨床各類療法紛呈,缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化治療方案和療效評價標(biāo)準(zhǔn),操作手法不穩(wěn)定,重復(fù)性差。全國名老中醫(yī)藥專家工作室專家、岐黃學(xué)者、國醫(yī)名師方劍喬教授從事針刺鎮(zhèn)痛的臨床、教學(xué)與科學(xué)研究30年余,在針灸治療TN上頗有心得,首創(chuàng)出“叢針淺刺結(jié)合電針”治療TN的治療方案,臨床療效確切。本研究采用方劍喬教授的“叢針淺刺結(jié)合電針”治療 TN,觀察其與卡馬西平相比,在短時效應(yīng)、長時效應(yīng)和后效應(yīng)上的療效差異。現(xiàn)將部分前期研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來自2016年12月至2019年1月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的符合篩選條件并簽署知情同意書后自愿參加本研究的CTN患者。本研究共招募CTN有效病例44例,按照信封法隨機分為治療組24例和對照組 20例。兩組患者的一般資料情況如表1所示。兩組年齡與性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院臨床試驗倫理審查委員會的審核(ZSLL-KY-2017-033)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際頭痛學(xué)會分類委員會2013年發(fā)布的第3版《國際頭痛疾病分類》(ICHD-3)(試行版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。①發(fā)生于三叉神經(jīng)一條或多條分支支配區(qū)域的單側(cè)面部疼痛。②疼痛特征至少滿足以下描述中的3項,反復(fù)間歇性發(fā)作,持續(xù)1 s至2 min;疼痛劇烈;疼痛性質(zhì)呈放射性的觸電感或尖銳刺痛;患側(cè)面部可因輕微觸碰等非傷害性刺激引發(fā)疼痛。③除血管壓迫因素以外,沒有顯著臨床證據(jù)表明有神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤等其他原發(fā)性疾病引起。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)?？漆t(yī)生確診。②發(fā)作累及分支以第Ⅱ支或第Ⅲ支為主。③VAS基線評分≥5分,每日發(fā)作3次以上,每周至少4 d有發(fā)作。④經(jīng)過常規(guī)治療無效或復(fù)發(fā)的患者。⑤年齡18～80歲。⑥意識清楚,有疼痛感知和分辨能力,能完成基本交流。⑦簽署知情同意書,自愿參加本項研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有癲癇、頭部損傷或其他相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。②合并有嚴(yán)重心、肝、腎損害或認知功能障礙、失語、精神障礙,或無法配合治療者。③合并有控制不佳的高血壓患者。④近期有明確診斷的嚴(yán)重抑郁病史患者。⑤妊娠或哺乳期患者。⑥安裝心臟起搏器者。

2 治療方法

2.1 治療組

局部取患側(cè)四白、下關(guān)、地倉、攢竹、病變分支穴位(上頜支取顴髎,下頜支取頰車)、阿是穴;遠道取雙側(cè)合谷、外關(guān)、太沖、三陰交。局部穴位以0.18 mm×25 mm毫針沿著三叉神經(jīng)病變分支循行方向行叢針淺刺法,手法宜輕宜淺,不追求強烈針感,切勿觸碰扳機點。合谷、外關(guān)可采用0.25 mm×40 mm毫針直刺,行瀉法;太沖、三陰交行常規(guī)針刺。若患者為疼痛發(fā)作期,可先行遠道取穴,施以大幅捻轉(zhuǎn)提插瀉法,待疼痛略緩解后再施以局部針刺。選取下關(guān)-顴髎(頰車)、合谷-外關(guān)兩組穴位接電針儀,選疏密波(2/100 Hz),治療 60 min,電流強度以患者適宜為度。每周3次,連續(xù)治療4周,共治療12次。

2.2 對照組

口服卡馬西平片,每次0.1 g,每日3次。治療療程同治療組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)

采用 10 cm長的刻度尺,刻有“0”的一端表示“無痛”,刻有“10”的另一端表示“無法忍受的疼痛”,從“0”到“10”依次為疼痛的增加。使用時,由患者對自身疼痛給出評估,研究者記錄評分。試驗時分別在治療前、治療2周、治療4周和治療結(jié)束后2個月(隨訪期)進行評估,記錄評分,觀察疼痛變化。

3.1.2 簡要面部疼痛概況量表(brief pain inventory-facial scale, BPI-Facial)

采用問卷的形式對面痛患者的疼痛程度和疼痛對生活的影響做一評估。根據(jù)IMMPACT(The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials)建議的針對治療慢性疼痛的結(jié)局評估需考慮的6個核心領(lǐng)域[11],BPI-Facial主要從“疼痛強度”“疼痛對面部特定活動的影響”“疼痛對日常生活的影響”3個方面來進行評估。量表共18項問題,其中有4項關(guān)于疼痛程度的問題,有7項關(guān)于疼痛是否干擾日常生活的問題,即BPI-日常生活評分,有7項關(guān)于疼痛是否干擾面部活動的問題,即 BPI-面部活動評分。評價時間點同上。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布者兩組數(shù)據(jù)比較采用非參數(shù)獨立兩樣本t檢驗,組內(nèi)比較采取Wilcoxon符號秩檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者疼痛相關(guān)指標(biāo)比較

