亞 妮，宗姝琪，李之愷，吳柏寬，賈衛(wèi)華，蔡承穆，羅佳晶，杜 琳△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

椎動(dòng)脈型頸椎病(Vertebral artery type of cervical spondy-losis，CSA)是一種較為常見(jiàn)的頸椎病類型，又稱頸性眩暈，臨床癥狀包括眩暈、頸項(xiàng)背僵硬疼痛、頭痛、猝倒、胸悶、惡心、嘔吐等[1],隨著人口老齡化、社會(huì)生活節(jié)奏的加快，CSA的發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡趨于年輕化[2]，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和工作效率。本研究觀察不同刺法針刺風(fēng)池穴對(duì)CSA臨床癥狀的改善狀況,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月—2019年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科門診就診的CSA患者為研究對(duì)象，共計(jì)84例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組43例與對(duì)照組41例。觀察組中男性23例，女性20例；年齡23～70歲，平均年齡(45.00±12.34)歲;病程1～16月，平均病程(8.00±5.33)月。對(duì)照組中男性23例，女性18例；年齡20～68歲，平均年齡(46.00±14.29)歲;病程2～15月，平均病程(9.00±4.28)月。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2008年第三屆頸椎病專題座談會(huì)議上提出的CSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈；②旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；③多伴有頭顱癥狀，包括視力模糊、耳鳴及聽(tīng)力障礙等；④X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；⑤除外眼源性、心源性、腦源性及耳源性眩暈；⑥MRA或椎動(dòng)脈彩超顯示第2段椎動(dòng)脈(Ⅴ-Ⅱ)有局限性狹窄或扭曲征;⑦除外椎動(dòng)脈I段(進(jìn)入頸6橫突孔以前的椎動(dòng)脈段)和椎動(dòng)脈Ⅲ段(出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈段)受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不足;⑧手術(shù)前需行MRA或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影(DSA)有助于明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者處于發(fā)病期間；③年齡20～70歲(包括20歲與70歲)；④意識(shí)清醒，無(wú)精神障礙，無(wú)嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病，能配合檢查及接受針灸治療；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②眩暈不為主要癥狀者；③眩暈由其他疾病因?qū)е?，如高血壓病、耳石癥、梅尼埃綜合征等；④排除顱外段血管病變；⑤合并有其他嚴(yán)重疾患者，可危及患者生命者；⑥不適合針灸治療者，如妊娠期、哺乳期及體弱難以耐受針灸者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 患者俯臥位，先予75%酒精棉球消毒待針刺穴位皮膚，取雙側(cè)風(fēng)池穴，采用規(guī)格為0.25 mm×40 mm的安迪一次性使用無(wú)菌針灸針，針刺手法采用短刺手法，具體操作方法為緩慢進(jìn)針，并配合搖動(dòng)針體使之逐漸刺入深處，使針尖直抵骨面，直至針下有沉緊感，腕關(guān)節(jié)不斷震顫在近骨面處行上下小幅度提插捻轉(zhuǎn)，使針刺局部出現(xiàn)酸脹感，使針感傳導(dǎo)區(qū)域盡可能擴(kuò)大至頭頂、前額、眼眶及顳部，留針25 min，隔日1次，10次為一療程，1個(gè)療程后觀察療效。

1.5.2 對(duì)照組 患者取俯臥位，予75%酒精棉球消毒穴位皮膚，毫針規(guī)格及取穴同治療組，手法采用平補(bǔ)平瀉法，進(jìn)針深度約15～25 mm，以針下得氣為宜，手法操作完后留針25 min，隔日1次，10次為一療程，1個(gè)療程后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效指標(biāo) 患者治療前、治療后的頸性眩暈癥狀與功能評(píng)分(ESCV)[4]、頸椎病癥狀分級(jí)量化表評(píng)分[5]和TCD檢查結(jié)果。ESCV評(píng)估量表包括五大項(xiàng)：眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活及工作、心理及社會(huì)適應(yīng)，每項(xiàng)均分為5個(gè)等級(jí), 全表滿分為30分。頸椎病癥狀分級(jí)量化表根據(jù)眩暈、頭痛、耳鳴、耳聾、眼花、惡心嘔吐、猝倒、失眠、健忘等主要癥狀計(jì)分，輕度癥狀記2 分，中度癥狀記4 分，重度癥狀記6 分，舌脈具體描述，不記分。TCD檢查結(jié)果包括基底動(dòng)脈(Basilar artery，BA)和雙側(cè)椎動(dòng)脈(Vertebral artery，VA)的平均血流速度(Vm)、收縮期血流速度峰值(Vs)、血管搏動(dòng)指數(shù)(PI)和血管阻力指數(shù)(RI),具體檢查方法和相關(guān)指標(biāo)正常值參考《經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》[6]。

