羅燕芬

在神經(jīng)科和骨科患者中較多患者由于手麻痹、感覺異常、手無力為主訴就診，上肢各種周圍神經(jīng)卡壓綜合征多有受壓神經(jīng)所支配區(qū)的感覺異常，包括感覺過敏、減退或喪失，手指麻木或麻刺感，以及不同程度的疼痛，甚至肌萎縮、無力等。部分患者常不止一處周圍神經(jīng)卡壓，有可能合并其他部位神經(jīng)損傷。雙卡綜合征（double crush syndrome，DCS）即神經(jīng)局部受損后引起神經(jīng)對(duì)壓迫等刺激的敏感性增加，故輕微損傷刺激即會(huì)造成神經(jīng)的其余部位出現(xiàn)明顯損傷癥狀的臨床綜合征［1］。有學(xué)者［1-2］提出雙重受壓綜合征假說，尤其是C6、C7神經(jīng)根病變時(shí)，易合并腕管綜合征。本文探討肌電圖（EMG）檢查在上肢周圍神經(jīng)卡壓征（PNC）與DCS 中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月至2019 年1 月本院擬診上肢周圍神經(jīng)卡壓（PNC）患者265 例，男122 例，女143 例，年齡41～78 歲；平均年齡（52.32±6.08）歲。均行神經(jīng)肌電圖檢查。所有患者均有手、肩頸部酸痛、麻木癥狀，無糖尿病病史。

1.2 方法 采用丹麥Keypoint4 通道肌電誘發(fā)電位儀，檢查時(shí)室溫保持在28～30℃，患者肢體溫度保持在＞32℃。（1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定方法［3］：①正中神經(jīng)：記錄電極置于拇短展肌肌腹中央，參考電極置于拇指遠(yuǎn)端，地線位于手背，分別刺激腕部（橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌肌腱之間即腕部正中偏橈側(cè)）、肘部（肘窩處肱動(dòng)脈正上方），記錄刺激點(diǎn)之間的距離，分析運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期、傳導(dǎo)速度和波幅。②尺神經(jīng)：記錄電極置于小指展肌肌腹（小魚際最隆起處），參考電極置于小指遠(yuǎn)端，地線位于手背，分別刺激腕部（距離記錄電極近端6.5cm 處的尺側(cè)）、肘部（肘下刺激點(diǎn)為沿著尺神經(jīng)干走行并在肱骨內(nèi)上髁遠(yuǎn)端5cm 處，肘上刺激點(diǎn)為沿著尺神經(jīng)干走行并在肱骨內(nèi)上髁近端5cm 處），分別記錄刺激點(diǎn)之間的距離，分析運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期、傳導(dǎo)速度和波幅。③橈神經(jīng)：記錄電極置于前臂背側(cè)遠(yuǎn)端1/3 處中點(diǎn)偏向尺側(cè)的示指伸肌上，參考電極置于尺骨莖突上，地線位于記錄電極和刺激電極之間，分別刺激肘部（肱二頭肌肌腱和肱橈肌之間）、橈神經(jīng)溝、Erb 點(diǎn)，記錄刺激點(diǎn)之間的距離，獲得并分析運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期、傳導(dǎo)速度和波幅。④肌皮神經(jīng)：記錄電極置于肱二頭肌肌腹上，參考電極位于肘窩肱二頭肌肌腱處，地線位于記錄電極和刺激電極之間，刺激Erb 點(diǎn)，對(duì)比兩側(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅。⑤腋神經(jīng)：記錄電極置于三角肌上，參考電極置于肩峰上，地線位于記錄電極和刺激電極之間，刺激Erb 點(diǎn)，對(duì)比兩側(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅。（2）感覺傳導(dǎo)測(cè)定方法［3］：①正中神經(jīng)：環(huán)狀電極放在示指上作為記錄電極，參考電極置于記錄電極遠(yuǎn)端2～3cm，地線置于手背上，在腕部正中神經(jīng)上距離記錄電極13cm 處刺激，記錄刺激點(diǎn)至記錄電極的距離，分析感覺傳導(dǎo)潛伏期、傳導(dǎo)速度及波幅。②尺神經(jīng)：環(huán)狀電極放在小指上作為記錄電極，參考電極置于記錄電極遠(yuǎn)端2～3cm，地線置于手背上，記錄刺激點(diǎn)至記錄電極的距離，獲得感覺傳導(dǎo)潛伏期、傳導(dǎo)速度及波幅。③橈神經(jīng)：記錄電極位于手背拇指和示指形成的V 字形底部，參考電極位于記錄電極遠(yuǎn)端拇指掌骨上2～3cm，地線置于手背上，在手背距記錄電極近端橈側(cè)10cm 處刺激，獲得感覺傳導(dǎo)潛伏期、傳導(dǎo)速度及波幅。④前臂外側(cè)皮神經(jīng)：前臂掌側(cè)面，刺激電極遠(yuǎn)端沿肱二頭肌肌腱和腕部橈動(dòng)脈連線12cm 處記錄，參考電極在記錄電極遠(yuǎn)端2～3cm，在肘橫紋處肱二頭肌腱外側(cè)刺激，對(duì)比雙側(cè)感覺傳導(dǎo)速度及波幅。⑤前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：前臂掌側(cè)面，尺骨莖突和肱二頭肌肌腱連線上肘橫紋遠(yuǎn)端8cm 處記錄，參考電極在記錄電極遠(yuǎn)端2～3cm，刺激記錄電極近端12cm 處肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，對(duì)比雙側(cè)感覺傳導(dǎo)速度及波幅。（3）針極肌電圖測(cè)定［3］：采用同心圓針電極常規(guī)檢測(cè)患者患側(cè)第一背側(cè)骨間肌、拇短展肌、伸指總肌、肱二頭肌、三角肌、岡上肌、斜方肌等肌肉。對(duì)每一塊需要檢查的肌肉，分四個(gè)步驟觀察：①插入電活動(dòng)：將記錄針插入肌肉時(shí)所引起的電位變化。②放松時(shí)：觀察肌肉在完全放松時(shí)是否有異常自發(fā)電活動(dòng)。③輕收縮時(shí)：觀察運(yùn)動(dòng)單位電位形狀、時(shí)程、波幅和發(fā)放頻率。④大力收縮時(shí)：觀察運(yùn)動(dòng)單位電位募集類型。

