朱江，洪曉丹

婺源縣婦幼保健院麻醉科 (江西上饒 333200)

剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于開腹手術(shù)，術(shù)后產(chǎn)婦出現(xiàn)不同程度的胃腸功能障礙，導(dǎo)致其飲食時(shí)間推遲，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，甚至出現(xiàn)腸梗阻等高風(fēng)險(xiǎn)情況[1]。因此，在解決手術(shù)后疼痛問題的基礎(chǔ)上，維持正常消化功能亦是術(shù)后鎮(zhèn)痛需要考慮的重要因素。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能及鎮(zhèn)痛的影響[2]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年6月在我院行剖宮產(chǎn)的90例產(chǎn)婦，年齡23～35歲，體重指數(shù)(BMI)25～35 kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，凝血功能正常，胃腸道功能正常，無局部麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物過敏史，無腹部手術(shù)史，圍手術(shù)期未用影響胃腸蠕動(dòng)的藥物，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為靜脈鎮(zhèn)痛泵組(J組)、硬膜外鎮(zhèn)痛泵組(Y組)和超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯組(T組)，每組30例。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均已簽署知情同意書。3組操作均由同一組手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師實(shí)施。

表1 3組術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

產(chǎn)婦術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，均無術(shù)前用藥；入室后，給予產(chǎn)婦開放靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，于側(cè)臥位行L2-3椎間隙硬膜外穿刺，向頭端置管后，予以硬膜外腔試驗(yàn)量2%利多卡因3 ml(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021072)，確定硬膜外導(dǎo)管未入血管及蛛網(wǎng)膜下腔后，給予首次劑量，即1%利多卡因復(fù)合0.5%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716)混合液10～12 ml，麻醉平面出現(xiàn)后開始消毒鋪巾；所有產(chǎn)婦麻醉效果滿意。

1.2.2術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

(1)J組：術(shù)畢，給予產(chǎn)婦靜脈滴注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)5.0 μg作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的負(fù)荷劑量，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(3.0 μg/kg舒芬太尼+100 ml 0.9%氯化鈉注射液)。(2)Y組：術(shù)畢，給予產(chǎn)婦硬膜外腔推注1%利多卡因復(fù)合0.5%羅哌卡因混合液4 ml作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的負(fù)荷劑量，鎮(zhèn)痛泵(0.15%羅哌卡因150 mg+50.0 μg舒芬太尼+100 ml 0.9%氯化鈉注射液)連接硬膜外導(dǎo)管。(3)T組：產(chǎn)婦術(shù)畢在超聲引導(dǎo)下于雙側(cè)肋緣下在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜間注入0.375%羅哌卡因各20 ml，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(2.0 μg /kg 舒芬太尼+100 ml 0.9%氯化鈉注射液)。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)均設(shè)定為輸入速度2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間15 min；鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，產(chǎn)婦自行按壓給藥，直至鎮(zhèn)痛滿意。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)評(píng)估并記錄3組術(shù)后6、12、24、36、48 h的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)(咳嗽或變動(dòng)體位)疼痛評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估，總分10分。(2)記錄3組首次肛門排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間。(3)于麻醉前及術(shù)后6、12、24、36、48 h記錄3組腸鳴音次數(shù)(每個(gè)時(shí)間點(diǎn)聽診3次，每次1 min，取其平均值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分

Y組、T組術(shù)后12、24 h的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于J組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Y組、T組術(shù)后6 h的靜態(tài)VAS評(píng)分均低于J組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他時(shí)間點(diǎn)3組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組VAS評(píng)分比較(分，

注：與J組同時(shí)間點(diǎn)比較，aP<0.05

2.2 腸鳴音次數(shù)、首次肛門排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間

T組術(shù)后12、24、36、48 h的腸鳴音次數(shù)多于J組和Y組，首次肛門排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間早于J組和Y組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組腸鳴音次數(shù)、首次肛門排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間比較

注：與T組比較，aP<0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)不同于一般外科開腹手術(shù)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛除了緩解術(shù)后疼痛、利于術(shù)后身體康復(fù)外，還有助于產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，利于母嬰健康，因此，選擇合適的剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式至關(guān)重要[3]。

術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種應(yīng)激狀態(tài)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，不良的刺激可使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多，抑制胃腸功能，同時(shí)使植物神經(jīng)功能失調(diào)，影響食欲，而不良的精神刺激可影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

人體前腹壁皮膚、肌肉及腹膜壁層由下胸部6對(duì)胸神經(jīng)及第1對(duì)腰神經(jīng)支配，這些神經(jīng)前支離開各自椎間孔后，穿入側(cè)腹壁的肌肉組織，經(jīng)過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的神經(jīng)筋膜平面，感覺神經(jīng)分支在腋中線發(fā)出皮神經(jīng)側(cè)支后，繼續(xù)在此平面向前支配皮膚，直至腹正中線。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的平面是超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯的目標(biāo)平面，因此，將局部麻醉藥物注射于此間隙可很好地阻滯前腹壁感覺神經(jīng)[4]。本研究結(jié)果顯示，Y組、T組術(shù)后12、24 h的靜態(tài)及動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分均低于J組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Y組、T組術(shù)后6 h的靜態(tài)VAS評(píng)分均低于J組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T組術(shù)后12、24、36、48 h的腸鳴音次數(shù)多于J組和Y組，首次肛門排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間早于J組和Y組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

臨床常用的靜脈自控鎮(zhèn)痛方法主要通過使用阿片類藥物緩解疼痛，而阿片類藥物對(duì)胃腸動(dòng)力有抑制作用，其影響機(jī)制目前認(rèn)為主要是通過中樞和胃腸阿片受體起作用。而硬膜外自控鎮(zhèn)痛在阻滯交感神經(jīng)的同時(shí)，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮有助于胃腸道功能恢復(fù)[5]。但本研究中術(shù)后胃腸功能相關(guān)數(shù)據(jù)Y組與J組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與椎管內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛引起肢體麻木導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)少、下床時(shí)間晚有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯能夠?yàn)槠蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦提供持續(xù)有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，且產(chǎn)婦術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，下床活動(dòng)時(shí)間早。