1.6.2 安全性指標(biāo) 分別對(duì)兩組患者在治療過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，如皮下血腫或皮膚青紫出現(xiàn)瘀斑、脊髓或椎動(dòng)脈損傷、病情加重等，會(huì)詳細(xì)記錄，并對(duì)其原因進(jìn)行分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估(ESCV)比較

兩組患者治療前眩暈癥狀與功能評(píng)分結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),經(jīng)治療后，兩組眩暈癥狀與功能評(píng)分結(jié)果均有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療后觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后ESCV評(píng)分比較分)

注:與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.2 兩組患者治療前后頸椎病癥狀分級(jí)量化表評(píng)分比較

兩組患者治療前頸椎病癥狀分級(jí)量化表評(píng)分結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)治療后，兩組評(píng)分結(jié)果均有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組評(píng)分結(jié)果明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后頸椎病癥狀分級(jí)量化表評(píng)分結(jié)果比較分)

注:與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者治療前后TCD檢查結(jié)果比較

治療前對(duì)納入的84名患者進(jìn)行TCD檢查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組TCD檢查各項(xiàng)數(shù)值符合正態(tài)分布且方差齊，可采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P>0.05，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)治療后，觀察組和對(duì)照組患者的TCD檢查結(jié)果均提示椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流速度較治療前明顯減慢。其中椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈Vs、Vm明顯低于治療前(P<0.05)，證明兩組所采用的治療方法對(duì)CSA患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈高流速均具有較大的改善作用。PI和RI與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明無(wú)論觀察組還是對(duì)照組所采用的治療方法對(duì)CSA患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的PI、RI無(wú)調(diào)節(jié)作用。

對(duì)兩組間治療后TCD檢查結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組LVA、RVA、BA的椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈Vs、Vm明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而PI、RI與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。證明在治療過(guò)程中，觀察組所采用的治療方案對(duì)CSA患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流高流速的調(diào)節(jié)作用優(yōu)于對(duì)照組所選用的治療方案。但是對(duì)于CSA患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的血管搏動(dòng)指數(shù)以及血管阻力指數(shù)，兩組所選用的治療方案的調(diào)節(jié)作用無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后TCD檢查結(jié)果對(duì)比

注:與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.4 安全性評(píng)價(jià)

在治療過(guò)程中，治療組和對(duì)照組均沒(méi)有出現(xiàn)皮膚腫脹或青紫瘀斑、脊髓和椎動(dòng)脈損傷、癥狀加重等不良反應(yīng)，均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)所采用的治療方法對(duì)患者正常生命體征(呼吸、血壓、心率等)產(chǎn)生不良影響。

3 討論

CSA屬于頸椎病中的常見(jiàn)類型，發(fā)生率為20%左右[7]。一般中老年發(fā)病居多，但目前發(fā)病群體逐漸趨向年輕化。其所出現(xiàn)的一系列癥狀和體征可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。CSA發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，目前在臨床中主要選擇保守或手術(shù)治療, 由于手術(shù)存在的創(chuàng)傷和其他高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方往往首選針刺、推拿等中醫(yī)保守治療。本研究探討采用不同刺法針刺風(fēng)池穴對(duì)改善CSA癥狀群的療效對(duì)比，在選穴、刺法方面可以為臨床針灸醫(yī)師治療該病提供一定參考。

3.1 針刺風(fēng)池穴治療CSA的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)“椎動(dòng)脈型頸椎病”的病名，但因其臨床癥狀主要表現(xiàn)為眩暈，當(dāng)屬“眩暈”病范疇。對(duì)于本病的病因病機(jī)、診斷治療和預(yù)后，歷代醫(yī)籍論述頗多?！端貑?wèn)·至真要大論》指出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”；《靈樞·海論》指出：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸眩冒”，元代朱震亨的《丹溪心法》認(rèn)為：“無(wú)痰則不作眩，痰因火動(dòng)”，明代張介賓的《景岳全書(shū)·眩暈》則強(qiáng)調(diào):“虛者居其八九”“無(wú)虛不作眩”，病因主要?dú)w結(jié)為風(fēng)、虛、痰、火，病位在清竅，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，辨證分型主要有氣血虧虛、風(fēng)痰上擾、肝陽(yáng)上亢等，中醫(yī)治療手段主要包括針刺、推拿、頸椎牽引、穴位注射、藥物內(nèi)服與外敷等方面。

