顏冰 孫毅海 何文軍

[摘要] 目的 回顧分析不同手術(shù)方式治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）對(duì)各炎性因子檢測(cè)指標(biāo)的影響。 方法 選取2014年1月～2019年6月于廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的單側(cè)病變UPJO患者89例。以手術(shù)方式進(jìn)行分組，采用腹膜后腹腔鏡手術(shù)作為實(shí)驗(yàn)組（45例），開(kāi)放性手術(shù)作為對(duì)照組（44例）。比較兩組患者手術(shù)前后C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎性因子檢測(cè)指標(biāo)。 結(jié)果 兩組患者術(shù)前CRP、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后CRP、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于術(shù)前，且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。術(shù)后兩組患者尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性人數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 UPJO手術(shù)創(chuàng)傷均會(huì)造成應(yīng)激炎性反應(yīng)，引起炎性因子升高。而腹膜后腹腔鏡手術(shù)引起炎性因子升高明顯低于開(kāi)放手術(shù)，較開(kāi)放手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，可為臨床手術(shù)方案選擇提供一定的參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù);開(kāi)放性手術(shù);腎盂輸尿管連接部梗阻;C-反應(yīng)蛋白;降鈣素原;白細(xì)胞

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（c）-0065-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the effects of different surgical methods for treating the ureteropelvic junction obstruction （UPJO） on the detection indexes of various inflammatory factors. Methods From January 2014 to June 2019， a total of 89 patients with unilateral lesions of UPJO in Department of Urology of the First People′s Hospital of Naning were selected. Grouped according to the surgical method， retroperitoneal laparoscopy was used as the experimental group （45 cases）， while open surgery was used as the control group （44 cases）. Detection indexes of inflammatory factors such as C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）， and white blood cell count of patients were compared between the two groups. Results There was no significant difference in CRP， PCT， and white blood cell count of patients between the two groups before surgery （P > 0.05）. CRP， PCT， and white blood cell counts in the two groups after surgery were higher than those before surgery， while those in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. There was no significant difference in the number of positive urine cultures of patients between the two groups after surgery （P > 0.05）. Conclusion UPJO surgical trauma can cause stress inflammatory response， causing increased inflammatory factors. However， the increase of inflammatory factors caused by retroperitoneal laparoscopy is significantly lower than that of open surgery， which has advantages over open surgery. It can provide a certain reference for the selection of clinical surgery plan.

[Key words] Laparoscopic surgery; Open surgery; Ureteropelvic junction obstruction; C-reactive protein; Procalcitonin; White blood cell

