劉振華， 韋麗華， 零鳳蓮， 羅秋萍

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指在咳嗽、噴嚏或運(yùn)動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口溢出，多發(fā)生于老年女性，發(fā)生率高達(dá)39%[1]。SUI發(fā)生原因與女性年齡增長，盆底周圍組織及神經(jīng)產(chǎn)生退行性變化及萎縮，盆底支持系統(tǒng)能力大幅度減弱；中老年女性絕經(jīng)期雌激素分泌量下降，尿道黏膜逐漸萎縮致尿道閉合功能降低等因素有關(guān)[2]。盆底肌訓(xùn)練是SUI的一線治療措施，而SUI患者訓(xùn)練依從性并不理想，長期堅持訓(xùn)練患者的比例僅10%～23%[3-4]。King互動達(dá)標(biāo)理論是借助人和人之間的互動、溝通、交流、角色和應(yīng)激的過程，通過此過程使患者明白護(hù)患共同參與疾病護(hù)理、相互作用，共同確定護(hù)理目標(biāo)及達(dá)到目標(biāo)的方法，最終通過雙方共同努力實現(xiàn)目標(biāo)[5]。King互動達(dá)標(biāo)理論是由美國博士Imogen King于20世紀(jì)80年代提出，目前被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理科研、實踐等領(lǐng)域，在慢性病中取得明顯效果[6-7]，但在老年壓力性尿失禁盆底肌訓(xùn)練依從性的應(yīng)用研究尚未見有相關(guān)報道。為提高老年女性SUI患者盆底肌訓(xùn)練依從性，促進(jìn)患者身心健康，提高生活質(zhì)量，2018年1月至2019年2月我院將King互動達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于老年SUI患者的護(hù)理干預(yù)中，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年2月我院收治的老年SUI患者100例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；神志清醒、意識清晰；有一定的語言溝通能力；無慢性咳嗽疾?。粺o盆腔及盆底手術(shù)史；符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》中的壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者及家屬知情同意自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病或認(rèn)知功能障礙；心、肝、腎等有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；有陰道不規(guī)則出血、宮頸糜爛、子宮肌瘤；有盆腔、泌尿系統(tǒng)感染或其他疾??；有其他類型尿失禁者；失訪者。經(jīng)報本院倫理委員會批準(zhǔn)后將100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例，其中對照組年齡62～83歲，平均(72.50±3.50)歲；病程1～18年，平均(7.55±1.82)年；文化程度：初中及以下11例，高中/中專25例，大專及以上14例；SUI程度：輕度12例，中度30例，重度8例。觀察組年齡64～82歲，平均(72.13±3.67)歲；病程1.5～16年，平均(7.78±1.60)年；文化程度：初中及以下10例，高中/中專22例，大專及以上18例；SUI程度：輕度13例，中度30例，重度7例。兩組患者的年齡、病程、文化程度、SUI程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

兩組患者均給予壓力性尿失禁常規(guī)治療，包括盆底康復(fù)儀治療、盆底肌訓(xùn)練等。對照組實施壓力性尿失禁常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：心理護(hù)理、健康教育、飲食和運(yùn)動護(hù)理等；觀察組將King互動達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于護(hù)理干預(yù)中，具體措施如下。

1.2.1 評估 患者入組后，責(zé)任護(hù)士熱情接待，主動進(jìn)行自我介紹，采用一對一方式與患者進(jìn)行互動溝通交流，通過收集資料、訪談、問卷調(diào)查等方法全面了解患者情況，增進(jìn)雙方感知，判斷患者對SUI盆底肌訓(xùn)練知識的知曉情況，獲取患者真實有效的信息。評估內(nèi)容包括：患者個人系統(tǒng)評估(疾病史、文化程度、日常生活行為、性格特點、個性特征、社會家庭支持水平等)，疾病知識掌握情況(SUI治療、護(hù)理、盆底肌訓(xùn)練的目的、重要性、訓(xùn)練方法、注意事項等)。

