鄺偉川，劉 通，邱曉佳，江 燁，曾 遙，鄒漢宏

(廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

脊髓損傷(Spinal cord injury,SCI)是內(nèi)環(huán)境因素或外部因素作用下，導(dǎo)致的脊髓組織自身的缺血與壞死[1]。目前導(dǎo)致SCI的原因很多，其中最常見的原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?、跌倒外傷、自然?zāi)害與暴力損傷。目前我國國內(nèi)的SCI也處于高發(fā)期，約為37人次/100萬[2]。因人體的排尿控制中樞和脊髓神經(jīng)通路均位于脊髓內(nèi)，當(dāng)脊髓損傷時，排尿控制中樞及脊髓神經(jīng)通路均遭受損害，導(dǎo)致逼尿肌和尿道括約肌失去正常神經(jīng)控制而出現(xiàn)排尿障礙的表現(xiàn)，其中尿潴留是SCI后最常見的排尿障礙表現(xiàn)之一。SCI后尿潴留嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及精神心理狀態(tài)，給家庭及社會帶來了巨大的負(fù)面影響，長久的SCI后尿潴留容易滋生尿路感染、泌尿系結(jié)石、腎功能損害等不適，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致患者死亡。

目前西醫(yī)針對SCI后尿潴留的治療方法多種多樣，主要有導(dǎo)尿術(shù)、膀胱功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、低頻電刺激療法、藥物治療等多種治療方法[3-4]。因膀胱逼尿肌主要接受S2～4的副交感纖維支配，尿道括約肌主要接受S2～4的軀體運(yùn)動纖維支配，近年來很多學(xué)者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，直接治療腰骶部脊神經(jīng)部位能夠明顯改善SCI后尿潴留狀況[5-6]。八髎穴位于腰骶部兩側(cè)，對膀胱功能障礙所致的泌尿系統(tǒng)疾病可取得顯著的臨床療效。本研究采用八髎穴燒山火針法治療SCI后尿潴留患者40例，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例患者均來自于2016年1月—2018年9月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科病房。按患者入組順序?qū)⒉∪司幋a，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：治療組、對照組，每組各40例。治療組中年齡最小25歲，最大65歲，平均年齡(35.75±3.17)歲;對照組年齡最小21歲，最大66歲，平均年齡(37.62±2.69)歲。治療組中病程最短20天，最長1年，平均病程(4.11±1.79)月;對照組中病程最短15天，最長11月，平均病程(4.01±0.99)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中“癃閉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為小便不利、點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通、尿道無澀痛、小腹脹滿。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011年美國和國際脊髓損傷學(xué)會制定的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》[8]。進(jìn)行患者身體兩側(cè)各自28個皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點(diǎn)以及兩側(cè)各自10個肌節(jié)關(guān)鍵肌的檢查，合并有不同程度的神經(jīng)源性膀胱尿潴留，且膀胱殘余量100 mL以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病部位在骶髓以上脊髓損傷的患者；③已過脊髓休克期，而且神志清楚，治療配合，病情穩(wěn)定；④留置導(dǎo)尿管已經(jīng)拔除；⑤殘余尿量>100 mL；⑥年齡18～70歲；⑦患者知情同意接受本臨床研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①處于脊髓休克期，生命體征不平穩(wěn)者；②發(fā)病部位在骶髓以下的脊髓損傷者；③出現(xiàn)尿潴留后有行膀胱造瘺等手術(shù)治療者；④不是脊髓損傷引起的尿潴留者；⑤年齡<18歲或年齡>70歲；⑥神志不清或有精神行為障礙者。

