張敏杰， 高玉芳， 楊飛飛， 徐曉莉

（咸陽市中心醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，陜西 咸陽 712000）

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）通常是在嬰兒期或幼兒期通過與家人親近接觸而獲得感染，幼年時期原發(fā)感染EBV致病較輕或不致病，青少年感染EBV可導致傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）。IM的典型臨床癥狀包括發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結病及乏力，病情逐漸加重，病程持續(xù)1～6周后可自然消退[1]。由于EBV原發(fā)感染的病毒學及免疫學機制尚未被闡明，因此僅癥狀典型的病例會引起臨床關注。然而，IM通常在EBV經(jīng)口傳播后的5～7周才會出現(xiàn)臨床癥狀。此時，咽漱液中已經(jīng)可以檢測到高水平的EBV，表明EBV已經(jīng)在上皮細胞或口咽表面的B細胞內(nèi)進行裂解復制[2-3]。同時，EBV通過潛伏感染傳播到B細胞池，此時可在扁桃體淋巴組織和血液中發(fā)現(xiàn)大量潛伏感染的B細胞，隨后病毒進入循環(huán)記憶B細胞[4]。病毒感染周期與免疫反應過程一致[5]，因此可通過血清學檢測EBV裂解復制周期表達產(chǎn)物——EB病毒衣殼抗原（Epstein-Barr virus viral capsid antigen，EBV-VCA）的IgM抗體及高滴度的IgG抗體診斷IM，此時潛伏感染狀態(tài)下EBV表達產(chǎn)物——EB病毒核抗原（Epstein-Barr virus nuclear antigen，EBV-NA） IgG抗體會缺失[1]。為了探索我國IM患者與對照者血清中各種EBV抗體的陽性檢出率，本研究擬通過檢索對我國IM患者及對照者血清中各種EBV抗體進行檢測的病例-對照研究，并進行Meta分析，為臨床癥狀不典型IM患者的早期診斷提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料和方法

1.1 資料來源及文獻檢索策略

檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、Pubmed、EMbase、中國生物醫(yī)學文獻檢索數(shù)據(jù)庫（Chinese Biological Medicine Database，CBM）和維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（Chinese Weipu Database，VIP）中公開發(fā)表的，對我國IM患者血清中抗EBV抗體進行檢測的病例-對照研究，檢索時限從建庫到2018年2月。中文檢索主題詞為“傳染性單核細胞增多癥”或“IM”、“EB病毒”或“皰疹病毒4”，英文檢索詞為“infectious mononucleosis”或“IM”、“Epstein-Barr virus”或“herpesvirus 4”。同時手工檢索其他相關文獻以及納入研究的參考文獻，以補充獲取更多文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

文獻納入標準：（1）文獻類型為設計合理的以我國IM患者為觀察對象的病例-對照研究；（2）對IM患者和對照者血清中抗EBV抗體（IgM/IgG/IgA）進行檢測，并明確抗原類型如EBV-VCA、EB病毒早期抗原（Epstein-Barr virus early antigen，EBEA）或EBV-NA；（3）病例均為IM患者或診斷符合IM的診斷標準；（4）數(shù)據(jù)完整或根據(jù)研究結果能推算出所需數(shù)據(jù)。

文獻排除標準：（1）關于IM與EBV的病例報道、臨床癥狀分析、綜述、無法獲取全文的會議內(nèi)容的摘要等；（2）未指明所測抗EBV抗原類型的研究或對EBV重組體進行抗體檢測的研究；（3）觀察對象擬診斷為IM患者或者疑似IM患者的研究；（4）非人類研究、無血清學數(shù)據(jù)或血清學研究結果不明確的研究；（5）同一作者或研究單位對同一人群進行的重復研究或重復發(fā)表、重復收錄的研究。文獻篩選過程見圖1。

