楊麗萍,袁軍,邵云,李佳缽,解曉亞,安靜

(1.河北中醫(yī)學(xué)院,石家莊 050091;2.河北中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,石家莊 050011)

帶狀皰疹是一種臨床常見的急性炎癥性皮膚病,一年四季皆可發(fā)病,主要由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起。其急性發(fā)作期表現(xiàn)為帶狀分布的集簇性水皰,伴有燒刺痛,或嚴重的自發(fā)痛和觸誘發(fā)痛,部分合并不同程度的神經(jīng)痛[1]。中醫(yī)學(xué)將帶狀皰疹歸屬于“蛇串瘡”范疇,認為其發(fā)病多與情志失調(diào)、過食辛辣、肥甘厚膩、感受火熱之毒等所致的肝絡(luò)失和關(guān)系密切。其主要病機為火毒濕熱之邪蘊結(jié)肌膚,阻滯經(jīng)絡(luò)、氣血。若急性期未能及時、規(guī)范、有效地治療,病情遷延難愈,往往導(dǎo)致后遺神經(jīng)痛的發(fā)生,表現(xiàn)為局部間斷性或持續(xù)性灼痛、刺痛、跳痛或刀割樣疼痛,嚴重降低了患者的工作與生活質(zhì)量。目前,對于治療急性期帶狀皰疹,西醫(yī)多采用抗病毒、鎮(zhèn)痛以及提高機體免疫力、營養(yǎng)神經(jīng)等治療方法。中醫(yī)則以中藥及針灸為主,臨床多以清熱解毒、健脾利濕、疏經(jīng)活血、行氣止痛為治療大法,或辨證開方,或施以毫針、火針、電針、拔罐等針灸治療。以上治療方法雖均有一定療效,但或療效不確切,或特異性較差,或不良反應(yīng)明顯,或價格昂貴,故臨床急需一種安全有效、無不良反應(yīng)、易于推廣的治療方法。2017年10月至2018年12月筆者采用常規(guī)西藥口服聯(lián)合不同頻次雙重圍刺法配合刺絡(luò)拔罐治療急性期帶狀皰疹100例,觀察其臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將針灸科門診收治的急性期帶狀皰疹患者100例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組,每組50例。試驗組中男26例,女24例;年齡21～76歲,平均(52±4)歲;病程 1～8 d,平均(5.62±2.19)d。對照組中男22例,女28例;年齡22～77歲,平均(52±4)歲;病程 2～8 d,平均(5.48±2.24)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照《皮膚性病學(xué)》[2]中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中“蛇串瘡”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～70周歲;③出現(xiàn)皰疹 1～8 d;④依從性較好,能夠配合治療者;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①帶狀皰疹發(fā)生在頭頸顏面部及淺表大血管者;②有精神神志異常者,有藥物過敏史及過敏體質(zhì)者;③有嚴重高血壓、心臟病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病,有出血傾向、慢性嚴重感染、糖尿病者。

2 治療方法

兩組均采用常規(guī)西藥口服,鹽酸伐昔洛韋片(麗珠集團麗珠制藥廠生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H10960080,0.15 g×6片),每次2片,每日2次;甲鈷胺片(華北制藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H2003112,0.5 mg×20片),每次1片,每日3次。

2.1 試驗組

在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合每日 2次雙重圍刺配合刺絡(luò)拔罐,第 1次雙重圍刺法配合刺絡(luò)拔罐的治療時間段為上午8:00—10:00,第2次雙重圍刺配合刺絡(luò)拔罐治療時間段為下午 16:00—18:00,兩次治療間隔時間約為8 h。

2.1.1 雙重圍刺法

局部用75%乙醇棉簽消毒,于皰疹局部、皰疹周圍疼痛及皮色改變區(qū)域進行圍刺,圍刺分為內(nèi)外2層,外層為環(huán)各皰疹集中分布區(qū)域外圍邊界,內(nèi)層為皰疹集中分布區(qū)域中心與外圍連線的中點所連成的環(huán)狀線,選用0.30 mm×25 mm無菌針灸針,針尖向中心方向斜刺進針,圍刺針間隔1 cm,施瀉法,得氣后留針30 min。

