李菁原， 葉向軍， 盧興國(guó)， 陳 燕， 劉卓燕， 徐 陽(yáng)， 葉向軍

（1.杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100 ；3.晉中市第一人民醫(yī)院血液科，山西 晉中 030600）

鈣網(wǎng)蛋白（calreticulin，CALR）基因突變?cè)诼运杓?xì)胞白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）的BCR-ABL1陽(yáng)性病例中非常罕見，至今報(bào)道僅11例[1-11]。我們遇到1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，男，56歲，無體質(zhì)量減輕、夜間盜汗，觸診無肝、脾、淋巴結(jié)腫大體征。2018年7月體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞（white blood cell，WBC）增高，遂到醫(yī)院就診。

血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)63.84×109/L，紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）計(jì)數(shù)5.13×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）156 g/L，血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)491×109/L。血片白細(xì)胞分類：?jiǎn)魏思?xì)胞計(jì)數(shù)1.7×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.02×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.87×109/L。

骨髓涂片：有核細(xì)胞增生明顯活躍，計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，粒系占92%，其中嗜酸性粒細(xì)胞占9%，嗜堿性粒細(xì)胞占2%，以中幼粒細(xì)胞及晚幼粒細(xì)胞為主，包括嗜酸性粒細(xì)胞，成熟均欠佳。嗜酸性粒細(xì)胞多為中幼階段，顆粒呈雙染性[圖1（a）]；紅系受抑；巨核細(xì)胞輕度增多，全片250個(gè)，細(xì)胞大小不一、中等大小巨核細(xì)胞和核葉不減少居多[圖1（b）]。

骨髓切片：較完整的骨小梁間區(qū)10個(gè)，有核細(xì)胞顯著增多，脂肪成分少見，造血容積約占90%，粒系顯著增生，未見原始細(xì)胞增多，易見幼粒細(xì)胞聚集性分布，粒細(xì)胞成熟稍差；紅系造血減低；巨核細(xì)胞輕度增多，平均每高倍鏡視野3～5個(gè)，細(xì)胞大小不一[圖1（c）]；纖維組織局部增生[圖1（d）]。

流式免疫表型檢查： 檢測(cè)血液腫瘤30種單抗和圖形分析，檢測(cè)到粒細(xì)胞比例增高，占有核細(xì)胞計(jì)數(shù)的95.1%，表型未見明顯異常。

細(xì)胞遺傳學(xué)和分子學(xué)檢查： 骨髓細(xì)胞染色體核型分析，檢出t（9；22）易位（圖2）。分子檢測(cè)BCR-ABL1（210）陽(yáng)性，BCRABL-P210：19 100.000拷貝（參考區(qū)間＜10），BCR-ABL-p210/ABL比值為73.688 8%。BCRABL1（190、230）融合基因，JAK2 V617F和MPL W515 K/L突變均為陰性。CALR第9號(hào)外顯子突變檢測(cè)2次結(jié)果均為陽(yáng)性（圖3）。

圖1 CML伴CALR陽(yáng)性骨髓象

圖2 細(xì)胞遺傳學(xué)，t（9；22）易位

圖3 CALR基因381號(hào)（M）氨基酸（rs143880510）GAG（谷氨酸） →GCG（丙氨酸）突變

診斷：整合臨床特征，血象、骨髓象（包括組織病理象）、核型分析和遺傳學(xué)檢查，診斷符合CML慢性期伴BCR-ABL1和CALR陽(yáng)性。

2 討論

該患者一般狀況良好，沒有明顯體征異常，無肝脾、淋巴結(jié)腫大等癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)WBC增高去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，遂收治入院，診斷為CML慢性期，后期用格立衛(wèi)治療，效果良好。此病例的血象、骨髓象、切片象與一般CML，BCR-ABL1陽(yáng)性病例相比有以下特點(diǎn)：骨髓象幼粒細(xì)胞增多、成熟欠佳，圓形核幼稚嗜酸性粒細(xì)胞增多，成熟階段嗜酸性粒細(xì)胞不多見（核葉減少），巨核細(xì)胞大小不一、中等大小為主、部分核葉增多；切片象巨核細(xì)胞輕度增多，網(wǎng)狀纖維組織局部增生。

CALR突變主要見于JAK2和MPL陰性的原發(fā)性骨髓纖維化和特發(fā)性血小板增多癥患者。大多是插入或缺失導(dǎo)致框移的突變，主要發(fā)生在第9外顯子。最常見的突變類型有2種：52 bp的缺失即L367fsx46（1型）和5 bp的插入即K385fsx47（2型），占所有突變類型的80%以上。本例患者CALR基因突變是點(diǎn)突變型。近年來關(guān)于CALR突變的BCR-ABL1陽(yáng)性CML患者的報(bào)道表明，這些患者臨床表現(xiàn)多有脾大、PLT增多、巨核細(xì)胞形態(tài)異常和輕度骨髓纖維化，但本例患者無脾腫大。本例患者巨核細(xì)胞胞體大小不一，細(xì)胞核濃染，部分細(xì)胞核分葉增加，可部分有CML中的“侏儒”巨核細(xì)胞特征，部分又受CALR突變的影響。

有的CALR突變和BCR-ABL1來源于同一克隆，CALR和BCR-ABL1先后出現(xiàn)不一定[1，9]，而且也有來自不同克隆的突變[8]?？梢猿踉\時(shí)即為典型或不典型的CML形態(tài)學(xué)，也可以是由原發(fā)性骨髓纖維化或特發(fā)性血小板增多癥樣改變逐漸表現(xiàn)為CML的表現(xiàn)。本例患者初診基本表現(xiàn)為CML特征。在治療過程中，伴隨CALR突變，患者形態(tài)學(xué)上也可以互相轉(zhuǎn)變。治療后，隨著BCR-ABL1轉(zhuǎn)錄本水平下降，CALR突變負(fù)荷逐漸升高。因此，若BCR-ABL1陽(yáng)性CML患者形態(tài)學(xué)不典型或酪氨酸激酶抑制劑治療效果不佳應(yīng)考慮CALR突變的可能性，以發(fā)現(xiàn)一些罕見的雙陽(yáng)性病例。

有研究結(jié)果顯示，CALR突變?yōu)楣δ塬@得性突變，產(chǎn)生帶正電荷的C端結(jié)構(gòu)域突變的鈣網(wǎng)蛋白，其能夠通過結(jié)合、改變糖基化并隨后激活PLT生成素受體MPL，通過磷酸化而組成型誘導(dǎo)JAK-STAT信號(hào)通路的激活。另外，CALR突變體能夠通過已知MPL轉(zhuǎn)錄因子——FLI1的增加表達(dá)和核定位來增加MPL轉(zhuǎn)錄。所有這些過程增加了巨核細(xì)胞生成并誘導(dǎo)MPN形成。相比之下，野生型CALR的C端結(jié)構(gòu)域帶負(fù)電荷，JAKSTAT活性、FLI1表達(dá)和巨核細(xì)胞生成水平都顯著較低[12]。這些機(jī)制的闡明有利于CALR突變MPN患者治療藥物的選擇。