1.3 文獻質量評價

圖1 文獻篩選流程及結果

采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對納入的研究進行質量評價。分別從研究人群的選擇、組間可比性及暴露因素的測量3個方面進行評價。研究人群的選擇標準占4分，包括4項標準：（1）IM的診斷方法符合診斷標準占1分，文章中未指明診斷標準，但表明臨床診斷為IM也可得1分；（2）連續(xù)收集且具有代表性的病例占1分；（3）同一時期收集的健康對照占1分；（4）明確說明對照有無疾病史的占1分。組間可比較性標準占2分，包括2項標準：（1）對照組與病例組年齡相匹配占1分，年齡不詳?shù)牟坏梅?；?）除年齡外性別相匹配占1分。為了方便對血清學研究進行分析，本研究修改了暴露評估標準，共占4分，包括4項標準：（1）病例組與對照組均采用雙盲分析占1分；（2）明確說明試劑來源占1分；（3）血清陽性Cut-off值明確占1分；（4）病例組與對照組檢測方法相同占1分。修改后的NOS滿分為10分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Rev Man 5.3軟件和Stata 12軟件進行Meta分析并生成森林圖。研究中提取的數(shù)據(jù)以中值（最小值～最大值）表示。計數(shù)資料以比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為效應量指標。采用異質性指標I2評估納入研究之間的異質性。當I2≤50%時，表明研究間不存在異質性，以固定效應模型進行合并分析；當I2＞50%時，表明各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型。異質性較大時進行亞組分析，找出異質性來源。分別按研究質量、對照類型選擇、檢測方法、病例與對照年齡是否匹配進行分組并作分析，通過比較各亞組OR值尋找引起異質性的潛在原因。采用Egger檢驗評估納入研究是否存在發(fā)表偏移，P＞0.05表明不存在發(fā)表偏移。逐一剔除對不同抗原抗體進行檢測的研究，以分析敏感性來判斷結果的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本情況

由本研究的2名作者分別按照檢索策略檢索相關數(shù)據(jù)庫，初檢共獲得相關文獻783篇，以納入標準和排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取和質量評估，隨后進行結果對比。存在爭議的文獻由第3位作者和第4位作者協(xié)商決定。最終納入16篇文獻[6-21]，其中15篇中文文獻、1篇英文文獻。IM組樣本量為54（14～256）例，對照組樣本量為46（10～256）例。累計IM組1 305例，對照組973例。納入研究的基本信息見表1。

2.2 納入研究的質量評價

根據(jù)修改后的NOS，賴書臺[10]的研究的病例獲得最高分8分，16項研究總體得分為6（3～8）分。根據(jù)病例與對照選擇標準，16項研究的病例均為IM患者或臨床診斷為IM的患者，10項研究[6-11，13-14，17-18]選擇健康體檢者作為對照，但僅有1項研究明確說明對照無疾病史[10]，其余6項研究選擇“普通發(fā)熱”、“上呼吸道感染”、“非IM其他患者”為對照。根據(jù)組間可比較性標準，9項研究[7-11，13，15-16，19]病例與對照年齡相匹配，7項研究[7-8，10-13，15]性別相匹配，6項研究[7-8，10-11，13，15]年齡與性別同時匹配。

關于暴露評價標準，所有研究均未采用血液樣本雙盲分析，僅有2項研究[11，20]未明確說明試劑來源，僅有4項研究[14，16，19，21]明確指出血清陽性Cut-off值，所有研究病例與對照檢測方法都相同。見表2。

表1 納入研究的基本情況

2.3 Meta分析結果

2.3.1 抗EBV-VCA IgM抗體 納入分析的16個研究均對抗EBV-VCA IgM抗體進行了檢測，包括IM患者1 305例、對照者973例。IM患者血清抗EBV-VCA IgM抗體陽性率為86.86%（10.00%～97.22%），對照者為4.54%（0%～15.87%）。IM患者血清抗EBV-VCA IgM抗體總陽性率為82.30%（1 074/1 305），高于對照者[5.96%（58/973）]。各研究之間無異質性，采用固定效應模型計算結果，總體OR=81.67，95%CI為57.88～115.22，合并效應量檢驗結果Z=25.07，P＜0.000 01，表明IM患者血清抗EBV-VCA IgM抗體陽性率明顯高于對照者（P＜0.000 01）。見圖2。

表2 納入文獻的質量評價結果

圖2 我國IM患者和對照者血清抗EBV-VCA IgM抗體陽性率的Meta分析森林圖

2.3.2 抗EBV-VCA IgG抗體 納入分析的16個研究中有11個研究對抗EBV-VCA IgG抗體進行了檢測，包括IM患者1 045例、對照者801例。病例組抗EBV-VCA IgG抗體血清陽性率為74.29%（3.85%～100.00%），對照組為20.00%（0.00%～83.33%）。IM患者血清抗EBV-VCA IgG抗體總陽性率為68.13%（712/1 045），高于對照者[23.22%（186/801）]。各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型計算結果，總體OR=7.86，95%CI為2.05～30.25；合并效應量檢驗結果Z=3.00，P=0.003；表明IM患者血清抗EBV-VCA IgG抗體陽性率高于對照者（P=0.003）。見圖3。