2.1.2 刺絡(luò)拔罐

選擇皰疹局部及皰疹周圍疼痛區(qū)域,每次3～5個部位;醫(yī)者雙手戴一次性滅菌橡膠手套,于皰疹集中分布區(qū)域進行消毒,使用一次性七星針(皮膚針)于皰疹局部及皰疹周圍疼痛、皮色改變區(qū)域給予重度叩刺,以腕力垂直彈叩,提針快,落針穩(wěn),頻率勻,叩刺頻率每分鐘 70～90次,以皮膚出血為宜,但要以患者的耐受為度。叩刺出血后,選擇合適口徑的火罐于叩刺局部采用閃火法拔罐。留罐5～10 min,起罐后用醫(yī)用干棉球清理殘留血液,對患者叩刺形成的皮損進行局部消毒,并囑患者保持皮損局部清潔、干燥。

2.2 對照組

常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合每日 1次雙重圍刺配合刺絡(luò)拔罐,方法同試驗組。

兩組均以 5 d為 1個療程,療程結(jié)束后間隔 2 d進行下個療程,共治療3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

比較兩組患者止皰、結(jié)痂、脫痂時間;治療前后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分,總分為10分,其中“無痛”為0分,“最劇烈的痛”為10分,患者根據(jù)自身疼痛感受給出評分;疼痛緩解程度、療程末日疼痛持續(xù)時間,以及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

痊愈:患者皰疹消退,神經(jīng)痛消失,皮損修復(fù)。

顯效:患者皰疹結(jié)痂,脫痂達到 75%以上,神經(jīng)痛基本緩解,60%以上的皮損修復(fù)。

有效:患者皰疹消退超過 50%,疼痛有所緩解,30%以上皮損修復(fù)。

無效:患者皰疹消退低于 30%,神經(jīng)痛無好轉(zhuǎn),甚或病情加重。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示,組間比較運用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

試驗組和對照組總有效率分別為 98.0%、94.0%,兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表明兩種方法對急性期帶狀皰疹均有較好的療效,且臨床療效相當(dāng)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組皰疹止皰、結(jié)痂及脫痂時間比較

試驗組止皰、結(jié)痂、脫痂時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組皰疹止皰、結(jié)痂及脫痂時間比較 (,d)

表2 兩組皰疹止皰、結(jié)痂及脫痂時間比較 (,d)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 止皰時間 結(jié)痂時間 脫痂時間試驗組 50 1.98±0.611) 3.29±0.861) 11.46±1.401)對照組 50 2.87±0.81 4.64±1.13 13.76±2.07

3.4.3 兩組治療前后疼痛VAS評分比較(表3)

表3 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較 (,分)

表3 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較 (,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后試驗組 50 7.27±1.11 0.81±1.031)2)對照組 50 7.24±0.98 1.55±1.641)

兩組治療后疼痛 VAS評分均較治療前降低(P＜0.05),且試驗組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

3.4.4 兩組療程末日疼痛持續(xù)時間及疼痛緩解程度比較

疼痛緩解程度=[(首次治療前 VAS評分－末次治療后VAS評分)/首次治療前VAS評分]×100%。

0表示完全沒有緩解,100%表示完全緩解。

試驗組3個療程末日疼痛持續(xù)時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);試驗組疼痛緩解程度大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表4。

3.4.5 兩組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率比較

治療結(jié)束 1個月后回訪,試驗組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率為10.0%(5例),對照組為18.0%(9例),試驗組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率低于對照組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 兩組療程末日疼痛持續(xù)時間及疼痛緩解程度比較 ()

表4 兩組療程末日疼痛持續(xù)時間及疼痛緩解程度比較 ()

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 日疼痛持續(xù)時間(h) 疼痛緩解程度/%第1療程末 第2療程末 第3療程末試驗組 50 5.05±1.021) 3.17±1.001) 1.22±1.471) 84.56±12.151)對照組 50 10.71±1.90 8.55±1.83 3.73±4.18 75.88±10.25

