姚 禮,汪加寬,吳金秀

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 普外科,上海,200125)

甲狀腺微小癌是一種腫瘤直徑<10 mm的特殊類型甲狀腺癌，最常見的組織學(xué)類型是乳頭狀微小癌(占65%～99%),患者患病期間無特殊癥狀，且由于原發(fā)結(jié)節(jié)灶較小，觸診困難，多數(shù)患者在出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后方確診，但近年來該病的檢出率有所提高[1]。積極的手術(shù)治療是改善疾病預(yù)后的重要手段，甲狀腺乳頭狀微小癌的臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式以甲狀腺葉切除術(shù)為主，但其有機(jī)體損傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢等缺點[2]。隨著超聲精準(zhǔn)治療技術(shù)的進(jìn)展，超聲引導(dǎo)微波消融治療也可實現(xiàn)對甲狀腺微小癌的腫瘤滅活[3-4]。本研究探討了超聲引導(dǎo)微波消融與手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀微小癌的療效差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年12月本院及上海長征醫(yī)院接診的240例甲狀腺乳頭狀微小癌患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)細(xì)針穿刺活檢病理檢查確診為甲狀腺乳頭狀微小癌，并經(jīng)超聲檢查提示僅局限于一側(cè)葉的單發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)最大直徑<10 mm,和包膜距離>2 mm,側(cè)葉甲狀腺無明顯異常，無頸部淋巴結(jié)腫大和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)節(jié)內(nèi)無粗大鈣化[5];② 首次發(fā)病;③ 簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):① 病灶對側(cè)聲帶異?；蛐g(shù)前聲音嘶啞等;② 既往有甲狀腺相關(guān)手術(shù)史或照射史;③ 甲狀腺良性結(jié)節(jié)或囊腫;④ 無法耐受本研究相關(guān)治療;⑤ 凝血功能異?；蛟煅到y(tǒng)異常;⑥ 嚴(yán)重心、肺功能障礙。根據(jù)患者自愿原則，將納入患者分為觀察組和對照組，每組120例。觀察組男19例，女101例;年齡24～68歲，平均(45.86±8.30)歲;腫瘤直徑3～9 mm,平均(5.89±1.12) mm。對照組男22例，女98例;年齡22～65歲，平均(46.02±8.11)歲;腫瘤直徑3～8 mm,平均(5.96±1.05) mm。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組:采用外科手術(shù)治療。氣管插管全麻滿意后，使患者取仰臥位，將肩部墊高、頭部后仰，常規(guī)消毒、鋪巾，于胸骨上窩2 cm部位沿著皮紋做長度3～7 cm的弧形切口，將皮膚、皮下、頸闊肌逐層切開后，游離頸闊肌，實施患側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)(患側(cè)甲狀腺和峽部切除術(shù)+Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù))，手術(shù)完畢后，予負(fù)壓引流，將手術(shù)標(biāo)本送至病理檢查。

觀察組:采用超聲引導(dǎo)微波消融治療?；颊呷∑脚P位，將肩部墊高、頭部后仰，需充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾，以利多卡因和鹽酸羅哌卡因逐層浸潤麻醉，并將混合液注入甲狀腺包膜周圍，形成“液體隔離帶”;尖刀破皮，于超聲引導(dǎo)下，在結(jié)節(jié)中央置入微波天線，功率設(shè)置為30 W,消融時間180～300 s,對結(jié)節(jié)進(jìn)行多點多面的連續(xù)消融，直至強(qiáng)回聲完全覆蓋結(jié)節(jié);在消融末期實施針道消融預(yù)防腫瘤種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后即刻超聲造影判斷病灶是否完全消融;以冰袋冰敷30 min。術(shù)中儀器如下:南京康友微波消融儀KY-2000型;微波發(fā)生儀使用16 G水冷式THY-ablation微波天線和低損耗同軸電纜相互連接;意大利Esaote彩色多普勒超聲診斷儀MyLab90型，線陣探頭LA523,頻率5～10 MHz。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和住院費用;術(shù)前、術(shù)后1 d時采集患者肘靜脈血3 mL,離心分離后提取上層清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)的表達(dá)水平;囑患者定期復(fù)查，記錄術(shù)前及術(shù)后1個月時甲狀腺激素指標(biāo)水平，包括促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)，并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;患者于術(shù)后3、6、9、12個月時進(jìn)行彩超復(fù)查，以無腫瘤復(fù)發(fā)、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況判定為治療有效，并記錄觀察組各時點結(jié)節(jié)縮小情況，甲狀腺結(jié)節(jié)體積=π×a×c×b×c/6(a為甲狀腺結(jié)節(jié)最大直徑，b、c為其余2個和a相互垂直的徑線)，甲狀腺結(jié)節(jié)縮小率=(術(shù)前體積-術(shù)后體積)/術(shù)前體積×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況比較

對照組120例患者術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實為甲狀腺乳頭狀微小癌，檢查結(jié)果均為低危亞型，有24例患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為20.00%。觀察組患者手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)情況比較

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)前,2組血清MDA、SOD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 d時,2組血清MDA水平高于術(shù)前,SOD水平低于術(shù)前，差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組血清MDA水平低于對照組,SOD水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 甲狀腺激素水平比較

術(shù)后1個月時，觀察組TSH水平顯著低于術(shù)前(P<0.05),FT3、FT4水平與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而對照組TSH水平顯著高于術(shù)前,FT3、FT4水平顯著低于術(shù)前(P<0.05);2組術(shù)后1個月時的TSH、FT3、FT4水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組應(yīng)激指標(biāo)水平比較