3.3.1.1 兩組各評價時間點VAS評分比較

由圖1可知,兩組患者治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.157＞0.05)。治療2周、治療4周和隨訪期,兩組患者VAS評分均較治療前減少(P＜0.05,P＜0.01)。治療組治療2周、治療4周和隨訪期VAS評分低于對照組(P＜0.01)。

圖1 兩組各評價時間點VAS評分比較

3.3.1.2 兩組各評價時間點在24 h內(nèi)疼痛程度評分比較

圖2A、圖2B、圖2C分別為兩組患者在評價時間點前24 h內(nèi)的平均疼痛程度、疼痛最重的一次和疼痛最輕的一次的評分。兩組患者治療前疼痛程度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由圖2A和圖2B可知,治療2周、治療4周和隨訪期,對照組和治療組患者平均疼痛程度和疼痛最嚴(yán)重的一次評分相較于治療前均有減少(P＜0.05,P＜0.01),其中治療組低于對照組(P＜0.01)。由圖2C可知,治療2周和治療4周后,治療組患者疼痛最輕一次評分低于治療前和對照組(P＜0.05)。在隨訪期,兩組患者疼痛最輕一次評分相較于治療前均顯著減少(P＜0.01),兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

圖2 兩組各評價時間點在24 h內(nèi)疼痛程度評分比較

3.3.2 兩組患者疼痛對面部活動影響的比較

3.3.2.1 疼痛對面部活動的影響(圖3)

圖3 兩組患者各評價點疼痛對面部活動的影響評分

兩組患者治療前疼痛對面部活動的影響評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患者疼痛對面部活動的影響評分在治療2周、治療4周和隨訪期均明顯減少(P＜0.01),且低于對照組(P＜0.01);對照組患者僅在隨訪期有減少(P＜0.05)。

3.3.2.2 疼痛對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑的影響

疼痛對面部活動的影響還包括對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑等行為的影響。如圖4所示,兩組患者治療前疼痛對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑的影響評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患者治療2周、治療4周和隨訪期疼痛對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑的影響評分較治療前明顯減少(P＜0.01);對照組患者僅疼痛對笑的影響評分在隨訪期較治療前有減少(P＜0.05)。

圖4 兩組患者各評價點疼痛對臉部觸摸、張大嘴巴、說話和笑的影響評分

3.3.3 兩組患者疼痛對日常生活影響評分比較

3.3.3.1 疼痛對日常生活的影響(圖5)

圖5 兩組患者各評價點疼痛對日常生活的影響評分比較

兩組患者治療前疼痛對日常生活的影響評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患者治療2周、治療4周和隨訪期疼痛對日常生活的影響評分較治療前明顯減少(P＜0.01),且低于對照組(P＜0.01);對照組患者治療前后疼痛對日常生活的影響評分無明顯變化(P＞0.05)。

3.3.3.2 疼痛對出行、日常活動、生活樂趣的影響

疼痛對日常生活的影響主要包括對出行、日常活動和生活樂趣的影響。如圖6所示,兩組患者在治療前相關(guān)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療組患者治療2周、治療4周和隨訪期疼痛對出行、日常活動和生活樂趣的影響評分較治療前明顯減少(P＜0.01),且低于對照組(P＜0.05,P＜0.01)。對照組患者治療2周和隨訪期疼痛對生活樂趣的影響評分較治療前明顯減少(P＜0.01,P＜0.05)。

圖6 兩組患者各評價點疼痛對出行、日常活動和生活樂趣的影響評分比較

4 討論

三叉神經(jīng)痛屬中醫(yī)學(xué)“面痛”“齒痛”“偏頭痛”范疇。清代張璐在《張氏醫(yī)通》中對本病癥狀描述為先從鼻根、眉棱骨等處開始疼痛,后發(fā)展為唇周、頰車部劇烈疼痛,甚至飲食、言語均受影響,“面痛……不能開口言語,手觸之即痛”,并且首次認為存在扳機點現(xiàn)象。對于本病病因病機的認識則較為復(fù)雜,綜合歷代醫(yī)家對本病病因病機的闡述,可以歸結(jié)為外感和內(nèi)傷。外因方面,諸多醫(yī)家認為以風(fēng)邪為主,與火、熱、寒、毒等相互夾雜致面部經(jīng)絡(luò)阻滯,氣血不通,“不通則痛”。內(nèi)因則多因肝、脾、腎三臟失調(diào),或肝郁氣滯化火上擾清竅,或因脾胃失運,滋生痰濁,痰火郁結(jié),阻塞經(jīng)絡(luò)。本病病因病機復(fù)雜,窺其癥狀多屬虛實夾雜,病初多以邪氣作祟,病久則因?qū)嵵绿?不榮與不通兼有之。

