吳玲霞，楊 波，楊 劍，徐小芳

(上海市徐匯區(qū)婦幼保健所，上海 200235)

經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)3個(gè)世紀(jì)的探索，剖宮產(chǎn)(cesarean section)逐步發(fā)展為一種成熟的手術(shù)，但隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)的意義也逐步被人們曲解。全球以人口為基礎(chǔ)的剖宮產(chǎn)率逐年上升[1]，世界上大多數(shù)國(guó)家，包括撒哈拉以南非洲國(guó)家，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的剖宮產(chǎn)率都有所上升[2]。Crosby等[3]在愛爾蘭都柏林的研究顯示2005—2014年剖宮產(chǎn)率由18.3%上升到23.5%。Zimmo等[4]在巴勒斯坦的研究結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)率達(dá)22.9%。Jadoon等[5]的研究顯示埃及的剖宮產(chǎn)率高達(dá)55%。侯磊等[6]研究顯示2011年中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率已達(dá)54.472%，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率達(dá)71.588%。上海市婦幼衛(wèi)生年報(bào)顯示近三年(2015—2017年)的剖宮產(chǎn)率也高達(dá)46%。全面二孩政策實(shí)施后對(duì)剖宮產(chǎn)率會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響？隨著中國(guó)生育政策的改革，有研究顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加[7]。馮俊英等[8]通過對(duì)武漢一家醫(yī)院的產(chǎn)科資料研究顯示，二孩政策實(shí)施后產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率由之前的53.99%降低至之后的46.43%，其中剖宮產(chǎn)指征中非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率由二孩政策前的39.1%降至26.6%。為了形成與國(guó)際可比的剖宮產(chǎn)率指標(biāo)，探討上海市全面二孩政策對(duì)剖宮產(chǎn)率的影響，此文應(yīng)用世界衛(wèi)生組織推薦的羅布森分類系統(tǒng)(Robson Classification System)對(duì)上海城區(qū)全面二孩政策前后剖宮產(chǎn)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，針對(duì)引起高剖宮產(chǎn)率的主要人群提出可行的干預(yù)方案，為提高上海城區(qū)的產(chǎn)科質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料來源

選取二孩政策實(shí)施前一年和后一年的數(shù)據(jù)，即2015年1月1日至12月31日和2017年1月1日至12月31日在上海市城區(qū)6家助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所有分娩結(jié)局為活產(chǎn)(分娩孕周≥28周或胎兒出生體重>1 000g)的產(chǎn)婦分娩記錄，共有41 753名產(chǎn)婦納入研究。研究資料由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生從產(chǎn)婦的電子病史中進(jìn)行收集，調(diào)查過程中實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

1.2調(diào)查方法

調(diào)查內(nèi)容依據(jù)Robson分類系統(tǒng)中5個(gè)基本產(chǎn)科特征：產(chǎn)次(初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)、有無剖宮產(chǎn)史)、臨產(chǎn)方式(自然臨產(chǎn)、誘導(dǎo)臨產(chǎn)或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn))、孕周(早產(chǎn)或足月)、胎位(頭位、臀位或橫位)及胎兒數(shù)量(單胎或多胎)，將所有產(chǎn)婦分為10個(gè)組，具體內(nèi)容見表1。

表1 Robson分類10個(gè)組

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Epi Data 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，施行雙人錄入校對(duì)和專人管理，采用SPSS 22.2軟件對(duì)有效信息進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)婦的基本情況

2015年和2017年分別有20 012名和21 741名產(chǎn)婦納入本研究中，2017年較2015年增加了1 729人；與2015年相比，2017年剖宮產(chǎn)率降低0.28%，產(chǎn)婦平均年齡增大，受教育程度提升，初產(chǎn)婦占比減少8.52%，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率降低1.45%，經(jīng)產(chǎn)婦中有瘢痕子宮的產(chǎn)婦構(gòu)成比增高，有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次選擇陰道分娩[剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)]的分娩率提升。2015年初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦為1∶0.39，2017年為1∶0.58，見表2。

表2 產(chǎn)婦的基本情況

2.2羅布森分類中各組的剖宮產(chǎn)率情況

2017年與2015年對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)最大的均為組2和組5，其中組2中組2b對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)明顯高于組2a；全面二孩政策實(shí)施后，組2b對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)下降明顯；與2015年相比，2017年對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)增大前兩位為組1和組5，組2對(duì)總剖宮產(chǎn)率的貢獻(xiàn)降低；對(duì)組1進(jìn)行年齡分層分析后發(fā)現(xiàn)，引起組1剖宮產(chǎn)率升高主要集中在25～39歲年齡段，其中25～29歲年齡段剖宮產(chǎn)率升高最明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.497，P<0.05)，見表3。