1.2.2 制定目標(biāo) 責(zé)任護(hù)士與患者共同探討制定目標(biāo)和達(dá)標(biāo)計劃，向患者詳細(xì)講解互動達(dá)標(biāo)計劃的作用和填寫方法，護(hù)患人手1份，計劃中某個項目達(dá)標(biāo)后囑患者打勾，根據(jù)患者的個體情況循序漸進(jìn)干預(yù)并根據(jù)效果及時調(diào)整計劃。干預(yù)第1個月電話隨訪，每2周1次，第2個月開始每月1次，持續(xù)6個月。

1.2.3 實施計劃 (1)知識目標(biāo)：通過一對一講解、發(fā)放壓力性尿失禁健康知識手冊、觀看教學(xué)視頻等方式向患者進(jìn)行健康教育。從與患者共同生活6個月及以上的配偶、姐妹、兄弟等親屬中選擇1人，與患者組建成教育對子，由護(hù)理人員共同進(jìn)行宣教，要求患者及家屬均做好筆記，每周1次，每次20～30 min，內(nèi)容為每一次預(yù)達(dá)標(biāo)計劃的內(nèi)容。每次宣教結(jié)束后，由患者及家屬分別復(fù)述本次宣教中自己所掌握的知識點，互相指出對方遺漏或錯誤的知識點，并于每日相互復(fù)習(xí)1～2次，至下一次授課前由護(hù)理人員檢查本次知識點的掌握情況，直至完全掌握。(2)依從性目標(biāo)：①創(chuàng)建微信群:將所有患者和家屬拉入群中，由護(hù)理人員每天8:00—9:00在群里發(fā)送1條早安勵志語錄；要求所有患者每天早、晚完成盆底肌訓(xùn)練后在微信群內(nèi)發(fā)送1條已完成訓(xùn)練的語音或文字信息打卡，家屬負(fù)責(zé)督導(dǎo)患者每日打卡；鼓勵患者每日發(fā)送當(dāng)天訓(xùn)練心得和經(jīng)驗體會，或拍攝自己訓(xùn)練時的照片或樂觀積極的生活美照，護(hù)理人員通過點贊、表揚(yáng)等方式鼓勵群內(nèi)患者間積極互動交流。②情感互動：每月召開1次病友座談會，由護(hù)理人員總結(jié)本月所有患者盆底肌訓(xùn)練情況，表揚(yáng)和獎勵依從性好的患者，并推薦2～3例依從性好的患者上臺就自己的心得體驗進(jìn)行發(fā)言。護(hù)理人員根據(jù)自己多年工作經(jīng)驗，將患者在治療和盆底肌訓(xùn)練過程中可能接觸到的相關(guān)生活事件，設(shè)計模擬場景，與患者及家屬采用角色扮演方式進(jìn)行情景模擬表演，使患者從觀看表演中獲得知識和應(yīng)對方式。座談會結(jié)束后，由專人將座談會、微信群中患者互動的相片、視頻等整理制定成冊，發(fā)到微信群中與患者及家屬共享。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底肌訓(xùn)練依從情況 干預(yù)6個月后采用本院自制《壓力性尿失禁盆底肌訓(xùn)練依從性調(diào)查問卷》分別對兩組患者進(jìn)行測評。問卷包含盆底肌訓(xùn)練能力、每日訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練時間、訓(xùn)練行為等四方面內(nèi)容，共10個條目，每條目計0～10分，滿分100分。≤64分為不依從，65～79分為依從，≥80分為完全依從。訓(xùn)練依從率=(完全依從+依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 最大尿道壓(max urethral pressure，MUP)及最大尿道關(guān)閉壓(maximal urethral closure pressure，MUCP) MUP、MUCP能全面評價尿道和膀胱功能，對SUI有較好的診斷價值，數(shù)值越高說明尿道和膀胱功能越強(qiáng)?；颊哂诟深A(yù)前和干預(yù)6個月后在我院尿動力學(xué)檢測室由?？漆t(yī)師采用尿動力分析儀按照尿動力學(xué)檢查操作規(guī)范及流程分別對兩組患者進(jìn)行靜態(tài)尿道壓力圖測定并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)6個月后盆底肌訓(xùn)練依從性比較

本研究所有患者獲得隨訪，干預(yù)6個月后共發(fā)放《壓力性尿失禁盆底肌訓(xùn)練依從性調(diào)查問卷》100份，均全部回收，有效問卷率達(dá)100%。結(jié)果顯示,觀察組盆底肌訓(xùn)練完全依從+依從的患者有48例，依從率96%；對照組盆底肌訓(xùn)練完全依從+依從的患者為35例，依從率70%.兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.981，P<0.01)。

