陳虹錚，韓 亮?，焦江博，楊鐘勝，王宏歌，顏 菘，陳 穎

(1.海南醫(yī)學院，海南 海口 571199；2.海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，海南 ?？?570102)

一組急性腦循環(huán)障礙所導致的局限或全面性腦功能缺損綜合征稱為腦卒中，包括缺血性和出血性腦卒中[1]。腦卒中后患者心肺和活動功能下降，肺炎并發(fā)，延長了患者住院時間，且往往是老年人和高血壓患者，存在高心臟功能障礙風險，更加影響康復進程。MIP、MEP是目前可精準評定腦卒中后呼吸肌功能最常用的方法[2-4]，本研究主要探討胸廓活動度、平均最長發(fā)音時間（mean maximum phonation time，MMPT）作為一種徒手呼吸肌評定方法，與MIP、MEP相關性分析，為臨床提供一個精準化評定腦卒中后呼吸功能的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月～2018年8月在海醫(yī)一附院康復醫(yī)學科收治腦卒中后偏癱患者58例，其中男45例，女性13例；平均年齡（57.03±9.57）歲；腦梗死40例，腦出血18例；病程（23.45±18.98）天。納入標準：①無禁忌癥，生命體征穩(wěn)定，可主動配合康復訓練；②診斷符合全國第四次腦血管病會議診斷標準[5]，且頭顱CT或MRI證實；③偏側肢體癱瘓；④簽署知情同意書。排除標準：①嚴重的脊柱后側凸；②最近3個月有過影響呼吸功能的手術（胸部或腹部）；③有嚴重心、肺等臟器疾病。

1.2 方法

對58例腦卒中患者4周康復治療前后分別進行胸廓活動度、MMPT、MIP、MEP評估。

1.2.1 MEP、MIP評估[6-8]：

測量采取呼吸肌耐力訓練器（型號：XEEK S，賽客公司，中國，廈門），體位要求為坐位，或半臥位，角度約45°，嘴含配套濾嘴，若有鼻漏氣，須使用鼻夾，操作三次，取最大值。評估前應觀察患者狀態(tài)，是否勞累，氣喘，或情緒不佳，如有，則休息5 min左右后再開始評估。

MEP是肺總量位，氣道阻斷情況下最大呼氣口腔壓，可評估呼氣肌肌力，評定方法：先最大程度吸氣，再最大程度呼氣，時間為5 s。測試前深吸氣后呼氣放松，測試過程中應避免口唇漏氣，同樣保持放松，指導患者練習1～2次，確保掌握正確方式后開始測定。

MIP是功能殘氣位，氣道阻斷情況下的最大吸氣口腔壓，可評估吸氣肌肌力，評定方法：先最大程度呼氣，再最大程度吸氣，時間為3 s。測試前深吸氣后呼氣放松，測試過程中應避免口唇漏氣，指導患者練習1～2次，確?；颊哒莆照_的方式后開始測定。

1.2.2 胸廓活動度：患者取坐位，囑患者雙臂放松，軟尺在第四肋間隙水平，測量時軟尺緊貼患者胸壁囑進行深呼吸，測深呼氣和深吸氣間的差值，即為胸廓活動度。連續(xù)測3次，取平均值。

1.2.3 MMPT[9]：患者深吸氣后發(fā)“啊”音，鼓勵平穩(wěn)和盡可能最長時間發(fā)音，記錄時間。連續(xù)測3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采±s表示，結果比較采用t檢驗，采用Pearson相關性分析法比較胸廓活動度、MMPT、MIP、MEP之間的相關性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療前、后各指標評分比

差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 各項指標相關性分析

治療后胸廓活動度與MIP之間呈中等程度相關（r=0.58，P＜0.01），MMPT與MEP之間呈中等程度相關（r=0.47，P＜0.01），見表2。

表1 胸廓活動度、MMPT、MIP、MEP治療前后對比（±s）

表1 胸廓活動度、MMPT、MIP、MEP治療前后對比（±s）

治療前 治療后 P胸廓活動度 1.32±0.55 2.07±0.62 0.01 MMPT 10.19±4.17 17.48±5.83 0.01 MIP 36.71±12.76 55.43±18.52 0.01 MEP 67.03±30.77 97.21±35.82 0.01

