何振鵬，魏洪亮

（盧氏縣人民醫(yī)院，河南 三門峽 472299；*空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，陜西 西安 710032）

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展及醫(yī)療器械的不斷完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中為便于手術(shù)操作，需建立人工氣腹，會(huì)對(duì)機(jī)體肝、肺等器官生理功能造成一定影響[1]。但既往臨床報(bào)道，多從氣腹壓力方面探討氣腹對(duì)機(jī)體生理功能的影響，針對(duì)不同手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力影響如何，尚缺乏大量數(shù)據(jù)支持[2]。本研究旨在通過分別控制低氣壓、高氣壓狀態(tài)下手術(shù)時(shí)間探討不同手術(shù)時(shí)間、氣腹壓力在術(shù)中對(duì)肝、肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2019年2月于我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者127例，按氣腹壓力不同[3]分低氣壓組 64例（10 mmHg）、高氣壓組63例（14 mmHg）。低氣壓組男39例，女25例；年齡26～55歲，平均（40.51±6.34）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～26.1 kg/m2，平均（22.03±1.56）kg/m2；其中結(jié)石性膽囊炎35例，急性膽囊炎11例，其他良性病變18例。高氣壓組男38例，女25例；年齡26～56歲，平均（40.67±6.23）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.9～26.3 kg/m2，平均（22.11±1.50）kg/m2；其中結(jié)石性膽囊炎33例，急性膽囊炎10例，其他良性病變20例。兩組一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確膽囊病變；行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在自身免疫性疾病者；合并其他器官功能障礙者。

1.2 方法 均氣管插管全麻，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，誘導(dǎo)麻醉及基礎(chǔ)用藥相同，均在臍下戳孔，采取相同氣腹系統(tǒng)建立人工氣腹，低氣壓組維持氣腹壓力10 mmHg，手術(shù)時(shí)間控制在30 min內(nèi)；高氣壓組維持氣腹壓力14 mmHg，手術(shù)時(shí)間控制在30～60 min內(nèi)。麻醉、手術(shù)操作均由相同治療團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)程完成。

1.3 觀察指標(biāo)（1）肝功能：晨起空腹，以非抗凝真空管取靜脈血4 ml，室溫靜置30 min，離心5 min（半徑8 cm，4000 r/min），取血清以賴式比色法測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平，對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1 d肝功能（血清ALT、AST水平）。（2）以肺功能測(cè)試儀（安徽電子科研所，F(xiàn)GC-A+型）測(cè)第一秒最大呼氣量（FEV1），計(jì)算FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%），對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1 d呼吸功能（FEV1、FEV1%）。（3）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0軟件，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以s表示，行t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后肝功能比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后肝功能比較，U/L）

表1 兩組手術(shù)前后肝功能比較，U/L）

兩組術(shù)前血清ALT、AST水平比較，P＞0.05；兩組術(shù)后1 d血清ALT、AST水平均升高，但低氣壓組血清ALT、AST水平低于高氣壓組，兩組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) AST ALT術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d低氣壓組 64 31.91±3.68 39.64±2.09 29.63±5.67 38.09±5.18高氣壓組 63 31.02±3.79 42.19±2.22 28.15±6.02 41.10±4.41

2.2 兩組手術(shù)前后呼吸功能比較 見表2。

表2兩組手術(shù)前后呼吸功能比較（）

表2兩組手術(shù)前后呼吸功能比較（）

兩組術(shù)前FEV1、FEV1%比較，P＞0.05；兩組術(shù)后1 d FEV1、FEV1%均降低，但低氣壓組高于高氣壓組，兩組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) FEV1（L） FEV1%（%）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d低氣壓組 64 2.48±0.36 2.01±0.28 107.83±3.91 87.39±2.66高氣壓組 63 2.45±0.35 1.76±0.25 106.52±3.96 76.52±2.45

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均出現(xiàn)輕微肝功能、呼吸功能異常及惡心、嘔吐、頸肩痛等癥狀。低氣壓組惡心1例；高氣壓組惡心3例，嘔吐2例，頸肩痛3例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作便捷、術(shù)后恢復(fù)快，但氣腹會(huì)對(duì)患者生理功能帶來不良影響，其主要機(jī)制是腹內(nèi)壓（IPA）、CO2吸收引起的生理學(xué)異常。IPA和氣腹壓力有關(guān)，既往已有報(bào)道[4]。CO2吸收一方面和氣腹壓力有關(guān)，此外還與手術(shù)時(shí)間關(guān)系密切，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d兩組FEV1、FEV1%均降低，但低氣壓組高于高氣壓組（P＜0.05），與申海軍等[5]研究結(jié)果近似。正常情況，機(jī)體呼吸頻率、深度會(huì)隨著代謝需求的不同而不斷改變，但氣腹后腹腔內(nèi)充入氣體會(huì)致氣道壓力上升，膈肌升高、肺底部受壓，繼而造成呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，肺泡通氣量及潮氣量減少，相關(guān)研究表明，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低程度與氣腹壓力關(guān)系密切[6]。林軍等[7]通過檢測(cè)無肺部疾病患者氣道、食道壓力及氣流量發(fā)現(xiàn)，氣腹后其胸壁、呼吸系統(tǒng)、肺阻抗均顯著升高。

此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d兩組血清ALT、AST水平均升高，但低氣壓組血清ALT、AST水平低于高氣壓組（P＜0.05）。升高氣腹壓力、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間會(huì)致更多CO2吸收入血，通過刺激神經(jīng)興奮、機(jī)械壓迫、改變內(nèi)分泌激素水平等一系列生物作用致局部血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生改變，繼而造成肝臟血供減少，肝功能降低。有研究顯示，中心靜脈壓升高與IPA升高有關(guān)，隨IPA升高，CVP升高會(huì)直接致心輸出量降低，加重肝可逆性損害[8]。另外，CO2可激活下丘腦垂體-靶腺軸系統(tǒng)，間接影響肝臟功能，若合并CO2所致碳酸血癥會(huì)進(jìn)一步加重肝損害。研究結(jié)果表明，氣腹壓力、手術(shù)時(shí)間對(duì)肝功能影響大，臨床在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)中需加強(qiáng)對(duì)肝功能的監(jiān)測(cè)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，低氣壓組并發(fā)癥發(fā)生率低于高氣壓組（P＜0.05），提示降低氣腹壓，縮短手術(shù)時(shí)間能減少并發(fā)癥的發(fā)生。氣腹形成輕度酸中毒及高碳酸血癥會(huì)刺激胃腸道感受器，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性升高，增加催吐中樞興奮性，而縮短手術(shù)時(shí)間、降低氣腹壓，能減少機(jī)體對(duì)CO2吸收，減輕不良影響。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，降低氣腹壓力，縮短手術(shù)時(shí)間能降低對(duì)肝、呼吸功能的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。