4 討論

急性期帶狀皰疹患者的常見癥狀為帶狀分布的皰疹、紅斑和輕重程度不等的神經(jīng)疼痛,多數(shù)呈急性發(fā)作。治療以消退水皰、修復(fù)皮損和預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生為主[5]。如未在急性期進行及時、規(guī)范、有效的治療,往往導(dǎo)致后遺神經(jīng)痛的發(fā)生,嚴重者可繼發(fā)腦膜炎及運動神經(jīng)麻痹[6],給患者造成極大困擾。目前對于急性期帶狀皰疹病情進展的機制尚不明確,多數(shù)學(xué)者認為細胞免疫功能紊亂與疾病的進展密切相關(guān)[7];此外,炎性細胞因子和周圍血 P物質(zhì)的代謝失常均會導(dǎo)致皮損加重,并介導(dǎo)痛覺傳遞進而導(dǎo)致持續(xù)神經(jīng)損傷和疼痛癥狀;其中炎癥因子(如 TNF-α、IL-4及 IL-6等)的異常釋放可激發(fā)皰疹病毒加快復(fù)制,導(dǎo)致皮損、周圍軟組織損傷進一步加重[8-9]。已有研究表明,急性期帶狀皰疹的治療基礎(chǔ)為積極有效的抗病毒干預(yù),通過對病毒增殖進行阻斷,進而減輕病變神經(jīng)的損傷。同時,營養(yǎng)神經(jīng)藥物的使用,可減輕急性期患者的疼痛癥狀;西醫(yī)現(xiàn)有療法需長時間依靠藥物緩解疼痛,但起效緩慢,且藥物鎮(zhèn)痛時效性較短,遠期后遺神經(jīng)痛發(fā)生率仍高于 20%,長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多,且易于產(chǎn)生耐藥性,嚴重影響了治療的依從性和耐受性[10],從而使病程延長、發(fā)生后遺神經(jīng)痛及其他并發(fā)癥(如腦膜炎、運動神經(jīng)麻痹)的概率提高,應(yīng)用效果多不理想。

帶狀皰疹在中醫(yī)學(xué)中被稱作“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”“腰龍”等。其發(fā)病多與情志失調(diào)、過食辛辣、感受火熱之毒等所致的肝絡(luò)失和關(guān)系密切,由肝郁化火、脾失健運、兼感毒邪所引發(fā),本病病位在皮部,主要與肝、脾相關(guān)。其主要病機為火毒濕熱之邪阻滯肌膚經(jīng)絡(luò)、氣血運行不暢[11],毒邪蘊灼經(jīng)絡(luò),發(fā)于肌膚,表現(xiàn)為紅斑、皰疹,呈簇帶狀排布[12];阻于脈絡(luò),氣血不通,不通則痛,則表現(xiàn)為疼痛癥狀[13]。中醫(yī)治療急性期帶狀皰疹時多遵循清熱解毒、健脾利濕、疏經(jīng)活血、行氣止痛的治療原則,多采用針刺、刺絡(luò)拔罐、中藥等外治或內(nèi)治法治療。

圍刺又稱圍剿刺法、圍針法,是在病變局部運用多針進行包圍式針刺的一種治療方法。圍刺法源于《靈樞·官針》五刺中的“豹文刺”及“揚刺法”,后經(jīng)后世多個醫(yī)家在臨床中實踐、探索并改良,擴大了其臨床治療的適應(yīng)證范圍,形成了現(xiàn)代常用的圍刺法[14]。針刺具有疏通經(jīng)氣、調(diào)節(jié)氣血、清熱解毒、活血化瘀、調(diào)理臟腑、助推經(jīng)氣運行等功能。圍刺針法中多針淺刺可進一步加強清熱解毒、疏經(jīng)活血之功,而通過對神經(jīng)損傷的阻斷效應(yīng)可進一步阻滯邪氣外散,調(diào)節(jié)營衛(wèi)通暢[15]。本觀察在病灶區(qū)運用毫針圍刺,主要發(fā)揮其清熱解毒、疏經(jīng)活血的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,圍刺針法能夠使體內(nèi)熱激休克蛋白70含量增加、超氧化物歧化酶活性增強,減少氫離子和锘的堆積,有助于降低神經(jīng)毒性,促進皮損愈合[16];而雙重圍刺分內(nèi)外兩層進行圍刺,直擊病灶的同時,進一步擴大針刺感傳范圍,進而可進一步增強清熱解毒、疏經(jīng)活血之功效,以增強針刺療效。