表3 兩年Robson分類中各組的剖宮產(chǎn)率

3討論

近年來，隨著全面二孩政策在全國(guó)范圍內(nèi)逐步實(shí)施，其對(duì)分娩方式的影響受到社會(huì)的廣泛關(guān)注。2016年1月1日上海市全面二孩政策的實(shí)施迎來了一個(gè)生育小高峰，研究所在的上海市城區(qū)2017年分娩產(chǎn)婦數(shù)較2015年有所增加，且經(jīng)產(chǎn)婦構(gòu)成比增高。除此之外，2015年中國(guó)傳統(tǒng)生肖為羊年，受其影響分娩產(chǎn)婦數(shù)也會(huì)有所減少。本研究顯示，2015年剖宮產(chǎn)率為44.49%，2017年為44.21%，在二孩政策實(shí)施后剖宮產(chǎn)率略有下降，Robson分類分析發(fā)現(xiàn)二孩政策實(shí)施前后對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)前三位的均為組2、組5和組1。2015年組2、組5和組1的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)占剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦總數(shù)的77.09%，2017年為75.69%，二孩政策實(shí)施前后的剖宮產(chǎn)率均明顯高于2012年立陶宛的剖宮產(chǎn)率26.4%，且立陶宛的研究中對(duì)總剖宮產(chǎn)率貢獻(xiàn)前三位的分別是組1、組2和組5，組1、組2和組5中的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)占剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦總數(shù)的67.7%[9]。2015年蔣紅清等[10]在北京市海淀區(qū)的研究顯示對(duì)剖宮產(chǎn)貢獻(xiàn)前三位的是組2、組1、組5，且組2、組1和組5的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)占總剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)的72.4%。上海市城區(qū)在二孩政策實(shí)施以后，組1和組5的剖宮產(chǎn)率升高，組2剖宮產(chǎn)率降低。

3.1初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的分析

二孩政策實(shí)施后初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率下降，這與許麗等[11]的研究結(jié)果一致，即二孩政策放開后選擇自然分娩的初產(chǎn)婦高于政策放開前。二孩政策實(shí)施后初產(chǎn)婦人群中組2的剖宮產(chǎn)率下降，且組2中臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)人群引起的剖宮產(chǎn)率下降明顯。這與Kacerauskiene等[12]在立陶宛的研究結(jié)果一致，初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率從2012年的23.9%下降到2014年的19.0%，且組1和組2中臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)組對(duì)剖宮產(chǎn)率下降貢獻(xiàn)最大。胡玉利等[13]在南京的調(diào)查研究結(jié)果顯示，二孩政策后初產(chǎn)婦以社會(huì)因素、巨大兒為指征的剖宮產(chǎn)率明顯下降?？党频萚14]研究顯示，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)所占比例增加是引起順產(chǎn)率提高的可控因素，該研究結(jié)果與舒陽等[15]提出的二孩政策出臺(tái)后越來越多的人選擇接受二孩，且初產(chǎn)婦在選擇分娩方式上尤為慎重這一觀點(diǎn)相符。因此二孩政策的實(shí)施使一部分初產(chǎn)婦改變了原來的分娩方式而選擇陰道分娩。因此，對(duì)于無指征的剖宮產(chǎn)，在手術(shù)前充分的溝通、了解產(chǎn)婦選擇無指征剖宮產(chǎn)的原因、并告知產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)降低無指征剖宮產(chǎn)率有一定的作用。本研究顯示二孩政策實(shí)施后，25～29歲初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率升高，因此要加強(qiáng)對(duì)該年齡段人群的健康宣教，提高對(duì)自然分娩的認(rèn)知度；對(duì)醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感；對(duì)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提倡廣泛開展無痛分娩和導(dǎo)樂分娩。

3.2有瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的分析

本研究顯示二孩政策實(shí)施前后經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率基本持平，但有瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦(組5)引起的剖宮產(chǎn)率升高。二孩政策實(shí)施前后有瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)率均在96%以上，高于埃及的56%[6]和智利的67.73%[16]。上海市城區(qū)在高剖宮產(chǎn)率的基礎(chǔ)上實(shí)施全面二孩政策，使瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦增多，既往對(duì)于那些有剖宮產(chǎn)史孕婦再次妊娠的分娩方式均首選再次擇期剖宮產(chǎn)。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組根據(jù)近年來國(guó)內(nèi)外的研究經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)目前的現(xiàn)狀，制定了“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)管理的專家共識(shí)”[17]。Samantha等[18]在澳大利亞的研究顯示，VBAC成功率達(dá)83%。張海娟等[19]在石家莊市的研究顯示VBAC成功率為86.76%，且瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)后出血量、手術(shù)時(shí)間、盆腹腔粘連和前置胎盤的發(fā)生率均率均高于同期首次剖宮產(chǎn)組。劉海燕等[20]的研究顯示，在嚴(yán)格選擇剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean，TOLAC)人群、加強(qiáng)產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)管理、可即刻提供緊急救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，對(duì)于大多數(shù)單次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦，陰道試產(chǎn)是可選擇的安全可行的分娩方式。因此，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩，在做好充分的產(chǎn)前評(píng)估和監(jiān)測(cè)的情況下，能有效地降低子宮破裂的發(fā)生率。

全面二孩政策實(shí)施后，初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率較政策出臺(tái)前有所下降，但分娩產(chǎn)婦仍以初產(chǎn)婦為主，因此降低初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率任重道遠(yuǎn)；同時(shí)，政策實(shí)施后高齡再生育婦女的比重加大，前次剖宮產(chǎn)遺留的瘢痕子宮是二孩政策實(shí)施后剖宮產(chǎn)率上升的主要原因[21]；盡可能鼓勵(lì)初產(chǎn)婦順產(chǎn)，同時(shí)提高產(chǎn)科質(zhì)量(VABC成功)，有望在二孩政策時(shí)代進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。

致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院錢序教授，從選題、定題、數(shù)據(jù)分析，直到最后論文的反復(fù)修改、潤(rùn)色，錢老師始終認(rèn)真負(fù)責(zé)地給予本文作者深刻而細(xì)致的指導(dǎo)，在此致謝。