1.5 剔除(脫落)標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)期間患者不能配合，自動退出試驗(yàn)者；②試驗(yàn)期間因各種原因出現(xiàn)未按治療方案進(jìn)行者；③治療過程中出現(xiàn)患者病情惡化加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重不良事件者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎(chǔ)治療 ①藥物方面：3組患者均予常規(guī)內(nèi)科治療，控制基礎(chǔ)疾病，控制血壓、血糖、血脂穩(wěn)定，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等治療。②飲水方面：嚴(yán)格控制每個患者的日飲水量，將每個患者的日飲水量控制在1 500～2 000 mL之內(nèi)，三餐前后各飲水200 mL，其余時間段每次酌情飲水100～200 mL，晚上21：00之后禁止飲水，防止膀胱過度充盈，避免短時間內(nèi)大量飲水，為定期排尿提供良好的前提條件。③間歇性導(dǎo)尿：對所有脊髓損傷后尿潴留的患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿治療，約6～8 h/次，有自發(fā)性排尿者可減少導(dǎo)尿次數(shù)，膀胱殘余尿量少于100 mL則不導(dǎo)尿，每次導(dǎo)尿后及時拔出尿管。每次導(dǎo)尿期間應(yīng)嚴(yán)格消毒處理，防止誘發(fā)尿道口感染。

1.6.2 治療組 取穴：上髎(雙)、次髎(雙)、中髎(雙)、下髎(雙)。針具：均為環(huán)球牌一次性無菌針灸針0.30 mm×40 mm(蘇州針灸用品有限公司)。操作方法：患者取側(cè)臥位或俯臥位，充分暴露針刺肌膚，囑放松，常規(guī)消毒后，根據(jù)骶骨裂孔的方向斜刺，進(jìn)針約25～30 mm，得氣后，行燒山火針刺法，手法操作：將八髎穴每穴由表及里均分為淺、中、深三層，采用三進(jìn)一退方式進(jìn)針，定位消毒后，醫(yī)者隨患者呼氣將針淺刺入天部，得氣后，做緊按慢提手法9次，再刺入人部，緊按慢提9次；最后將針刺入地部，緊按慢提9次，當(dāng)患者吸氣時將針一次性提到天部。完成上述操作為1度。如此反復(fù)施術(shù)數(shù)度(不超過3度)，直至針下產(chǎn)生溫?zé)岣?，操作完畢后，留?0 min，每日1次，每周5次，治療14天、28天觀察臨床療效。

1.6.3 對照組 取穴及針具規(guī)格同對照組。八髎穴得氣后不行手法，留針30 min，每日1次，每周5次，治療14天、28天觀察臨床療效。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 患者治療前后排尿日記 主要記錄日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量、日平均漏尿次數(shù)、日單次最大尿量。

1.7.2 膀胱殘余尿量測定 應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行膀胱殘余尿量測定。

1.7.3 臨床療效評定 痊愈：能自動排尿，殘余尿小于80 mL；顯效：能自主排尿，膀胱殘余尿80～100 mL；有效：偶能自動排尿，殘余尿80～100 mL，靠間歇性導(dǎo)尿排空膀胱；無效：殘余尿不能自動排尿，靠留置尿管排尿[9]。

1.8 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后排尿日記相關(guān)指標(biāo)變化

結(jié)果顯示，治療前兩組患者在日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量、日平均漏尿次數(shù)、日單次最大尿量方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療14天后治療組在日平均排尿次數(shù)、日平均漏尿次數(shù)方面均較對照組降低(P<0.05)，在日平均單次尿量、日單次最大尿量方面有優(yōu)于對照組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療28天后，日平均排尿次數(shù)、日平均漏尿次數(shù)方面均較對照組明顯降低(P<0.01)，在日平均單次尿量、日單次最大尿量方面較對照組明顯增加(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后排尿日記指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05,#P<0.01；與對照組比較，△P<0.05，▲P<0.01。

2.2 膀胱殘余尿量測定

結(jié)果顯示，治療前兩組膀胱殘余尿量無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療14天、28天后兩組膀胱殘余尿量均較治療前有明顯改善(P<0.05)，且治療28天療效優(yōu)于14天(P<0.01)。14天時，治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，28天時，治療組殘余尿量明顯少于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后膀胱殘余尿量比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與14 d比較，#P<0.01；與對照組比較，▲P<0.01。

2.3 療效比較

結(jié)果顯示，治療組總有效率為93%，對照組總有效率為80%?？ǚ浇y(tǒng)計顯示治療組總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