刺絡(luò)源自《靈樞·官針》中九刺之“絡(luò)刺”,即淺刺體表細小絡(luò)脈,使之出血,以瀉其邪。而皮部正是“衛(wèi)氣之所留止,邪氣之所客也,針石緣而去之”的所在。用皮膚針叩刺皮部,從“以痛為腧”進行施治,以激發(fā)經(jīng)脈氣血,調(diào)節(jié)臟腑功能,從而起到防治疾病的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實,放血療法可使局部血液循環(huán)加速,有利于局部組織炎癥、水腫的消退,減輕對神經(jīng)的刺激與壓迫,促進神經(jīng)的修復(fù)與再生[17-18]。

拔罐療法能使氣血活動旺盛、經(jīng)絡(luò)運行通暢,具有清熱解毒、祛瘀生新、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛等作用。現(xiàn)代研究證實,拔罐的負壓作用使局部組織充血、水腫,引起神經(jīng)、肌肉等一系列的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)。同時刺激皮損區(qū)域新陳代謝加快,刺激代謝廢物與毒性因子清除,從而縮短病程、預(yù)防后遺神經(jīng)疼痛發(fā)生;拔罐的溫?zé)嶙饔?能促進皮損局部血液循環(huán),增強血管壁通透性,提高機體對疼痛的耐受性,從而有效緩解疼痛[19-20]。

雙重圍刺法配合刺絡(luò)拔罐,既能通絡(luò)止痛,又可祛瘀生新,共奏行氣瀉邪、疏經(jīng)通絡(luò)之功,以促郁積濕熱毒邪外泄,進而加快皰疹皮損消退的進程。

治療頻次的確定以針刺作用的半衰期和殘效量為科學(xué)依據(jù)。針刺作用的半衰期是指針刺作用衰減為最大效應(yīng)的一半所需的時間。針刺作用的殘效量是指針刺作用的半衰期過后針刺作用完全消退所需的時間[21]?；诎胨テ诤蜌埿Я康目陀^規(guī)律,對于疼痛持續(xù)時間較長的患者,增加治療頻次對于發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛的持續(xù)作用具有積極意義[22];同時結(jié)合臨床觀察發(fā)現(xiàn),在對急性期帶狀皰疹患者進行雙重圍刺配合刺絡(luò)拔罐治療后,疼痛明顯減輕或消失。約8 h后,患者疼痛復(fù)現(xiàn)或癥狀反復(fù),甚或加重,故選擇8 h后再次進行雙重圍刺法配合刺絡(luò)拔罐,加強其疏經(jīng)活血、行氣止痛、瀉熱解毒之功,以減輕患者的疼痛程度,減少患者疼痛持續(xù)時間。同時,促進皰疹結(jié)痂、脫落,加速皮損愈合,從而縮短病程,提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示,試驗組總有效率為 98.0%,高于對照組的94.0%;試驗組止皰、結(jié)痂、脫痂時間均短于治療組;試驗組VAS評分較治療前降低,且低于對照組;試驗組疼痛緩解程度以及每療程末日疼痛持續(xù)時間均短于對照組;試驗組后遺神經(jīng)痛發(fā)生率 10.0%,低于對照組 18.0%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是由于樣本量過小所致,有待于進一步進行大樣本研究。

綜上所述,在常規(guī)西藥口服基礎(chǔ)上,聯(lián)合每日2次雙重圍刺法配合刺絡(luò)拔罐可以有效提高臨床療效,縮短帶狀皰疹患者止皰、結(jié)痂和脫痂時間,減輕患者疼痛程度,減少疼痛持續(xù)時間,延長疼痛間隔時間。