古代醫(yī)家對于疼痛的病因病機多歸結(jié)為“不通則痛”和“不榮則痛”。結(jié)合現(xiàn)代臨床病癥變化和數(shù)十年的臨證積累,方劍喬教授提出慢性疼痛的“虛瘀交錯”理論。方教授在臨床中發(fā)現(xiàn),慢性疼痛患者往往具有“虛實并存”的特點,不能很好地區(qū)分出是“實痛”還是“虛痛”。在疼痛初期,可能因氣滯、血瘀、痰凝等實邪引起氣血不暢而“不通則痛”;抑可因氣血不足導(dǎo)致氣血推行無力而致“不榮則痛”。然而,隨著疾病的發(fā)展變化,“虛”“瘀”的主次也會發(fā)生變化。實邪瘀滯日久,可傷及整體氣血陰陽,出現(xiàn)“因瘀致虛”;虛性疼痛多病程遷延,長期氣血推動無力可致“因虛致瘀”。故臨床慢性疼痛患者多有“本虛標(biāo)實”之象,機體處于虛痛與實痛的膠著狀態(tài)。

TN屬于慢性疼痛范疇。方教授提出這類慢性疼痛的治療應(yīng)謹(jǐn)遵“虛瘀交錯,必先化瘀,適當(dāng)補虛,方可止痛”的原則[12],方教授首創(chuàng)了“叢針淺刺”針法治療該病?！皡册槨奔礊槎噌?在 TN區(qū)域,在主穴或者“扳機點”附近再行針刺,與《內(nèi)經(jīng)》中記載的“揚刺”手法類似,在痛處有針對性的多針刺法可以加大刺激量,增加刺激面積,從而達到舒經(jīng)通脈、調(diào)理氣血、祛瘀止痛之效?！皽\刺”,顧名思義即進針表淺,力度宜輕,其針刺手法、力度與“毛刺”“半刺”“浮刺”相似,對于淺刺的深度,《素問·調(diào)經(jīng)論》:“取分肉間,無中其經(jīng),無傷其絡(luò)”,即可取得“衛(wèi)氣得復(fù),邪氣乃索”之效,而對于淺刺的作用,《內(nèi)經(jīng)》載:“淺刺之,使精氣無得出,以養(yǎng)其脈,獨出其邪氣?！庇纱丝芍獪\刺具有扶正補虛之效。將“叢針”與“淺刺”結(jié)合,可共奏“祛瘀”“補虛”之功。

電針與針刺相結(jié)合治療痛癥已有多年,臨床案例報道對于其鎮(zhèn)痛效應(yīng)亦有佐證。已有多項研究表明電針刺激可改善局部微循環(huán),阻止異常放電,抑制疼痛因子傳導(dǎo)等多方面的作用[13-17]。而根據(jù)方劍喬教授之前的實驗及現(xiàn)代臨床研究表明低頻電針能釋放大腦和脊髓內(nèi)的腦啡肽、β內(nèi)啡肽,高頻電針則能促進強啡肽釋放,而起到鎮(zhèn)痛之效,本次研究中采用的2/100 Hz電針頻率結(jié)合了以上兩種頻率的優(yōu)勢,可同時釋放 3種鎮(zhèn)痛物質(zhì)起到協(xié)同鎮(zhèn)痛之效[8]。

本研究結(jié)果表明叢針淺刺結(jié)合電針治療 TN不僅能夠即時鎮(zhèn)痛,且其長時效應(yīng)和后效應(yīng)均優(yōu)于卡馬西平,隨訪期內(nèi)患者疼痛程度、發(fā)作頻率及生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于卡馬西平。因此,叢針淺刺結(jié)合電針能夠有效緩解疼痛,降低發(fā)作頻率,改善患者的生活質(zhì)量。本研究進一步表明,該治療方案不僅減少疼痛對面部活動的影響,促進面部功能的恢復(fù),而且減輕疼痛對日常社交的影響,加快患者心理上的恢復(fù)。與常規(guī)藥物卡馬西平相比,其療效可以達到與之相似甚至更好的療效,而幾乎無不良反應(yīng)。

本研究尚處于初級階段,仍有許多不足,如樣本量不夠多,研究分組不夠細化,擬在后期研究中進一步深入研究,從而使結(jié)果更客觀和具有可重復(fù)性。另外,因局限于患者招募難,方案中電針參數(shù)優(yōu)化未有明確對照,目前僅就臨床現(xiàn)行方案進行了試驗,后期可繼續(xù)就治療方案本身的各項參數(shù)優(yōu)化,使療效更確切和穩(wěn)定。