阮欣宇，李 嬌，孫興芳，韓 蓁

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.西安高新醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710075)

羊水是保護胎兒的重要屏障，羊水量是妊娠中晚期需要監(jiān)測的重要參數(shù)之一，由于羊水量異常與妊娠結(jié)局有關(guān)，因此現(xiàn)代產(chǎn)科對胎兒健康的評估主要依賴超聲對羊水量的準(zhǔn)確測量[1]。影響羊水量的因素非常復(fù)雜，有研究表明胎盤功能不良、胎兒泌尿道畸形、胎兒宮內(nèi)缺氧及胎兒腎血流量減少是導(dǎo)致羊水減少的主要原因[2]。羊水量的評估主要依靠超聲學(xué)診斷，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI)，即測量孕婦腹部四個象限最大液區(qū)垂直深度之和，8.1～24.0cm為正常，<5cm為羊水過少，5.1～8.0cm為臨界性羊水過少[3]。在臨床實踐中，對已診斷為臨界性AFI過少的孕婦，其處理方式往往與診斷羊水過少相同，這可能會增加產(chǎn)科的過度干預(yù)。本文通過研究臨界性AFI過少與不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系，旨在探尋更合理的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為產(chǎn)科醫(yī)生進行臨床決策提供重要依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

收集2016年12月至2018年12月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院和西安高新醫(yī)院住院的單胎足月待產(chǎn)孕婦進行回顧性研究分析。參考國家衛(wèi)生健康委員會制定的孕產(chǎn)婦分級規(guī)范[4]，所有孕婦需滿足如下納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，年齡為18～35歲；②單胎頭位，胎齡為37～ <42周；③無不良孕產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)史；④無病理性產(chǎn)前出血，無胎膜早破；⑤產(chǎn)前胎兒系統(tǒng)或四維超聲檢查結(jié)果無異常；⑥孕婦血清唐氏綜合征篩查、葡萄糖耐量、甲狀腺功能、血常規(guī)檢測結(jié)果均正常；⑦排除孕婦妊娠期合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥，嚴(yán)重的全身性疾病及選擇性剖宮產(chǎn)；⑧排除胎兒畸形、染色體異常及宮內(nèi)發(fā)育遲緩；⑨臍血流異常提示可能出現(xiàn)了胎兒宮內(nèi)缺氧，可能會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，所以也需要排除在外[5]。孕婦于分娩前三天內(nèi)監(jiān)測AFI，若進行了多次檢查，則取最后一次的檢查結(jié)果，根據(jù)AFI將孕婦分為兩組：AFI為5.1～8.0cm納入臨界組(n=96)，AFI為8.1～24.0cm納入對照組(n=290)。

1.2檢測方法

孕婦于分娩前均常規(guī)進行超聲檢測，以了解AFI情況。超聲檢測使用深圳邁瑞公司生產(chǎn)的Resona6型及M7型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭為SC5-1U，探頭頻率為3.5MHz。

孕婦仰臥位，以孕婦臍橫線與腹白線為標(biāo)志，將羊膜腔劃分為四個象限，使用超聲探頭測量四個象限的最大羊水深度，要求探頭垂直于孕婦的冠狀面，且羊水池內(nèi)不夾雜胎兒肢體及臍帶，將四個象限的最大羊水深度相加，即得出AFI。

1.3觀察指標(biāo)

本研究中的不良妊娠結(jié)局為：①羊水胎糞污染；②1分鐘或5分鐘Apgar評分<7分；③胎兒窘迫所致剖宮產(chǎn)；④足月小樣兒；⑤新生兒濕肺(transient tachypnea of the newborn，TTN)；⑥新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)；⑦胎糞吸入綜合征(meconium aspiration syndrome，MAS)；⑧新生兒高膽紅素血癥；⑨新生兒氣管插管；入住新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)；胎兒死亡；胎心監(jiān)護異常；臍帶繞頸≥2周；臍帶或胎盤異常[6]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

