梁 慧，杜忠劍

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530012；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，全世界50億人口中估計(jì)有1.5億抑郁障礙患者[1]，其中抑郁癥的高發(fā)人群是圍絕經(jīng)期婦女[2]，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)在這一類人群中,約有50%～60%的人有輕度抑郁癥,10%～30%患有嚴(yán)重抑郁癥，輕度抑郁影響患者精神、睡眠、交際等，嚴(yán)重抑郁者中約有15%會(huì)有自殺行為[3]?，F(xiàn)階段治療圍絕經(jīng)期抑郁癥藥物主要分為單用激素替代療法、激素替代療法和抗抑郁藥物聯(lián)合使用、選擇性5-HT再攝取抑制劑3個(gè)方面[4]。西藥雖能明顯緩解短期癥狀, 但激素潛在的致癌性和抗抑郁藥的副作用使臨床應(yīng)用受到一定限制。中醫(yī)藥治療本病因其療效顯著、不良反應(yīng)少，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用，包括中藥復(fù)方、針灸、針?biāo)幗Y(jié)合、中西醫(yī)結(jié)合等。解結(jié)針?lè)ㄊ轻樉呐R床的一種指導(dǎo)思想與診治方法。2015年12月—2018年10月，筆者觀察了解結(jié)針?lè)ㄖ委焽^經(jīng)期抑郁狀態(tài)的療效以及對(duì)血清FSH、E2水平影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院上述時(shí)期收治的診斷為圍絕經(jīng)期抑郁狀態(tài)的患者90例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。藥物組30例，年齡44～55歲，平均年齡(47.6±2.8)歲；病程7～41月，平均病程(19.42±5.07)月。針刺組30例，年齡44～55歲,平均年齡(48.1±3.2)歲；病程9～46月，平均病程(19.47±5.10)月。解結(jié)組30例，年齡44～55歲，平均年齡(47.9±2.7)歲；病程7～44月,平均病程(18.47±4.90)月。3組患者在年齡、病程、治療前漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評(píng)分、治療前Kupperman評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)[5]:以心境低落為主,并至少有以下4項(xiàng)持續(xù)2周以上：①對(duì)日常生活喪失興趣或無(wú)愉快感；②自責(zé)或內(nèi)疚感；③精神運(yùn)動(dòng)遲鈍或激越；④失眠,早醒或睡眠過(guò)多；⑤性欲減退；⑥出現(xiàn)死亡的念頭或有自殺企圖或行為；⑦精力明顯減弱,無(wú)原因的疲倦,軟弱無(wú)力；⑧思考能力或記憶力減退；⑨食欲不振，體質(zhì)量明顯減輕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡45～55歲；②符合抑郁癥狀標(biāo)準(zhǔn),且初次發(fā)病于圍絕經(jīng)期；③HAMD評(píng)分≥18分；④可出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的表現(xiàn)：血管舒縮癥狀、泌尿生殖道癥狀、心血管疾病、骨質(zhì)疏松等；⑤既往無(wú)重大器質(zhì)性疾??；⑥知情同意者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或急性傳染病或精神病等；②2周內(nèi)服用過(guò)抗抑郁藥者；③精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁者；④有嚴(yán)重自殺觀念和行為不宜以藥物治療者；⑤不愿積極配合治療,拒絕填寫《知情同意書》者。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物組 口服抗抑郁藥鹽酸舍曲林片(輝瑞制藥有限公司)25 mg，每日1次，1周后加量至50 mg，每日1次。

1.4.2 針刺組 在藥物組基礎(chǔ)上加用常規(guī)針刺，取穴：主穴取百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、太沖、三陰交、關(guān)元;肝氣郁結(jié)配支溝、期門；氣郁化火配行間、俠溪；血行郁滯血海、膈俞；痰氣郁結(jié)配豐隆、中脘、陰陵泉；心腎不交配心俞、腎俞；心脾兩虛配心俞、脾俞、足三里；肝腎陰虛配蠡溝、太溪；心神惑亂配大陵、神庭。操作：腧穴定位后常規(guī)消毒，使用0.30 mm×40 mm一次性針灸針直刺或平刺，得氣后快速捻轉(zhuǎn)2～3 min，留針30 min。每日1次，每周6次。