本研究通過(guò)針刺風(fēng)池穴治療CSA取得了明顯的療效，可以從眩暈病的辨證分型進(jìn)行選穴依據(jù)分析：①對(duì)于氣血虧虛證：《靈樞·海論》指出:“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，風(fēng)池穴位居髓海之下，故刺之可充養(yǎng)髓海、聰耳明目，因此可治療因氣血虧虛、不能上充髓海而發(fā)的眩暈；②對(duì)于風(fēng)痰上擾證：春秋扁鵲所傳《玉龍歌》指出:“偏正頭風(fēng)有兩般，有無(wú)痰飲細(xì)推觀，若然痰飲風(fēng)池刺，倘無(wú)痰飲合谷安”，明代楊繼洲的《針灸大成》認(rèn)為:“凡患風(fēng)痛疾，發(fā)則躺仆在地：灸風(fēng)池、百會(huì)”，唐代孫思邈的《千金方》指出:“風(fēng)池、迎香、水溝，主喎僻不能言”，又強(qiáng)調(diào):“偏正頭風(fēng)：風(fēng)池、合谷、絲竹空”，由此可見(jiàn)風(fēng)池穴有平肝熄風(fēng)、開(kāi)竅化痰的功效，尤其適用于痰飲頭風(fēng)一類的病癥，故可治療風(fēng)痰上擾、蒙蔽清空而發(fā)的眩暈；③對(duì)于肝陽(yáng)上亢證：西晉皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》認(rèn)為:“主治項(xiàng)痛，項(xiàng)不得回顧，目泣出，多蔑，鼻鼽衄，目?jī)?nèi)眥痛，氣厥耳目不明，僂引項(xiàng)筋攣，不收?！边@里的“氣厥”指肝陽(yáng)上亢，即風(fēng)池穴能平肝潛陽(yáng)、利五官七竅，故可治療肝陽(yáng)上亢、上擾清竅而發(fā)的眩暈。總之，如明代高武的《針灸聚英》所言：“頭暈?zāi)垦?，要覓于風(fēng)池”，風(fēng)池穴為手足少陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)維、陽(yáng)蹺四脈之交會(huì)，能起到較強(qiáng)的通調(diào)經(jīng)脈、平息眩暈的作用，故臨床中針刺治療CSA時(shí)，應(yīng)首選風(fēng)池穴。

3.2 針刺風(fēng)池穴治療CSA的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSA發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)主要有機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、血管病變學(xué)說(shuō)、頸交感神經(jīng)學(xué)說(shuō)、體液學(xué)說(shuō)、血液流變學(xué)以及體質(zhì)心理因素等[8]，針刺風(fēng)池穴能取得臨床療效可從以下角度進(jìn)行解釋：①針刺風(fēng)池穴可緩解局部機(jī)械壓迫。風(fēng)池穴位置在斜方肌外緣與胸鎖乳突肌后緣之間凹陷處，其解剖構(gòu)造由表至里依次為：皮膚、淺筋膜、斜方肌以及胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘肌、頭后大直肌、寰枕后膜[9],風(fēng)池穴與枕下三角區(qū)(頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌圍成)位置相吻合，枕下三角區(qū)有豐富的肌肉組織，椎動(dòng)脈行經(jīng)該部位，穿過(guò)寰枕后膜進(jìn)入枕骨大孔，與基底動(dòng)脈構(gòu)成椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，為腦部提供血液,針刺風(fēng)池穴可松弛斜方肌、枕下肌群等局部軟組織的緊張，減輕頸椎體對(duì)椎間盤的壓力，改善因椎間盤突出等退行性病變對(duì)椎動(dòng)脈造成的壓迫和扭曲狀況，同時(shí)可解除附近血管痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而改善腦供血。②針刺風(fēng)池穴可改善血管神經(jīng)狀況。白曄等[10]應(yīng)用共聚焦激光掃描顯微鏡，活體觀察針刺家兔雙側(cè)風(fēng)池穴對(duì)大腦皮質(zhì)內(nèi)微循環(huán)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針刺激風(fēng)池穴能引起血管口徑(31.36±4.89)μm的動(dòng)脈明顯的血管舒縮運(yùn)動(dòng)，由此可對(duì)改善局部微循環(huán)具有明顯作用；袁曉軍等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針刺風(fēng)池穴前后椎基底動(dòng)脈血流速度有顯著變化(P<0.001)，不論高流速型與低流速型均是如此，認(rèn)為刺激該穴后通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)腎上腺素與膽堿能神經(jīng)纖維的聯(lián)合調(diào)節(jié)，引起了腦血管的收縮與舒張，最終使椎基底動(dòng)脈血流速度發(fā)生變化。③針刺風(fēng)池穴可調(diào)節(jié)體液分子。目前認(rèn)為血管內(nèi)皮素ET作為一種體液因子參與腦血管病的發(fā)病，并可能是CSA發(fā)病中的重要體液因素之一[12]。而王凌云等[13]研究發(fā)現(xiàn)針刺風(fēng)池穴可以在降低患者血壓、改善患者癥狀的同時(shí)，明顯降低血中血漿內(nèi)皮素ET與血清腫瘤壞死因子TNF-α的含量，并且認(rèn)為針刺風(fēng)池穴能降低血壓的療效，可能與調(diào)節(jié)這兩種免疫因子的含量有關(guān)?？偠灾?，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究角度也能發(fā)現(xiàn)并解釋，針刺刺激風(fēng)池穴所在解剖位置，能緩解CSA系列癥狀。