圖3 我國IM患者和對照者血清EBV-VCA IgG抗體陽性率Meta分析森林圖

2.3.3 抗EBV-VCA IgA抗體 納入分析的16個研究中僅有4個研究對抗EBV-VCA IgA抗體進行檢測，包括IM患者306例、對照者294例。IM患者血清抗EBV-VCA IgA抗體總陽性率為28.43%（87/306），高于對照者[3.06%（9/294）]。各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型計算結果，總體OR=15.45，95%CI為1.13～211.81；合并效應量檢驗結果Z=2.05，P=0.04；表明IM患者血清EBV-VCA IgA抗體陽性率高于對照者（P=0.04）。見圖4。

圖4 我國IM患者和對照者血清EBV-VCA IgA抗體陽性率Meta分析森林圖

2.3.4 抗EBV-NA IgG抗體 納入分析的16個研究中僅有4個研究對抗EBV-NA IgG抗體進行了檢測，包括IM患者278例、對照者148例。IM患者血清抗EBV-NA IgG抗體總陽性率為19.06%（53/278），低于對照者[25.68%（38/148）]。各研究之間異質性較大，采用隨機效應模型計算結果，總體OR=0.50，95%CI為0.08～3.00；合并效應量檢驗結果Z=0.76，P=0.45；表明IM患者與對照者抗EBV-NA IgG抗體血清陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見圖5。

2.3.5 抗EBEA IgM抗體 納入分析的16個研究中僅有3個研究對抗EBEA IgM抗體進行了檢測，包括IM患者208例、對照者123例。IM患者血清抗EBEA IgM抗體總陽性率為49.04%（102/208），高于對照者[9.76%（12/123）]。各研究之間無異質性，采用固定效應模型計算結果，總體OR=17.21，95%CI為7.76～38.15；合并效應量檢驗結果Z=7.00，P＜0.000 01，表明IM患者血清抗EBEA IgM抗體陽性率高于對照者。見圖6。

圖5 我國IM患者和對照者血清EBV-NA IgG抗體陽性率Meta分析森林圖

圖6 我國IM患者和對照者血清抗EBEA IgM抗體陽性率Meta分析森林圖

2.3.6 抗EBEA IgG抗體 納入分析的16個研究中僅有3個研究對抗EBEA IgG抗體進行了檢測，包括IM患者124例、對照者77例。IM患者血清抗EBEA IgG抗體總陽性率為12.10%（15/124），高于對照者[3.90%（3/77）]。各研究之間無異質性，采用固定效應模型計算結果，總體OR=4.21，95%CI為1.08～16.40，合并效應量檢驗結果Z=2.07，P=0.04；表明IM患者血清抗EBEA IgG抗體陽性率高于對照者（P=0.04）。見圖7。

圖7 我國IM患者和對照者血清EBEA IgG抗體陽性率Meta分析森林圖

2.4 亞組分析及敏感性分析

對抗EBV-VCA IgG抗體、抗EBV-VCA IgA抗體和抗EBV-NA IgG抗體進行檢測的各個研究之間存在異質性。由于僅有4個研究對抗EBVVCA IgA抗體和抗EBV-NA IgG抗體進行檢測，因此未進行亞組分析。為了檢驗不同因素對血清抗EBV-VCA IgG抗體陽性率總體OR值的影響，分別按研究質量、對照類型選擇、抗EBV抗體檢測方法進行亞組分析。

按研究質量進行亞組分析。與研究質量≥6分的高質量組比較，研究質量＜6分的低質量組總體OR值較高，為11.05；95%CI更寬，為0.50～244.10；其IM患者與對照者血清抗EBV-VCA IgG抗體陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與未分組結果相反。高質量組總體OR值為7.40，95%CI為1.46～37.41，其結果與未分組結果一致，表明IM患者與對照者血清EBV-VCA IgG抗體陽性率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

按抗EBV抗體檢測方法進行分組，分為ELISA組和非ELISA組。ELISA組的研究均為≥6分的高質量研究，其結果與高質量組結果相同。

按對照類型選擇分為健康組和非I M 患者組。健康組總體OR值為11.15，95%CI為2.29～54.33，與未分組結果一致。非IM患者組總體OR值為2.98，95%CI為0.17～50.85，與未分組結果相反。

各亞組間異質性檢驗結果顯示差異無統(tǒng)計學意義（χ2值分別為0.05、0.63，P＞0.05）。敏感性分析中，逐一剔除對抗EBV-VCA IgG抗體進行檢測的11個研究后，再分別進行Meta分析，合并效應量（OR值）進行Z檢驗，所有P值均＜0.05，結果無變化。說明本研究穩(wěn)定性較好，結果可靠。