1.4.3 解結(jié)組 在針刺組基礎(chǔ)上加用解結(jié)針?lè)?，取穴：在患者頸項(xiàng)部、背部膀胱經(jīng)、腰骶部、下腹部等尋找皮下結(jié)節(jié)、條索或隆起。針具選擇：解結(jié)針(浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司,規(guī)格：0.5 mm×60 mm，一次性無(wú)菌注射針頭)。操作：確定筋結(jié)位置，常規(guī)消毒，順著筋肉走行方向，在筋結(jié)的上方或下方1～1.5寸處進(jìn)針，針尖斜向結(jié)節(jié)所在部位，一手固定結(jié)節(jié)，一手持針迅速斜刺入結(jié)節(jié)中央，留針15 min，直至患者感覺不到酸脹出針。每周2次。

3組療程均為4周。療程結(jié)束后隨訪3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 HAMD評(píng)分 采用17項(xiàng)版[6]。病情越輕，總分越低；病情越重，總分越高。

1.5.2 圍絕經(jīng)期癥狀指數(shù)Kupperman評(píng)分 潮熱出汗、感覺異常、失眠、情緒波動(dòng)、抑郁疑心、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒?、性生活、泌尿感染等癥狀根據(jù)程度和頻率每項(xiàng)分為0～3分，由患者根據(jù)自己情況填寫，計(jì)算總分[7]。

1.5.3 內(nèi)分泌激素測(cè)定 分別于治療前和治療結(jié)束后，空腹抽取靜脈血檢測(cè)血清促卵泡激素(Follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(Estrodiol,E2)含量。

1.5.4 臨床療效 以HAMD減分率作為療效判定標(biāo)準(zhǔn): 減分率(%)=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。治愈：HAMD減分率≥75%；顯效：HAMD減分率為50%～74%；好轉(zhuǎn)：HAMD減分率為25%～49%；無(wú)效：HAMD減分率<25%。

1.5.5 不良反應(yīng) 記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇 SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較

解結(jié)組治療的總有效率為86.7%，藥物組、針刺組分別是56.7%、70%，解結(jié)組總有效率高于針刺組(P<0.05)，明顯高于藥物組(P<0.01)。見表1。

表1 臨床療效比較 (例)

注：與藥物組比較,1)P<0.05;與針刺組比較,2)P<0.05,3)P<0.01。

2.2 3組血清FSH、E2含量比較

藥物組、針刺組與解結(jié)組治療前FSH與E2水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組患者FSH、E2含量均明顯變化，F(xiàn)SH低于治療前、E2高于治療前，各組治療前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中解結(jié)組與藥物組、針刺組治療后組間比較,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明解結(jié)組效果明顯優(yōu)于其他兩組；藥物組與針刺組治療后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明針灸配合藥物治療效果優(yōu)于單純藥物治療。見表2。

表2 治療前后血清FSH與E2的變化

注：與治療前比較,1)P<0.05;與藥物組比較,2)P<0.05;與解結(jié)組比較,3)P<0.05。

2.3 3組圍絕經(jīng)期癥狀指數(shù)Kupperman評(píng)分比較

3組治療患者治療后Kupperman評(píng)分均較治療前降低，藥物組與針刺組、針刺組與解結(jié)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明針刺組的效果優(yōu)于藥物組，解結(jié)組的效果好于針刺組；解結(jié)組與藥物組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，表明解結(jié)組效果明顯好于藥物組。見表3。

表3 3組圍絕經(jīng)期癥狀指數(shù)Kupperman評(píng)分比較分)

注：與針刺組比較,1)P<0.05;與藥物組比較,2)P<0.01。

3 討論

抑郁癥是圍絕經(jīng)期常見病，多發(fā)生40～50歲，是指初次發(fā)病于圍絕經(jīng)期內(nèi)，以焦慮不安、情緒低落、興趣減退、思維遲鈍為主要特點(diǎn)，伴有植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌功能障礙，且無(wú)智力障礙的一種心理疾病[8-9]，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活。本病病程短則2～3年，長(zhǎng)則10余年，呈慢性、反復(fù)發(fā)作性[10]。因月經(jīng)紊亂、汗出、心煩意亂、緊張、焦慮等可同時(shí)存在于圍絕經(jīng)期綜合征與圍絕經(jīng)期抑郁癥這兩種疾病中，所以兩者容易被混淆。

