宮之奇，李澤群，薛偉杰，周 昊，沈 帥，陳 鵬，薛清凱，金鑫亮，牛兆建

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，山東 青島，266000)

胃癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，在全球范圍內(nèi)，其發(fā)病率與死亡率分別位于第5位與第3位[1]。在我國(guó)，胃癌發(fā)病率與死亡率也均居高位[2]，目前以手術(shù)為核心的綜合治療是其主要治療模式[3]。近年吻合器在臨床中的廣泛應(yīng)用，機(jī)械性吻合技術(shù)用于消化道重建日趨成熟完善，推動(dòng)了胃癌腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展[4]。隨著大量臨床研究的開(kāi)展,與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡胃癌手術(shù)同樣是安全、可行的，且微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯著，得到外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可[5-6]。近期我國(guó)多中心、大樣本、前瞻性的隨機(jī)臨床對(duì)照研究[7]也表明，局部進(jìn)展期胃癌接受腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的3年無(wú)病生存率不劣于開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，3年總生存率、累計(jì)復(fù)發(fā)率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但目前關(guān)于不同類型吻合器在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Roux-en-Y吻合中應(yīng)用對(duì)比的相關(guān)報(bào)道較少。本研究回顧性分析在青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科市南病區(qū)接受腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Roux-en-Y吻合的病例，以探索直線切割吻合器與圓型吻合器應(yīng)用于消化道重建的安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索青島大學(xué)附屬醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)，收集2017年8月至2019年2月在胃腸外科市南病區(qū)接受腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～80歲；(2)術(shù)前診斷為胃竇或胃體中下部癌；(3)接受腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，采用Roux-en-Y式吻合；(4)無(wú)胃腸道手術(shù)史及術(shù)前化療史；(5)肝、腎功能基本正常，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)身體狀態(tài)評(píng)分Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受急診手術(shù)；(2)危重癥患者；(3)影像學(xué)檢查提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯鄰近器官；(4)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；(5)術(shù)后行腹腔熱灌注治療。共入組192例患者，根據(jù)術(shù)中胃腸吻合口消化道重建時(shí)使用的吻合器類型分為直線切割吻合器組(A組，n=40，20.8%)與圓形吻合器組(B組，n=152，79.2%)。本研究采用回顧性隊(duì)列研究。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、腫瘤大小、Lauren分型、pTNM分期及腫瘤病理類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

組別年齡(歲)性別(n)男女貧血程度(n)正常(男≥120 g/L,女≥110 g/L)輕度貧血(>90 g/L)中度貧血(60～90 g/L)重度貧血(30～59 g/L)A組59.58±9.55301030640B組59.88±8.921193312610151統(tǒng)計(jì)值-0.1860.1973.201P值0.8520.6570.362

續(xù)表1

組別BMI(kg/m2)低白蛋白血癥(n)腫瘤長(zhǎng)徑(cm)腫瘤短徑(cm)pT分期(n)T1T2T3T4apN分期(n)N0N1N2N3A組23.7(16.4～30)74.0(0.5～14)2.75(0.5～10)97204148711B組24.0(17.9～41.4)133.5(0.5～11)2.95(0.5～10)542368778271631統(tǒng)計(jì)值2457.5002.7173133.0003078.0003.5513.863P值0.0620.0990.7660.9030.3140.277

續(xù)表1

組別pTNM分期(n)ⅠⅡⅢLauren分型(n)腸型彌漫性混合型不詳病理分型(n)低分化中分化高分化印戒或黏液A組11131612121151711012B組693944404743227732538統(tǒng)計(jì)值4.2190.2622.638P值0.1210.9670.451