2.2 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)6個月后MUP和MUCP比較

干預(yù)前和干預(yù)6個月后兩組所有患者均完成MUP和MUCP檢測。干預(yù)前兩組患者M(jìn)UP和MUCP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)6個月后，兩組患者M(jìn)UP和MUCP均較干預(yù)前提高，且干預(yù)組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)6個月后MUP和MUCP比較

3 討論

3.1 King互動達(dá)標(biāo)理論用于SUI護(hù)理干預(yù)能提高患者盆底肌訓(xùn)練依從性

依從性是指患者遵醫(yī)治療、與醫(yī)囑一致的行為[9]。盆底肌訓(xùn)練是SUI的治療方法之一，但必須依靠患者長期堅持按計劃和要求的頻率及強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練才能達(dá)到治療效果。SUI患者盆底肌訓(xùn)練的依從性較差的原因與患者對盆底肌訓(xùn)練的重要性、相關(guān)知識、正確的訓(xùn)練方法掌握不足有關(guān)[10]。King互動達(dá)標(biāo)理論認(rèn)為，人和環(huán)境是相互作用的開放系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理過程中護(hù)患之間的人際關(guān)系，重視護(hù)士與患者之間的互動過程[11]。本研究觀察組在King互動達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下，首先評估患者對盆底肌訓(xùn)練相關(guān)知識掌握程度，其次與患者共同制定目標(biāo)和達(dá)標(biāo)計劃，再次在實施計劃階段將患者和家屬共同納入知識目標(biāo)達(dá)標(biāo)的健康教育中，最后通過護(hù)理人員與患者、護(hù)理人員與患者家屬、患者與家屬多方互動溝通交流，增強(qiáng)患者與家屬學(xué)習(xí)一致性，提高患者學(xué)習(xí)的積極性和主動性，以及對知識點的認(rèn)知水平。微信群、情感互動座談會等為患者建立和營造了互動溝通交流的平臺和氛圍，一方面能提高患者對盆底肌訓(xùn)練相關(guān)知識的認(rèn)知水平，另一方面促進(jìn)互動強(qiáng)度的鞏固和強(qiáng)化，最終有效提高了患者的訓(xùn)練依從性。

3.2 King互動達(dá)標(biāo)理論用于SUI護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)患者膀胱和尿道功能的康復(fù)

盆底肌訓(xùn)練即Kegel訓(xùn)練是通過患者反復(fù)、自主收縮和舒張以肛提肌為主的盆底肌群，增強(qiáng)盆底韌帶和肌肉的張力，改善盆底結(jié)締組織和肌肉的功能，從而增強(qiáng)尿道和膀胱的盆底支撐功能，達(dá)到預(yù)防和治療女性尿失禁的目的，是目前治療女性壓力性尿失禁的主要保守治療方法之一[12]。壓力性尿失禁盆底肌訓(xùn)練的目的是促進(jìn)膀胱和尿道功能的康復(fù)。促使患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的關(guān)鍵是患者的訓(xùn)練依從性，護(hù)理干預(yù)的目標(biāo)是幫助患者提高訓(xùn)練依從性，而目標(biāo)的達(dá)成是護(hù)理人員與患者之間相互作用、互相關(guān)懷的過程。King互動達(dá)標(biāo)理論著重強(qiáng)調(diào)在共同建立目標(biāo)的前提下人與人之間的相互作用及對目標(biāo)的影響[13]。本研究觀察組在King互動達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下進(jìn)行干預(yù)，提高了患者盆底肌訓(xùn)練依從性，使患者長期堅持按計劃和要求的頻率和強(qiáng)度進(jìn)行訓(xùn)練，最終膀胱和尿道功能康復(fù)的效果優(yōu)于實施傳統(tǒng)護(hù)理的對照組。

綜上所述，采用King互動達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)老年壓力性尿失禁盆底肌訓(xùn)練患者的護(hù)理干預(yù)，能提高患者盆底肌訓(xùn)練依從性，促進(jìn)患者膀胱和尿道功能的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。