對(duì)圍絕經(jīng)期婦女外周血清FSH水平的動(dòng)態(tài)檢測(cè)顯示，F(xiàn)SH在女性生育階段的較晚期(約35～37周歲時(shí))就開始升高；在絕經(jīng)前后2年，F(xiàn)SH升高明顯加速，可由25 IU/L迅速增至80 IU/L水平。進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，外周血清E2水平有“先短暫上升、后持續(xù)下降”的規(guī)律，短期緩慢上升是對(duì)圍絕經(jīng)期初期較高的下丘腦和垂體激素水平的代償性反應(yīng)。其后，在絕經(jīng)前后2年，外周血清E2水平可急速下降，維持在絕經(jīng)前10%水平[11]。

圍絕經(jīng)期抑郁癥與圍絕經(jīng)期雌激素水平的波動(dòng)有關(guān)，外源性補(bǔ)充E2可改善卵巢切除后抑郁癥模型大鼠的動(dòng)物行為學(xué)、海馬區(qū)神經(jīng)元數(shù)目、腦內(nèi)單胺類物質(zhì)表達(dá)水平及HPA軸各指標(biāo)的含量，從而發(fā)揮抗抑郁作用。因此推斷雌激素抗抑郁的可能機(jī)制與其參與調(diào)控單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量、緩解下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進(jìn)狀態(tài)、改善海馬神經(jīng)元功能等密切相關(guān)[12]。

本病的臨床表現(xiàn)多樣，與中醫(yī)學(xué)對(duì)“郁證”“不寐”“梅核氣”“百合病”“臟躁”等證的描述均有相似?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證并治》曰:“百合病者,意欲食復(fù)不能食,常默然,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時(shí),或有不愿聞食臭時(shí),如寒無(wú)寒,如熱無(wú)熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神知之疾,而身形如和,其脈微微。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,像如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之?！?形象地描述了患者的焦慮抑郁狀態(tài)。其病機(jī)為婦女腎氣漸衰,天癸漸竭,沖任二脈虛衰,陰陽(yáng)失衡,臟腑氣血失和,心、肝、脾、腎受累為主，因而圍繞絕經(jīng)前后出現(xiàn)諸多的證候。情志內(nèi)傷是本病的常見致病原因。針刺治療本病因其療效顯著、不良反應(yīng)少，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用，包括單純針刺、電針、溫針、穴位埋線、穴位注射、耳針及腹針等[13]。

解結(jié)針?lè)ㄊ轻樉呐R床的一種指導(dǎo)思想與診治方法。通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診及經(jīng)絡(luò)穴位診法，明確腧穴或病灶處的鄰近或遠(yuǎn)端皮下組織有無(wú)明顯的結(jié)節(jié)、條索狀物等陽(yáng)性反應(yīng)征，并對(duì)此進(jìn)行治療，起到通調(diào)經(jīng)絡(luò)陰陽(yáng)的一種治療方法。 “解結(jié)”根源于《靈樞經(jīng)》?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》論道：“用針者，必先查其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)。一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也。”解結(jié)目前較多的是運(yùn)用于治療關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)疾病[14-15]，用于治療神經(jīng)系統(tǒng)功能疾病的報(bào)道少見。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)·九針十二原》篇曰：“今夫五臟之有疾也，譬猶刺也，猶污也，猶結(jié)也，猶閉也。刺雖久，猶可拔也；污雖久，猶可雪也；結(jié)雖久，猶可解也；閉雖久，猶可決也?；蜓跃眉仓豢扇≌撸瞧湔f(shuō)也。夫善用針者，取其疾也，猶拔刺也，猶雪污也，猶解結(jié)也，猶決閉也。疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術(shù)也?！笨梢娢宀亓?，可用解結(jié)之法解也。施針后診察結(jié)節(jié)之所在，可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)部位立刻產(chǎn)生變化，表現(xiàn)為局部肌肉變軟、結(jié)節(jié)消失、局部壓痛等陽(yáng)性反應(yīng)消失。

本研究結(jié)果顯示，解結(jié)針組的患者HAMD、Kupperman評(píng)分都有較好的改善， 治療后FSH低于治療前、E2高于治療前，提示解結(jié)針?lè)ㄖ委焽^經(jīng)期抑郁狀態(tài)的療效顯著，可以有效改善患者不良心理狀況，調(diào)節(jié)激素水平，其機(jī)制可能與筋膜或筋經(jīng)理論系統(tǒng)有關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究。