劉勇強 張冬梅 郭金成 喬呈瑞 楊世卿

(焦作市第二人民醫(yī)院胸外科 焦作 454001)

臨床胸部疾病中較為常見的一種為縱膈腫瘤，原發(fā)疾病多呈良性，僅部分患者為惡性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，良性縱膈腫瘤大約占58%～75%，50%的患者就診前臨床表現(xiàn)無典型性[1]，此疾病患者癥狀程度和臨床表現(xiàn)依賴于病灶性質(zhì)和大小?，F(xiàn)治療縱膈腫瘤的經(jīng)典手術(shù)方式為電視胸腔鏡手術(shù)，具有恢復速度快、療效確切、瘢痕小、疼痛小、微創(chuàng)性等優(yōu)勢，已在臨床得到推廣。研究證實，隨著電視胸腔鏡手術(shù)指征逐步擴大和手術(shù)器械和技術(shù)改進，單操作孔胸腔鏡手術(shù)已在縱膈腫瘤疾病治療中取得一定地位，有望逐步替代常規(guī)三孔胸腔鏡手術(shù)治療地位。且目前已有報告指出[2]，單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤，效果良好。即使如此，仍有學者對此質(zhì)疑?，F(xiàn)納入60例縱膈腫瘤患者分組討論此點。

1 資料及方法

1.1 一般資料

60例縱膈腫瘤患者按治療方式分組。入選標準：(1)患者均接受CT檢查存在非侵襲性征象；(2)患者均接受此次手術(shù)治療指征；(3)均得到病理檢查滿足縱膈腫瘤判定標準；(4)病歷資料完整。排除標準：(1)合并先天性胸部發(fā)育畸形、臟器功能不全、精神異常、免疫缺陷性疾??；(2)病情不穩(wěn)定，合并內(nèi)科疾病者；(3)CT檢查顯示病情侵襲附近組織或器官，或包繞大血管、病灶遠處轉(zhuǎn)移者；(4)中途轉(zhuǎn)其他方式治療者。對照組均為單發(fā)病灶，男16例，女14例；腫瘤性質(zhì)：惡性3例，良性27例；腫瘤位置：后縱膈5例，中縱膈10例，前縱膈15例；病灶大小2.3～15cm，平均(5.8±0.5)cm；體質(zhì)量46～74kg，平均(55.8±1.3)kg；年齡23～74歲，平均(47.3±2.6)歲。研究組均為單發(fā)病灶，男17例，女13例；腫瘤性質(zhì)：惡性4例，良性26例；腫瘤位置：后縱膈4例，中縱膈11例，前縱膈15例；年齡24～73歲，平均(47.6±2.5)歲。兩組患者一般資料比較(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)三孔式胸腔鏡手術(shù)治療，氣管插管麻醉，健側(cè)臥位，按照病灶位置調(diào)整傾斜度，根據(jù)腫瘤大小、腫瘤位置、三角原則確定操作孔，并做長1～1.5cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織和肌肉，置入30°胸腔鏡和穿刺套管，副操作孔和主操作孔分別在腋后線第5肋間和腋前線第4肋間。用腔鏡吸引器、電凝鉤、超聲刀等器械鈍性、銳性分離腫瘤，若術(shù)中遇較大滋養(yǎng)血管，完全有力夾斷后，結(jié)扎。針對較大病灶者，可適當延長主操作孔長度，低位引流，止血后，逐層縫合各操作孔。術(shù)后1周內(nèi)可給予抗菌藥物治療，預(yù)防感染。

研究組接受單操作孔全胸腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)體位和麻醉方式與對照組一致。在腋中線第7肋間部位做1～1.5cm切口，為觀察孔，置入30°胸腔鏡和Trocar穿刺套管，探查病灶形態(tài)、大小、位置等，以及與附近組織的關(guān)系，在腋前第5肋間、第4肋間或第3肋間做長3～4cm切口，逐層切開皮下組織，撐開肋間隙。從操作孔置入手術(shù)器械，全胸腔鏡下，切開縱膈胸膜，用電凝鉤、超聲刀等鈍性、銳性分離病灶，第一助手需負責牽拉組織。術(shù)中多防線和角度完整游離病灶，若遇較大滋養(yǎng)血管，則結(jié)扎；完整切除實性腫塊，針對不易完整切除、囊腫體積較大，先引流囊液，再切除囊壁，電凝灼燒殘留囊壁，及時止血。術(shù)后，在觀察孔部位置入胸管，低位引流，縫合操作孔。術(shù)后1周內(nèi)給予抗菌類藥物，預(yù)防感染。