3.3 風(fēng)池穴不同刺法對(duì)CSA療效比較分析

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，采用短刺法針刺風(fēng)池穴治療CSA的療效明顯優(yōu)于平補(bǔ)平瀉法?！捌窖a(bǔ)平瀉”法的最早提法，記載在宋代朱肱的《類證活人書(shū)》，稱為“平瀉法”。之后，明代陳會(huì)的《神應(yīng)經(jīng)》等較為完善地提出了“平補(bǔ)平瀉”這一沿用至今的說(shuō)法。今人一般將其定義為：“進(jìn)針至穴位一定深度，用緩慢的速度，均勻平和用力，邊捻轉(zhuǎn)，邊提插，上提與下插、左轉(zhuǎn)與右轉(zhuǎn)的用力、幅度、頻率相等。”[14]主要特點(diǎn)是針刺速度、深度和力度較勻和，用中等大小強(qiáng)度刺激穴位，使其自為補(bǔ)瀉、調(diào)和經(jīng)氣。與短刺法相比，“平補(bǔ)平瀉”手法較為單一，刺激部位較淺，范圍比較局限，刺激量較小。本研究中，在選穴合理、操作規(guī)范的基礎(chǔ)上，“平補(bǔ)平瀉法”取得了一定療效，但不如“短刺法”明顯。

短刺法是《內(nèi)經(jīng)》“十二刺”之一，又稱“刺痹”,《靈樞·官針》指出：“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，至針骨所，以上下摩骨也?！边M(jìn)針時(shí)緩慢勻和，同時(shí)搖動(dòng)針體而逐漸深入，最終使針尖在近骨面之處能進(jìn)行上下提插、摩骨,“短”即接近，主要用于治療深部病癥,針對(duì)CSA患者，通過(guò)毫針短刺法在風(fēng)池穴深部的骨面上反復(fù)行震、摩、搓法以進(jìn)行刺激，有助于消除局部組織的粘連，同時(shí)緩解局部肌肉的緊張痙攣，在一定程度上可有助于糾正小關(guān)節(jié)紊亂，改善椎動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈的受壓情況，加速血液循環(huán)，進(jìn)而改善腦部血流供應(yīng)，同時(shí)可促進(jìn)周圍軟組織新陳代謝和修復(fù),與平補(bǔ)平瀉法相比，短刺法進(jìn)針深至骨部，可直達(dá)病所，增加刺激范圍和強(qiáng)度，得氣感強(qiáng)，疏通經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋，能在主要病變部位直接重點(diǎn)刺激，有“針至病所”之效，所以本研究中采用“短刺法”的療效較為明顯，在臨床治療時(shí)也應(yīng)加以選用。

總的來(lái)說(shuō)，針刺風(fēng)池穴治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床效果顯著，且短刺法優(yōu)于平補(bǔ)平瀉法，能較有效緩解患者的臨床癥狀，同時(shí)具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。