脊髓損傷后尿潴留是臨床十分棘手的問題，尿液長時間潴留于膀胱，容易導(dǎo)致上尿路感染，進(jìn)一步可誘發(fā)腎功能衰竭導(dǎo)致死亡，據(jù)統(tǒng)計，該病病死率高達(dá)43%[10]。目前，西醫(yī)主要采取膀胱功能訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、盆底肌訓(xùn)練等手段促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，但長期療效欠佳，費(fèi)用較高，患者接受度差。隨著中醫(yī)藥治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱臨床研究的不斷深入，其療效已得到大多數(shù)臨床工作者的認(rèn)同[11]。

本病在中醫(yī)屬于“癃閉”范疇，主要病機(jī)可歸結(jié)為督脈受損、腎陽虧虛、水氣不化，因此，治療主要以通督溫陽、補(bǔ)腎化氣為主。有統(tǒng)計顯示，針灸治療SCI后尿潴留的選穴以八髎穴相關(guān)性最高，其次為關(guān)元、中極、氣海、陰陵泉、足三里、三陰交、腎俞、膀胱俞、水道、曲骨、命門、會陽等[12]。脊髓損傷后局部瘀血留著、堵塞經(jīng)脈，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血不能周流，八髎穴位于足太陽膀胱經(jīng)，同時位于病變局部，膀胱經(jīng)“夾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱”，因此，刺激八髎穴可疏通膀胱經(jīng)氣血、祛瘀生新，改善膀胱氣化功能，使“氣化則能出矣”。從西醫(yī)角度講，八髎穴位于1～4骶后孔，骶后孔內(nèi)走行有第1～4骶神經(jīng)后支，針刺八髎穴可有效刺激骶神經(jīng)，從而恢復(fù)膀胱括約肌和逼尿肌正常規(guī)律的舒張與收縮[13]。而針刺手法是臨床療效的中心環(huán)節(jié)[14]，《靈樞·九針十二原》曰：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，宛陳則除之”。本病病機(jī)主要為腎陽虧虛、水氣不化，因此本研究在針刺八髎穴的基礎(chǔ)上，選用燒山火針法加強(qiáng)八髎穴的療效，燒山火是一種復(fù)式補(bǔ)益類手法，廣泛應(yīng)用于病機(jī)為虛勞不足的疾病診療之中[15-16]，正為“虛則實(shí)之”之用。

本研究發(fā)現(xiàn)，八髎穴燒山火針刺和單純八髎穴針刺在改善日平均排尿次數(shù)、日平均單次尿量、日平均漏尿次數(shù)、日單次最大尿量及膀胱殘余尿量方面均有顯著療效，且燒山火針法優(yōu)于單純針刺，這與前人部分研究結(jié)果相符[17-19]。有研究指出，八髎穴可有效改善脊髓損傷傷區(qū)的微循環(huán)，降低血管加壓素含量及水通道蛋白，促進(jìn)軸突再生，抑制細(xì)胞凋亡，改善膀胱功能[20]。此外，明代徐鳳在《金針賦》中云：“燒山火治頑麻冷痹，先淺后深, 凡九陽而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針”。作為一種由淺入深的補(bǔ)法操作，燒山火由淺入深可依次刺激皮膚、筋膜、肌肉、骨骼等多種組織，針刺穴位區(qū)不同組織(皮膚、肌肉、筋膜等)所釋放的遞質(zhì)量和產(chǎn)生神經(jīng)沖動強(qiáng)弱也不相同[21]，這可能是燒山火針刺優(yōu)于單純針刺的原因。

綜上，八髎穴針刺可直達(dá)病所、祛瘀生新，重在祛邪；燒山火溫陽補(bǔ)氣、祛寒通絡(luò)，重在扶正；兩者合用可扶正與祛邪相結(jié)合，從而產(chǎn)生最佳療效。故而八髎穴燒山火針法可有效改善SCI后膀胱功能，減輕尿潴留，其療效優(yōu)于單純針刺，且本方法具有簡單易行、經(jīng)濟(jì)方便、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)，療效顯著并且安全、高效，值得臨床推廣應(yīng)用。