1.3 指標判定

記錄圍術(shù)期指標，包含醫(yī)療費用、住院時間、切口長度、使用鎮(zhèn)痛藥物時間、術(shù)后引流時間、術(shù)中失血量、手術(shù)時間等。

術(shù)后隨訪患者6個月，記錄其術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生狀況，如上肢運動障礙、肺不張、液氣胸、肺炎等，記錄隨訪6個月內(nèi)疾病復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標

組間醫(yī)療費用比較(P>0.05)，研究組住院時間、切口長度、使用鎮(zhèn)痛藥物時間、術(shù)后引流時間、術(shù)中失血量、手術(shù)時間均低于對照組(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)醫(yī)療費用(元)住院時間(d)切口長度(cm)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物時間(d)術(shù)后引流時間(d)術(shù)中失血量(ml)手術(shù)時間(min)研究組3021280.23±125.218.56±1.021.04±0.212.13±0.323.61±0.2476.56±10.32103.26±21.02對照組3021284.54±124.3510.98±1.044.65±0.264.98±0.315.21±0.24106.58±10.24145.32±21.35t-0.13379.099259.161735.036825.819811.30997.6891P-0.89400.00010.00010.00010.00010.00010.0001

2.2 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%低于對照組43.33%(P<0.05)，見表2。

表2 比較并發(fā)癥[n(%)]

組別例數(shù)上肢運動障礙肺不張液氣胸肺炎總發(fā)生研究組301(3.33)1(3.33)0(0.00)0(0.00)2(6.67)對照組303(10.00)4(13.33)2(6.67)4(13.33)13(43.33)χ2-1.07141.96362.06904.285710.7556P-0.30060.16110.15030.03840.0010

2.3 復發(fā)率

研究組復發(fā)率10.00%(3/30)低于對照組40.00%(12/30)，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

縱膈腫瘤疾病中較為常見的包含胸源性腫瘤、原發(fā)性囊腫、神經(jīng)源性腫瘤[3]，目前暫不完全明確縱膈腫瘤具體發(fā)病機制，但縱膈位置不同，其腫瘤多發(fā)類型也不同，而各腫瘤類型的患者，其年齡分布也有一定差異[4]。大部分縱膈腫瘤患者病情均為良性，疾病早期癥狀無典型性，但因病情逐步加重和發(fā)展，會逐步表現(xiàn)出乏力、氣短、咳嗽、胸悶等癥狀，部分惡性病情者病灶會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和侵襲，其生活質(zhì)量和身體健康受到嚴重影響，威脅其生命安全。因此，早診治為改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵[5]。傳統(tǒng)治療方式為開胸縱膈腫瘤切除術(shù)，可最大程度清除處理可見病灶，但因手術(shù)存在較大創(chuàng)傷性，術(shù)后多肺不張、肺炎、疼痛嚴重等并發(fā)癥，甚至部分患者會發(fā)展至休克、呼吸衰竭等危急重癥[6]。因此，在確保手術(shù)效果時，還需降低疾病復發(fā)率、并發(fā)癥、創(chuàng)傷性，促進改善預(yù)后和術(shù)后恢復。

隨之興起的常規(guī)三孔式全胸腔鏡手術(shù)交互應(yīng)用副操作孔和主操作孔，其優(yōu)勢為：(1)為多角度游離和牽拉暴露病變組織提供條件；(2)創(chuàng)傷性小、恢復速度快[7]。但也存在副操作孔位置不理想的缺陷，因此操作孔多位于腋后線，術(shù)中較易損傷肌肉和神經(jīng)，術(shù)中疼痛重，易誘發(fā)上肢運動障礙，加大術(shù)后風險性。此外，此位置血管豐富，術(shù)后穿刺點止血難度大，延長手術(shù)時間。因此，此手術(shù)方式治療縱膈腫瘤也存在局限性。已有報告指出[8～9]，單操作孔全胸腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果也顯示，研究組圍術(shù)期指標、并發(fā)癥、復發(fā)率均低于對照組，表明與常規(guī)三孔式全胸腔鏡手術(shù)比較，單操作孔全胸腔鏡手術(shù)確更具優(yōu)勢。其原因為單操作孔全胸腔鏡手術(shù)具有切口小，術(shù)后疼痛程度輕，術(shù)中僅單個切口，操作簡單，失血量少，無需第二操作孔配合，縮短手術(shù)時間[10]。并對呼吸肌的刺激和不良影響較小，不易出現(xiàn)排痰和咳嗽障礙，對術(shù)后恢復有促進作用。

綜上所述，用單操作孔全胸腔鏡手術(shù)治療縱膈腫瘤，創(chuàng)傷性小，對術(shù)后恢復有促進作用，且并發(fā)癥低和復發(fā)率低。