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后患者取分腿仰臥位，臍下1 cm處做10 mm弧形切口，穿刺氣腹針緩慢建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，穿刺10 mm Trocar建立觀察孔，置入30°腹腔鏡探查，確定腫瘤位置，決定行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)及D2淋巴結(jié)清掃。分別于左、右鎖骨中線肋緣下約3 cm處穿刺5 mm Trocar作為操作孔。兩側(cè)操作孔向下延伸5～10 cm，穿刺10 mm Trocar為輔助孔。腹腔鏡下分離胃結(jié)腸韌帶，向左至結(jié)腸脾曲，于胰腺表面游離解剖胃網(wǎng)膜左血管，離斷后清掃4sb組淋巴結(jié)，繼續(xù)向上方游離胃大彎側(cè)，保留胃短血管。向右分離胃結(jié)腸韌帶至結(jié)腸肝曲，顯露胰腺下緣，分離切除胰腺被膜，沿融合間隙向右側(cè)游離，暴露胰頭，分離切斷胃網(wǎng)膜右靜脈，清掃6v組淋巴結(jié)，沿胰腺表面解剖，離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及幽門(mén)下動(dòng)脈，清掃第6a、6i組淋巴結(jié)。距幽門(mén)下2 cm處用直線切割吻合器離斷十二指腸球部(圖1)，游離顯露肝總動(dòng)脈，于胃右動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷，清掃12a及5組淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃右血管，顯露胰腺上緣，游離解剖胃左、脾動(dòng)脈，清掃7、8a、9、11p組淋巴結(jié)，離斷冠狀靜脈及胃左動(dòng)脈，分離肝胃韌帶，游離胃小彎側(cè)，繼續(xù)向上游離至賁門(mén)右，清掃1、3組淋巴結(jié)。在腹腔鏡下完成規(guī)范的胃游離[8]與淋巴結(jié)清掃[9]后，于上腹正中做5～10 cm輔助切口，保護(hù)切口，將胃提至體外，距腫瘤5 cm以上采用直線閉合器離斷胃(圖2)。消化道重建均采用Roux-en-Y式吻合方式。距Treitz韌帶約15 cm處使用直線切割吻合器橫斷空腸(圖3)，上提遠(yuǎn)端空腸，在結(jié)腸前與殘胃后壁偏大彎側(cè)采用直線切割吻合器或圓形吻合器行殘胃空腸吻合。A組使用60 mm直線切割吻合器在殘胃大彎側(cè)偏后壁與遠(yuǎn)端空腸行逆腸蠕動(dòng)方向的側(cè)側(cè)吻合(圖4)，再使用60 mm直線切割吻合器關(guān)閉殘胃空腸共同開(kāi)口(圖5)；B組使用圓形吻合器在殘胃后壁近大彎側(cè)與遠(yuǎn)端空腸行殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合(圖6)，使用直線切割吻合器關(guān)閉空腸殘端。距殘胃空腸吻合口50 cm處采用45 mm直線切割吻合器行輸入襻、輸出襻空腸側(cè)側(cè)吻合(圖7)，最后關(guān)閉空腸共同開(kāi)口(圖8)。消化道重建完畢(圖9)。用溫生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)于胃空腸吻合口下放置乳膠引流管1根。逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

圖1 直線吻合器離斷十二指腸球部 圖2 直線吻合器離斷胃 圖3 直線吻合器橫斷空腸

圖4 直線吻合器行殘胃空腸吻合 圖5 直線吻合器關(guān)閉殘胃空腸共 圖6 圓形吻合器行殘胃空腸吻合同開(kāi)口

圖7 直線吻合器行輸入襻、輸出襻 圖8 直線吻合器關(guān)閉空腸共同開(kāi)口 圖9 消化道重建完畢空腸吻合

1.3 觀察指標(biāo) 收集并分析患者術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)、術(shù)后消化道功能恢復(fù)情況(首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間)、拔除引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后近期(30 d內(nèi))Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后病理分期[根據(jù)第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC胃癌分期)[10]進(jìn)行分期]。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量按照手術(shù)記錄、麻醉單記錄內(nèi)容統(tǒng)計(jì)。術(shù)后近期(30 d內(nèi))并發(fā)癥采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)法[11]判定為Ⅱ級(jí)及以上并發(fā)癥者視為主要觀察指標(biāo)，即術(shù)后30 d內(nèi)需要接受全腸外營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)、內(nèi)鏡或放射介入治療等干預(yù)治療甚至威脅生命的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中情況的比較 A組與B組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 A組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間、拔除引流管時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)耗材費(fèi)用、住院費(fèi)用差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 A組與B組術(shù)后Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.5%與7.9%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.934)。其中A組出現(xiàn)腹腔出血1例(2.5%)，接受二次手術(shù)治療，痊愈出院；B組出現(xiàn)十二指腸殘端瘺及腹腔感染各1例(0.66%)，均經(jīng)保守治療痊愈。吻合口相關(guān)并發(fā)癥是指吻合口漏、吻合口出血。A組出現(xiàn)吻合口漏2例(5%)，其中1例采取保守治療，1例接受二次手術(shù)治療，均痊愈出院。B組術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、吻合口出血各1例(0.66%)，均經(jīng)保守治療痊愈，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.147)。A組術(shù)后尚無(wú)胃排空障礙發(fā)生，B組出現(xiàn)胃排空障礙8例(5.3%)，其中1例行全腸外營(yíng)養(yǎng)治療，7例接受X線透視下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)治療，患者均痊愈出院，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.138)。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表4。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃總數(shù)(n)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量(n)首次排氣時(shí)間(d)首次進(jìn)流食時(shí)間(d)A組249.28±65.7259.75±38.39730.68±11.745.28±7.2683.46±0.7674.32±1.029B組255.03±62.6763.29±67.79232.43±12.613.74±7.0013.98±1.1904.91±0.996統(tǒng)計(jì)值-0.512-0.317-0.7931.221-2.515-3.145P值0.6090.7520.4290.2230.0130.020

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的比較

組別拔除引流管時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(元)手術(shù)耗材費(fèi)用(元)A組6.00±0.8827.57±2.35270 759(48 322～367 593)30 758(15 672～57 952)B組6.56±1.7647.81±2.06770 851(50 207～15 776)32 749(21 992～64 848)統(tǒng)計(jì)值-2.714-0.6092842.0002461.000P值0.0080.5430.5270.064

表4 兩組患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別Ⅱ級(jí)以上并發(fā)癥吻合口相關(guān)并發(fā)癥(漏、出血)胃排空障礙A組3(7.5)2(5.0)0B組12(7.9)2(1.3)8(5.3)χ2值0.0072.1072.197P值0.9340.1470.138