表2 胸廓活動度、MMPT、MIP、MEP之間的相關性（p，r）

3 討 論

吸氣與呼氣需要的最少神經(jīng)元在于脊髓中的呼吸中樞，長吸中樞位于中低位腦橋，這兩種呼吸模式都不正常，呼氣中樞位于腦橋1/3的位置，主要作用在于保持正常的呼吸模式[10]。正常情況下，吸氣為主動，而呼氣為被動，呼吸中樞抑制脊髓呼吸中樞中的吸氣和長吸中樞，調整正常的呼吸模式，即由吸氣的興奮性和抑制性神經(jīng)元及呼氣產生規(guī)律的呼吸頻率，而腦卒中后呼吸中樞的損傷或運動通路的損傷，都可影響呼吸，且腦卒中這類患者較多為老年人和高血壓人群，增加心臟疾病并發(fā)的風險，降低生活質量，增加疾病風險。

腦卒中后呼吸肌肌力下降原因較多，機械通氣，長期臥床，不良體位等，偏癱側胸壁肌肉松弛或者是痙攣都可導致活動減少。吸氣肌肌力下降和胸廓活動度減少，吸氣肺容積減少，肺部分泌物移動減少；呼氣肌肌力降低，呼氣流速降低，分泌物難以從外周移動到上呼吸道，肺容積減小和呼氣流速降低，分泌物難以清除，卒后肺部感染難以改善，延長了患者住院時間，各方面耗費較大，所以，呼吸肌肌力的增加可改善患者運動耐力，提高吞咽能力，緩解阻塞性睡眠呼吸暫停癥狀[11]。

ATS/ERS關于呼吸肌肌力的評定聲明[12]：通過在呼吸肌評定領域的不斷努力，在重癥醫(yī)學、神經(jīng)病學、康復醫(yī)學等領域進一步增強診斷和治療的能力。目前呼吸肌肌力的評定方法常以氣道壓力變化來測定，MIP，MEP，口腔閉合壓（MOP）[13]。鄭則廣等人研究表明，全麻狀態(tài)下，顫搐性口腔壓（TwPmo）可反映吸氣肌肌力，受聲帶開放程度和口腔順應性影響，傳導過程有衰減，影響結果[14]。臨床應用中，膈肌超聲可評估膈肌的厚度、移動度以及收縮速度，具有無輻射、無創(chuàng)、實時成像和非侵入性等優(yōu)點[15-16]。表面肌電圖可記錄呼吸肌的活動情況，對肌電活動較敏感，可提供持續(xù)的檢測[17-18]。針極肌電圖為利用同芯針插入肌肉內，觀察特定肌肉的動作電位[19]，優(yōu)點在于排除了皮下脂肪的影響，定位好，干擾少。MIP、MEP是最常用于評估呼吸肌功能障礙的方法之一，優(yōu)勢在于評估并不復雜，患者可以很好地耐受。手持式壓力計的最新應用意味著該評估可以很容易地在床邊使用，腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、機械通氣、氣管切開、外科術后患者均是適應人群。兒童、成人和老年人，不限患者年齡限制，均有其正常范圍值。當發(fā)生呼吸肌無力時，MIP比肺活量更敏感，能較早發(fā)現(xiàn)呼吸肌肌力下降盡早介入康復治療。不足在于需要患者全面合作，因此，低于正常的結果可能是由于配合度低而不一定表明吸氣或呼氣肌力降低。

而以上的方法均依賴于儀器評定，對于無法耐受儀器評定的患者或剛開展呼吸康復的機構，急需一種徒手評定呼吸肌的方法來篩查呼吸功能障礙患者。本研究中胸廓活動度用于評定吸氣肌肌力，MMPT用于評定呼氣肌肌力，且MMPT目前常應用于發(fā)聲功能評估，研究表明，呼氣肌肌力的提高有利于克服聲門下阻力，改善發(fā)聲時呼氣的控制，延長一口氣說話長度[20-21]。治療前后胸廓活動度、MMPT、MIP、MEP均明顯改善，且胸廓活動度與MIP、MMPT與MEP均呈中等程度相關，說明胸廓活動度、MMPT作為一個能應用于臨床的且于金標準相關性高的徒手評估呼吸肌肌力新方法。

4 結 論

胸廓活動度、MMPT作為一個能應用于臨床的且于金標準相關性高的徒手評估呼吸肌肌力的新方法，可作為儀器評定的補充，建議臨床推廣應用。