2 結(jié)果

265 例患者經(jīng)肌電圖檢查，提示單側(cè)腕管綜合征（CTS）70 例，雙側(cè)CTS 46 例，單側(cè)肘管綜合征（CubTS）27 例，雙側(cè)CubTS 16 例，1 例胸廓出口綜合征（TOS），1 例旋前圓肌綜合征，6 例CTS 合并 CubTS，17 例神經(jīng)根型頸椎病，21 例CTS 合并神經(jīng)根型頸椎病，3 例CubTS 合并神經(jīng)根型頸椎病，正常57 例。見表1。

表1 265例患者神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果

3 討論

周圍神經(jīng)在其解剖走向過程中，特別是通過一些骨性纖維隧道、韌帶、筋膜處，當(dāng)這些結(jié)構(gòu)由于各種原因增生、肥厚、粘連時(shí)，可使管腔狹窄，經(jīng)過該處的神經(jīng)被擠壓，最終缺血，繼之出現(xiàn)髓鞘缺失。其中，CTS 是最常見的［4］，其次為CubTS。

EMG 檢查能為PNC 與神經(jīng)根型頸椎病的診斷和鑒別診斷提供客觀的依據(jù)［5］。CTS 肌電圖表現(xiàn)為正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度（SCV）減慢，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期（DML）延長(zhǎng)［6］，針極肌電圖可有正中神經(jīng)支配肌肉神經(jīng)源性損害電生理表現(xiàn)，而神經(jīng)根型頸椎病肌電圖檢測(cè)無感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，可有運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常，上肢除正中神經(jīng)支配肌以外的C8T1支配的其他肌肉亦有神經(jīng)源性損害電生理表現(xiàn)［3］。旋前圓肌綜合征肌電圖表現(xiàn)為正中神經(jīng)前臂段運(yùn)動(dòng)、感覺傳導(dǎo)正?；蜉p度異常，肘以下正中神經(jīng)支配肌均有不同程度電生理?yè)p害表現(xiàn)（橈側(cè)腕屈肌、屈拇長(zhǎng)肌、旋前方肌、拇短展肌可有神經(jīng)源性損害，旋前圓肌一般正常，有時(shí)亦可有損害）［3］。通過測(cè)定尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（包括腕部、肘下5cm 、肘上5cm 的分段測(cè)定）和感覺傳導(dǎo)速度、波幅測(cè)定以及EMG 檢測(cè)C8、T1神經(jīng)所支配肌排除肘管綜合征［3］。測(cè)定患側(cè)和健側(cè)的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)、F 波、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺電位，雙側(cè)比較，結(jié)合針極肌電圖檢測(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)以及橈神經(jīng)中由C8T1支配肌肉的測(cè)定，排除TOS。

PNC 神經(jīng)電生理表現(xiàn)為被卡壓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺傳導(dǎo)異常，其所支配的肌肉可有神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，而神經(jīng)根型頸椎病患者肌電圖檢測(cè)一般無感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常，可有運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)及F 波異常，受壓神經(jīng)根所支配的肌肉多有神經(jīng)源性損害電生理表現(xiàn)。

本資料結(jié)果顯示，雙卡綜合征中最多見的是CTS并頸椎病神經(jīng)根損害，發(fā)生率7.92%。上肢PNC 與頸椎病性神經(jīng)根受損患者由于常出現(xiàn)相似的主訴與臨床癥狀而需要明確診斷，兩者后續(xù)治療方式差異較大，尤其兩者同時(shí)合并時(shí)，手術(shù)方案選擇尤為重要，當(dāng)癥狀和功能受限與頸椎病關(guān)系更大時(shí)，在周圍神經(jīng)減壓前進(jìn)行頸椎減壓治療效果更理想。對(duì)于此類病例，神經(jīng)病學(xué)和影像學(xué)不足以鑒別，而神經(jīng)肌電圖能客觀反映神經(jīng)肌肉的電生理活動(dòng)［7］，確定神經(jīng)肌肉損傷的位置、性質(zhì)和范圍，并提供有關(guān)神經(jīng)肌肉損傷電生理?yè)p傷的類型、程度和預(yù)后的更多信息，以便臨床醫(yī)師更有針對(duì)性診斷和治療PNC 與DCS。因此，此類患者應(yīng)常規(guī)行EGM 檢查，必要時(shí)行雙側(cè)上、下肢檢測(cè)，排除其他部位神經(jīng)壓迫損傷，避免因手術(shù)方案選擇錯(cuò)誤而導(dǎo)致手術(shù)效果不佳。