MDA:丙二醛;SOD:超氧化物歧化酶。與術(shù)前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

表3 2組甲狀腺激素水平比較

TSH:促甲狀腺激素;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;FT4:游離甲狀腺素。與術(shù)前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

2組術(shù)后均未發(fā)生抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者并發(fā)癥以聲音嘶啞、飲水嗆咳為主，均在術(shù)后1個月內(nèi)自行恢復(fù)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

2.5 手術(shù)療效比較

2組隨訪截止日期為2019年12月1日，觀察組失訪3例，隨訪時間為12～33個月，平均(22.47±4.50)個月，對照組失訪5例，隨訪時間為12～35個月，平均(22.19±4.83)個月;2組隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。至術(shù)后12個月時，2組均無結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況發(fā)生，治療有效率均為100%;觀察組隨訪期間消融灶內(nèi)無造影劑進(jìn)入患者，術(shù)后3、6、9、12個月時甲狀腺結(jié)節(jié)體積顯著小于術(shù)前(P<0.05)，在術(shù)后3、6、9、12個月時分別有9、15、22、25例患者檢查顯示消融灶完全消失，見表5。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

表5 觀察組甲狀腺結(jié)節(jié)體積和縮小率比較

與術(shù)前比較,*P<0.05。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀微小癌是臨床較常見的一種甲狀腺癌，具有“溫和”的生物學(xué)行為，生長緩慢，預(yù)后較好。傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)中，患者需進(jìn)行全身麻醉，手術(shù)刺激會損傷機(jī)體，加重應(yīng)激反應(yīng)，容易出現(xiàn)甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，且術(shù)后會在頸部遺留5～7 cm的手術(shù)瘢痕，影響美觀[6]。近年來，微創(chuàng)化治療手術(shù)成為甲狀腺外科的研究重點，較多報道[7-8]顯示超聲引導(dǎo)下微波消融治療對甲狀腺良性腫瘤具有確切療效。于守君等[9]研究指出，微波消融技術(shù)在直徑<10 mm的微小癌中的應(yīng)用效果顯著，經(jīng)18個月的隨訪，無復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，腫瘤體積得到90%的縮小。Xu B等[10]研究顯示，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，微波消融術(shù)治療甲狀腺乳頭狀微小癌具有更高的安全性。

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素,MDA可反映機(jī)體氧化應(yīng)激損傷水平，敏感性較高，多生成于生物膜遭受到氧自由基的攻擊后,SOD屬自由基清除劑，對機(jī)體內(nèi)過多的氧自由基具有清除作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示,2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及費用均有顯著差異，且觀察組患者應(yīng)激反應(yīng)更為輕微，微波消融術(shù)僅需局部浸潤麻醉，手術(shù)時間較短，對機(jī)體損傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕，患者通常術(shù)后觀察1～3 d即可出院，而甲狀腺切除術(shù)需行全身氣管插管麻醉，患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后需觀察3～5 d方可出院，住院費用的差異是由于微波消融術(shù)后僅需使用少量止血藥和抗生素，外科術(shù)后則止血藥、抗生素用量較多，且住院時間的延長也會增加住院費用。此外，本研究觀察組患者術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳的總發(fā)生率顯著低于對照組，考慮與微波消融術(shù)前使用的“液體隔離帶”法會避開重要神經(jīng)相關(guān)，且超聲引導(dǎo)下具有定位精確的特點，可避免對周圍組織造成不必要的損傷。

本研究顯示，觀察組患者術(shù)后1個月時TSH水平較術(shù)前顯著降低，考慮與消融所致的部分正常甲狀腺組織損傷、甲狀腺激素一過性升高有關(guān),Teng D等[13]研究也得出相似結(jié)論。對照組患者術(shù)后1個月時TSH、FT3、FT4均較術(shù)前有明顯變化，體現(xiàn)出明顯甲減表現(xiàn)，部分患者失去了自然的內(nèi)源性甲狀腺功能，這是傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的常見弊端，通?；颊咝g(shù)后需長時間服用甲狀腺激素替代藥物以維持甲狀腺功能正常。本研究隨訪顯示，術(shù)后3、6、9、12個月觀察組甲狀腺結(jié)節(jié)體積較術(shù)前逐步縮小，甲狀腺結(jié)節(jié)縮小率逐步升高，表明微波消融治療對甲狀腺乳頭狀微小癌具有較好的療效。

但本研究中也有一定缺陷，對照組術(shù)后的病理檢查顯示有24例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而采用微波消融治療的觀察組患者無法進(jìn)一步驗證是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖然既往已有較多報道[14-15]顯示甲狀腺乳頭狀微小癌患者出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不會對預(yù)后有較大影響，但臨床對于潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的微波治療仍需慎重考慮，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，且定期隨訪是甲狀腺乳頭狀微小癌患者治療后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，無論采用何種治療方式，均需叮囑患者定期隨訪。此外，本研究僅對比2組術(shù)后6個月的療效情況，對于更長期的療效結(jié)果仍有待深入探討。

綜上所述，與甲狀腺切除術(shù)相比，超聲引導(dǎo)微波消融治療甲狀腺乳頭狀微小癌具有創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可較好地保留甲狀腺功能，療效與手術(shù)相似，臨床應(yīng)用價值高。