本研究共納入孕婦386例，其中西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院244例，西安高新醫(yī)院142例，來自西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的孕婦臨界性AFI過少發(fā)生率為25.41%(62/244)，來自西安高新醫(yī)院的孕婦臨界性AFI過少發(fā)生率為23.94%(34/142)，總發(fā)生率為24.87%(96/386)。

臨界組的與對照組的AFI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；臨界組孕婦年齡為18～35歲，孕婦分娩孕周為37+2～41+5周，初產(chǎn)率為72.91%；對照組孕婦年齡為20～35歲，孕婦分娩孕周為37+2～41+6周，初產(chǎn)率為77.93%，兩組的年齡、分娩孕周和初產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較結(jié)果

注：*為χ2值。

2.2兩組的妊娠結(jié)局情況

臨界組新生兒出生平均體重低于對照組，臨界組胎心監(jiān)護異常發(fā)生率略低于對照組，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；臨界組的羊水胎糞污染、低Apgar評分、胎兒窘迫所致剖宮產(chǎn)發(fā)生率均低于對照組，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；臨界組的足月小樣兒、新生兒NICU入住發(fā)生率均高于對照組，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；臨界組臍帶繞頸≥2周、胎盤異常及臍帶異常發(fā)生率均低于對照組，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；兩組均無新生兒氣管插管及新生兒死亡發(fā)生，見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局的比較結(jié)果

2.3建立Logistic回歸模型及多因素分析

以年齡、初產(chǎn)、胎心監(jiān)護異常、臍帶繞頸≥2周、臍帶異常和胎盤異常為自變量，AFI為因變量，建立Logistic回歸模型；經(jīng)多因素分析顯示，年齡、初產(chǎn)、胎心監(jiān)護異常、臍帶繞頸≥2周、臍帶異常和胎盤異常均不是臨界性AFI過少的獨立預(yù)測指標(biāo)(均P>0.05)，見表3。

表3 臨界性AFI過少的Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3討論

3.1羊水量減少與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

羊水是保護胎兒的重要屏障，可以為胎兒提供機械緩沖，保護胎兒免受外界傷害，同時也含有營養(yǎng)物質(zhì)及生長因子，為胎兒提供生長發(fā)育的環(huán)境，具有獨特的生理作用[7]。妊娠早期，羊水來源于母體的血漿，在靜水壓與滲透壓的作用下穿過胎膜進入羊膜腔，此時羊水的成分與胎兒血漿相似。妊娠中晚期，羊水主要來源于胎兒尿液及肺液，并通過胎兒的吞咽進行吸收，此時羊水在產(chǎn)生與吸收之間保持動態(tài)平衡，當(dāng)由于各種因素打破這一平衡時，即會造成羊水量的異常。有研究表明，羊水過少與胎兒宮內(nèi)缺氧、宮內(nèi)發(fā)育遲緩及新生兒不良預(yù)后顯著相關(guān)[2]，主要原因為羊水量的減少使胎兒胸部及臍帶受壓，分娩時更易發(fā)生新生兒窒息?？梢娧蛩渴欠从程簩m內(nèi)安危的重要信號。因此對于診斷為羊水減少的孕婦，常引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視，并及早進行干預(yù)，這種干預(yù)一方面可以降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，為圍產(chǎn)期胎兒健康提供保障；但另一方面，可能會造成產(chǎn)科的過度治療，引發(fā)不必要的醫(yī)源性損害。

本研究顯示，臨界組與對照組在羊水胎糞污染、低Apgar評分、胎兒窘迫所致剖宮產(chǎn)、新生兒NICU入住率、臍帶繞頸≥2周、臍帶異常及胎盤異常發(fā)生率等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，即低危孕婦妊娠晚期臨界性AFI過少不會增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。