3 討 論

胃癌的主要治療模式是以外科手術(shù)為核心的綜合治療。手術(shù)操作主要包括三方面：完整切除腫瘤病灶、規(guī)范的淋巴結(jié)清掃及合理的消化道重建[12]。胃癌根治術(shù)后的消化道重建是手術(shù)成功的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，在保證手術(shù)安全的前提下，不僅重視解剖學(xué)的重建，同時(shí)也應(yīng)重視功能的重建。良好的消化道重建有益于患者術(shù)后消化功能的恢復(fù)，保證營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究[4,13-14]，消化道重建手術(shù)中機(jī)械性吻合技術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，使患者獲益。

遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建方式主要包括：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y式。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)直線或圓形吻合器在Billroth Ⅱ式重建中的應(yīng)用已有相關(guān)研究，蔣雪峰等[15]報(bào)道，在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中分別應(yīng)用這兩種吻合器行Billroth Ⅱ式吻合具有相同的安全性與相似的療效。張楠等[16]報(bào)道，直線吻合器組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)更快，患者住院時(shí)間更短，更具優(yōu)勢(shì)。但國(guó)內(nèi)對(duì)直線或圓形吻合器在遠(yuǎn)端胃術(shù)后Roux-en-Y式重建中應(yīng)用對(duì)比的研究較少。Roux-en-Y式重建適于殘胃小、高風(fēng)險(xiǎn)患者及高侵襲手術(shù)，吻合口張力小,吻合口漏與狹窄的發(fā)生率低[17]，也能較好地預(yù)防膽汁與胰液反流[18-19]。同時(shí)，目前有臨床研究[20-22]與meta分析[23]結(jié)果均表明，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后Roux-en-Y吻合的遠(yuǎn)期效果較Billroth Ⅰ式與Ⅱ式吻合存在優(yōu)勢(shì)，因此臨床應(yīng)用也相當(dāng)廣泛。本研究從手術(shù)安全性、術(shù)后消化道功能恢復(fù)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度探討直線或圓形吻合器在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Roux-en-Y式吻合中的差異。

本中心回顧性研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后近期(30 d內(nèi))Ⅱ度以上并發(fā)癥、吻合口相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后胃排空障礙方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示兩種吻合方式具有相同的安全性、相似的近期手術(shù)療效，與有關(guān)研究結(jié)果[24]相當(dāng)。消化道功能恢復(fù)方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。直線吻合器組首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間更短，均優(yōu)于B組，在術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)方面存在優(yōu)勢(shì)。另有回顧性研究表示，采用直線吻合器行胃切除術(shù)后的消化道重建，患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間為(3.7±3.2)d[25]，與本研究結(jié)果相當(dāng)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，兩組住院總費(fèi)用、手術(shù)耗材費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，結(jié)合臨床體會(huì)，本文認(rèn)為直線切割吻合器存在以下優(yōu)勢(shì)：(1)術(shù)中消化道重建操作相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，易于標(biāo)準(zhǔn)化，圓形吻合器則需要分別置入釘砧頭及器身，手術(shù)操作比較復(fù)雜。(2)吻合口孔徑易于控制且相對(duì)較大，保證了吻合口長(zhǎng)度，減少了吻合口的張力，本研究顯示直線吻合器組胃排空障礙發(fā)生率較低。另有研究認(rèn)為，圓形吻合器會(huì)使吻合口狹窄發(fā)生率顯著升高[26-27]。(3)吻合口視野暴露更加清晰，易于發(fā)現(xiàn)與處理活動(dòng)性出血點(diǎn)，提高了手術(shù)質(zhì)量控制水平。此外，直線吻合器可通過(guò)Trocar孔進(jìn)入腹腔內(nèi)行鏡下吻合，釘倉(cāng)較圓形吻合器更易于置入消化道，且不易受消化道管徑限制，易于腹腔鏡下操作，學(xué)習(xí)曲線短，促進(jìn)了完全腹腔鏡技術(shù)的推廣。

本研究仍存在一些不足。首先，在觀察期內(nèi)納入直線吻合器組患者較少。其次，研究中描述胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間不足夠精確，計(jì)量單位為“天”而非“小時(shí)”，考慮主要原因?yàn)榛仡櫺躁?duì)列研究，原始資料無(wú)法更加精確。此外，本研究重點(diǎn)為探討手術(shù)的安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)差異，未對(duì)患者術(shù)后疼痛情況、營(yíng)養(yǎng)狀況及長(zhǎng)期生活質(zhì)量等方面的差異進(jìn)行相關(guān)比較。未來(lái)，我們會(huì)對(duì)其相關(guān)長(zhǎng)期臨床結(jié)局、預(yù)后結(jié)果做進(jìn)一步研究。

綜上，本研究結(jié)果表明腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Roux-en-Y式吻合中，使用直線切割吻合器或圓形吻合器行胃腸吻合均是安全、可行的。使用直線切割吻合器首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間更短，在術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)方面存在優(yōu)勢(shì)。