表3 IM患者與對照者不同亞組間血清EBV-VCA IgG抗體陽性率的Meta分析

2.5 發(fā)表偏移評估

采用Stata 12軟件中的Egger檢驗評估納入的檢測抗EBV-VCA IgM抗體、抗EBV-VCA IgG抗體的文獻的發(fā)表偏移，結果顯示納入的研究不存在發(fā)表偏移（t值分別為0.68、0.21，P值分別為0.509、0.837）。見圖8、圖9。

圖8 檢測抗EBV-VCA IgM抗體的文獻的發(fā)表偏移

圖9 檢測抗EBV-VCA IgG抗體的文獻的發(fā)表偏移

3 討論

EBV感染與多種疾病有關，如多發(fā)性硬化[22]、惡性腫瘤、胃癌、霍奇金淋巴瘤及鼻咽癌[23-24]。有Meta分析證實EBV與系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）有相關性[25]。不同年齡段人群感染會導致不同結果，青少年EBV原發(fā)感染會導致IM。EBV在上皮細胞或者口咽表面的B細胞內(nèi)進行裂解復制過程中產(chǎn)生抗EBV-VCA IgM抗體，該抗體是發(fā)生近期原發(fā)感染的標志。機體處于恢復期時抗EBVVCA IgM抗體消失，但也可持續(xù)數(shù)月[26]，一般來說不會持續(xù)終生。盡管抗EBV-VCA IgM抗體會在EBV感染的早期產(chǎn)生并可用于急性EBV感染診斷，但也有局限性，一些急性感染的兒童和成人不會產(chǎn)生抗EBV-VCA IgM抗體。而且，抗EBV-VCA IgM抗體也可與其他抗原相關病毒，如巨細胞病毒發(fā)生交叉反應[27-28]，因此會造成癥狀不典型IM患者的漏診。本研究結果顯示，IM患者血清抗EBV-VCA IgM抗體總陽性率為82.30%，高于對照者（5.96%）；血清抗EBV-VCA IgG抗體總陽性率為68.13%，高于對照者（23.22%）。有研究結果顯示，抗EBV-VCA IgA抗體與鼻咽癌發(fā)病相關，超過90%的鼻咽癌患者可檢出該抗體[29]。因此，抗EBV-VCA IgA抗體常用于鼻咽癌的篩查及病情評估[30]。本研究結果顯示，IM患者血清抗EBVVCA IgA抗體總陽性率為28.43%，高于對照者（3.06%）。血清抗EBV-VCA IgM/IgG/IgA抗體陽性率均與IM呈正相關，但納入的檢測抗EBVVCA IgG抗體的各個研究之間異質性較大。亞組分析結果顯示，各亞組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但研究方法的差異、病例與對照的選擇是否匹配是導致不同研究發(fā)生異質性的原因。IM病程持續(xù)期間，抗EBEA IgG抗體僅能在3個月內(nèi)被檢測到，恢復期檢測到抗EBEA IgG抗體表明病毒處于再活化階段[31]。但僅靠抗EBEA IgG抗體并不能證明病毒再活化[32]。有研究結果表明20%的EBV感染患者血清抗EBEA IgG抗體能持續(xù)數(shù)年[1]。本研究納入的16個研究中僅有3個研究對抗EBEA IgM抗體、抗EBEA IgG抗體進行了檢測，結果顯示IM患者血清EBEA IgM抗體、抗EBEA IgG抗體陽性率（49.04%和12.10%）均高于對照者（9.76%和3.90%）。Meta分析結果表明抗EBEA IgM/IgG抗體陽性率均與IM呈正相關。說明EBV復發(fā)感染也可導致IM。EBV-NA是EBV潛伏感染狀態(tài)下的表達產(chǎn)物，血清中抗EBV-NA IgG抗體出現(xiàn)遲緩，以較低滴度持續(xù)存在，該抗體的存在可排除急性感染。本研究結果顯示，IM患者和對照者血清抗EBV-NA IgG抗體陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血清抗EBV-NA IgG抗體陽性率與IM不存在相關性。Eggers檢驗證實納入的文獻不存在發(fā)表偏移，但不同研究存在較高的異質性，這主要是由于病例與對照之間缺乏一致性所致。個別研究對實驗方法及病例來源未能詳細說明，這些問題在質量評價中都可以看到。

綜上所述，本Meta分析結果顯示，我國IM患者血清抗EBV-VCA抗體和抗EBEA抗體陽性率均明顯高于對照者，而血清抗EBEA抗體陽性率則低于對照者。由于本研究納入的部分文獻質量評價結果較低，因此結論還需要更多高質量的研究來驗證。