3.2妊娠晚期影響羊水量的因素

羊水量的多少受多種因素影響，是一個不斷變化的過程，常見的原因為：①胎盤功能不全，會導(dǎo)致胎盤血流灌注不足，進而引起胎兒營養(yǎng)及水分供應(yīng)減少；②胎兒腎血流灌注減少，導(dǎo)致胎兒無法產(chǎn)生足夠的尿液維持吸收平衡[8]。Wing等[9]研究表明，臨界性AFI過少在檢查后四天發(fā)生羊水減少的風(fēng)險為16.2%，而正常AFI發(fā)生羊水過少的風(fēng)險只占2.3%，臨界性AFI過少發(fā)展為羊水過少的可能性更高，并影響妊娠結(jié)局。本研究僅納入分娩前三天內(nèi)檢測AFI的孕婦，降低了羊水減少所造成的影響。Bayoglu等[10]研究發(fā)現(xiàn)，相較于正常孕婦，齋月期間禁食的孕婦更容易出現(xiàn)胎兒腎動脈搏動指數(shù)減低，這會影響胎兒尿液的生成，更易出現(xiàn)羊水量減少。Ulker等[11]認(rèn)為，孕婦的活動狀態(tài)、體位及脫水程度均會對羊水量產(chǎn)生影響，且最高可達(dá)45mm，使羊水在短時間內(nèi)可以產(chǎn)生很大的變化[12]。當(dāng)羊水量處于正常值附近時，會對診斷造成顯著的影響。本研究通過嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)，排除了可能影響產(chǎn)前羊水量的潛在因素，結(jié)果較為可靠。

3.3國內(nèi)外AFI的研究現(xiàn)狀

閆雅欣[13]研究認(rèn)為臨界性AFI過少會增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，其在胎兒窘迫、羊水污染、新生兒中度窒息和輕度窒息及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率均高于羊水正常組。曾淑娥[14]報告了367例妊娠晚期臨界性AFI過少產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，得出了類似的結(jié)論，其結(jié)果顯示臨界組胎糞污染及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯高于正常組。該兩項研究并未排除與羊水異常有關(guān)的妊娠期并發(fā)癥(例如妊娠期糖尿病)，可能是與本研究得出不同結(jié)論的原因。王甜甜[15]研究認(rèn)為臨界性AFI過少更易出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常。本研究結(jié)果則顯示，臨界組與對照組胎心監(jiān)護異常的發(fā)生率并無顯著差異。但有研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用胎心監(jiān)護及AFI檢測可提高預(yù)測不良妊娠結(jié)局的準(zhǔn)確性[16]。

有研究認(rèn)為臨界性AFI過少明顯增加了足月小樣兒、胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息及呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險[5]，但其綜合了臍血流指數(shù)，可能會高估臨界性AFI過少在其中的作用。Jayasinghe等[17]研究認(rèn)為臨界性羊水過少會增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，但其研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)格，其研究中包含了可能會影響妊娠的高危因素，如高齡、病理性產(chǎn)前出血等，增加了發(fā)生不良妊娠結(jié)局的可能。Jamal等[18]采用了嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)，排除了可能影響羊水量變化的因素，其結(jié)果顯示臨界性AFI過少不良妊娠結(jié)局與正常組間存在顯著差異。這與Choi等[19]的研究結(jié)論相互矛盾;其認(rèn)為除足月小樣兒、低體重出生兒及剖宮產(chǎn)率外，臨界性AFI過少與不良妊娠結(jié)局間并無關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果與上述研究的結(jié)論基本一致，但本研究結(jié)果顯示，足月小樣兒及剖宮產(chǎn)率兩組間并無差異，可能的原因為產(chǎn)科進行了更頻繁的產(chǎn)前超聲檢查，及早地進行了干預(yù)，準(zhǔn)確地把握了指征，降低了兩者的發(fā)生率。

綜上所述，本研究認(rèn)為臨界性AFI過少并不會增加低危妊娠孕婦不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險。臨床對于臨界性AFI過少的孕婦，應(yīng)該加強對AFI的監(jiān)測，且需綜合其他檢查結(jié)果，謹(jǐn)慎選擇處理方案，并不建議在無指征的情況下對孕婦進行過多的干預(yù)，盡量減少醫(yī)源性損害的發(fā)生。