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是腎積水常見(jiàn)的重要原因之一，腎積水嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎臟不可逆的損傷。目前治療UPJO以手術(shù)為主，術(shù)式多采用開(kāi)放性腎盂成形術(shù)或腹膜后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)。然而，開(kāi)放性手術(shù)存在手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷重、出血多、恢復(fù)緩慢等缺點(diǎn)[1]。近幾十年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)在臨床應(yīng)用發(fā)展迅速，手術(shù)成功率高，治療效果相當(dāng)甚至超過(guò)開(kāi)放性手術(shù)，且術(shù)后并發(fā)癥少[2]。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，優(yōu)于開(kāi)放性手術(shù)。但無(wú)論采用何種手術(shù)方式都會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷及應(yīng)激炎性反應(yīng)等，而降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等是反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)，其水平異常與機(jī)體損傷、炎癥、感染等密切相關(guān)[4]。本研究對(duì)收治的UPJO患者分別采用腹膜后腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放性手術(shù)治療，回顧分析兩種術(shù)式炎性因子檢測(cè)指標(biāo)水平，探討不同術(shù)式對(duì)炎性因子影響的關(guān)聯(lián)性，為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2019年6月于廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）泌尿外科收治的單側(cè)病變UPJO患者，共89例。根據(jù)手術(shù)方式分為實(shí)驗(yàn)組（采用腹膜后腹腔鏡手術(shù)，45例）和對(duì)照組（采用開(kāi)放性手術(shù)，44例），均采用離斷式腎盂成形術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)等檢查診斷明確;②具有手術(shù)指征;③單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他重大疾病，如嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、免疫性疾病、惡性腫瘤;②腎盂輸尿管連接部腫瘤;③多器官同時(shí)手術(shù)。其中實(shí)驗(yàn)組男30例，女15例;年齡14～56歲，平均（35.41±9.56）歲;病變發(fā)生左側(cè)32例，右側(cè)13例;中度腎積水15例，重度腎積水28例。對(duì)照組男34例，女10例;年齡15～63歲，平均（32.35±8.73）歲;病變發(fā)生左側(cè)34例，右側(cè)10例;中度腎積水17例，重度腎積水27例。兩組患者年齡、性別、患腎位置、腎積水程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組以全麻、健側(cè)臥位，采用“三孔法”，分別于腋中線骼嵴上1～2 cm處置入第1個(gè)10 mm Trocar，導(dǎo)入腹腔鏡，建立氣腹并維持氣壓10～15 mmHg;在腋后線肋緣下1 cm處置入第2個(gè)10 mm Trocar;在腋前線肋緣下置入第3個(gè)5 mm Trocar。注意置入Trocar時(shí)避免穿通腹膜。進(jìn)入腹膜后間隙，顯露腎下極，充分游離擴(kuò)張的腎盂和腎盂輸尿管連接梗阻段，先將擴(kuò)張的腎盂多余部分裁剪后，將病變部位充分切除，修剪正常的輸尿管。留置雙J管于離斷的輸尿管和腎盂內(nèi)，然后間斷縫合輸尿管和腎盂，吻合后的腎盂輸尿管形狀呈漏斗形。吻合口周?chē)胖靡鞴?，縫合切口。對(duì)照組以全麻、健側(cè)臥位，腰部斜切口，長(zhǎng)10～15 cm，逐層分離。進(jìn)入腹膜后間隙，顯露腎下極，充分游離擴(kuò)張的腎盂及輸尿管連接梗阻部位，先將擴(kuò)張的腎盂多余部分裁剪后，將病變部位充分切除，修剪正常的輸尿管。留置雙J管于離斷的輸尿管和腎盂內(nèi)，然后間斷縫合輸尿管和腎盂，吻合后的腎盂輸尿管形狀呈漏斗形，吻合口周?chē)胖靡鞴?，逐層縫合切口。術(shù)后2～3 d引流量<15 mL時(shí)拔除引流管，術(shù)后10～15 d拔除導(dǎo)尿管留置，術(shù)后6～8周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)前正常處理，尿培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果陰性方行手術(shù);術(shù)后3 d內(nèi)治療方案、用藥一致。兩組患者在術(shù)前1 d和術(shù)后1 d分別抽取外周靜脈血5 mL作為血液檢測(cè)標(biāo)本，使用邁瑞醫(yī)療國(guó)際有限公司生產(chǎn)的BC-1800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。采用免疫擴(kuò)散法檢測(cè)CRP，采用免疫濁度法檢測(cè)PCT，實(shí)施檢測(cè)并記錄好相關(guān)數(shù)值。患者術(shù)前5 d取中段尿行尿液細(xì)菌培養(yǎng)檢查，術(shù)后3 d行尿管引出尿液細(xì)菌培養(yǎng)檢查。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平及尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后各炎性因子水平比較

兩組患者術(shù)前PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者術(shù)后CRP、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于術(shù)前，差異高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），且實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后尿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

兩組患者術(shù)前尿液細(xì)菌培養(yǎng)檢查均為陰性;術(shù)后實(shí)驗(yàn)組尿管引流尿液細(xì)菌培養(yǎng)檢查陽(yáng)性人數(shù)（4例）與對(duì)照組（5例）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

UPJO引起的腎盂積水會(huì)造成腎盂內(nèi)壓力增高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎臟功能不可逆的損傷，因此盡早手術(shù)解除連接部梗阻是改善腎功能的關(guān)鍵[5]。UPJO治療的手術(shù)方法多種，傳統(tǒng)手術(shù)多見(jiàn)開(kāi)放離斷式腎盂成形術(shù)，隨著腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)逐漸推廣，腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)放性手術(shù)更微創(chuàng)，有逐步取代開(kāi)放性手術(shù)的趨勢(shì)[1]。經(jīng)腹膜后腹腔鏡離斷式腎盂成形術(shù)，能較快暴露腎盂部位，避免對(duì)腹腔臟器的干擾，對(duì)腸道刺激小，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[6]，有助于提高患者耐受性和依從性。但外科手術(shù)不可避免會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷越大，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)，造成炎性反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展更明顯[7]。炎性因子異常與多種病理學(xué)過(guò)程密切相關(guān)，反映人體炎性反應(yīng)程度，是人體炎癥狀況的敏感指標(biāo)[4]。本研究選取常見(jiàn)炎性因子PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為觀察指標(biāo)，比較兩種手術(shù)方式在患者手術(shù)前后各項(xiàng)炎性因子檢測(cè)指標(biāo)的變化。

CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的一種急性相蛋白，是參與機(jī)體炎性反應(yīng)的重要因子，其水平表達(dá)和炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)，是判斷炎性反應(yīng)程度的敏感指標(biāo)[8]。當(dāng)機(jī)體組織發(fā)生損傷、炎癥、感染急性期時(shí)，CRP水平會(huì)迅速升高，是組織損傷、炎性反應(yīng)、感染程度的一個(gè)重要標(biāo)志[9-10]。PCT作為炎癥感染診斷指標(biāo)之一。在正常生理狀態(tài)下，PCT變化不大，慢性非細(xì)菌性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)會(huì)引起血清PCT升高。當(dāng)機(jī)體細(xì)菌感染時(shí)血清PCT則明顯升高，PCT對(duì)感染嚴(yán)重程度的敏感性、特異性較高[11]。也有研究認(rèn)為[12]，機(jī)體內(nèi)PCT水平與腎臟感染和腎臟損傷的程度相關(guān)。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等傳統(tǒng)炎性指標(biāo)，創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、感染等均可致其升高，特異性不高[13]。目前文獻(xiàn)報(bào)道[14-18]炎性因子與感染相關(guān)性的研究較多，認(rèn)為PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等對(duì)早期感染的診斷價(jià)值十分顯著，可作為評(píng)估患者炎性反應(yīng)水平、感染程度的敏感指標(biāo)。特別是炎性因子對(duì)上尿路尿源性感染的預(yù)測(cè)作用明確，對(duì)早期準(zhǔn)確的合理使用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)治療，避免疾病加重及引起不良后果提供依據(jù)非常重要。而對(duì)手術(shù)造成機(jī)體創(chuàng)傷而引起炎性因子改變的關(guān)聯(lián)性研究很少。有學(xué)者認(rèn)為炎性因子作為對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷及炎性程度具有積極反應(yīng)價(jià)值的指標(biāo)，并呈正相關(guān)，其檢測(cè)結(jié)果的表達(dá)對(duì)患者手術(shù)方式安全性具有一定的監(jiān)測(cè)價(jià)值[19-21]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后尿路感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但兩組患者術(shù)后PCT、CRP、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于術(shù)前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。提示手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激炎性反應(yīng)，引起炎性因子的升高。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后CRP、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示開(kāi)放性手術(shù)明顯提升炎性因子水平。其原因應(yīng)該與手術(shù)創(chuàng)傷較大有關(guān)，加劇應(yīng)激炎性反應(yīng)，可能會(huì)影響患者康復(fù)速度及預(yù)后效果[20]。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后炎性因子檢測(cè)結(jié)果明顯低于對(duì)照組，這與腹膜后腹腔鏡手術(shù)切口小、損傷程度輕，避免機(jī)體炎性反應(yīng)過(guò)度相關(guān)，較開(kāi)放性手術(shù)有優(yōu)勢(shì)，這也與開(kāi)放性手術(shù)缺點(diǎn)及腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)一致[22-23]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道UPJO手術(shù)方式選擇與炎性因子的關(guān)聯(lián)性研究更少，多局限于尿常規(guī)和尿培養(yǎng)等炎癥指標(biāo)的相關(guān)性研究。本研究通過(guò)對(duì)不同手術(shù)方式與炎性因子檢測(cè)指標(biāo)的差異進(jìn)行分析，評(píng)估不同手術(shù)方式的炎性反應(yīng)水平與手術(shù)創(chuàng)傷的關(guān)聯(lián)性，為臨床治療的手術(shù)方案選擇提供參考依據(jù)。

推崇微創(chuàng)手術(shù)，并不是單純?yōu)榱饲锌谛　⒚烙^，其本質(zhì)是手術(shù)創(chuàng)傷程度反映出應(yīng)激炎性反應(yīng)的程度[24-25]。故應(yīng)盡量減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)應(yīng)激炎性反應(yīng)，改善創(chuàng)傷愈合。因此，在保證手術(shù)治療效果與安全性的同時(shí)，選擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)盡量考慮減少患者創(chuàng)傷、減輕炎性反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。在UPJO治療中腹膜后腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激炎性反應(yīng)引起炎性因子升高明顯低于開(kāi)放性手術(shù)，并且腹膜后腹腔鏡手術(shù)的臨床效果好、微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快，有較高的手術(shù)安全性和可靠性。與開(kāi)放性手術(shù)比較，臨床應(yīng)用前景看好。

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（收稿日期：2019-11-08? 本文編輯：王曉曄）