宋云霞

（淮安市淮陰醫(yī)院，江蘇 淮安 223300）

目前尿毒癥患者臨床數(shù)目巨大，該疾病嚴(yán)重影響著患者的生命安全以及生活品質(zhì)，血透是目前除腎移植外最佳的尿毒癥治療方案,而維持血透首選的血管通路就是AVF[1]。目前有關(guān)AVF報(bào)道多集中于臨床透析流量不足者,對(duì)血透穩(wěn)定者的研究較少,本文旨在評(píng)估高頻彩超監(jiān)測(cè)穩(wěn)定血透者AVF結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)情況、血流量及并發(fā)癥方面的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集78例2015年1月～2020年6月我院穩(wěn)定血透者（男43例，女35例）,年齡（53.5±12.6）歲。物理檢查內(nèi)瘺功能良好(震顫及血管雜音、術(shù)側(cè)手掌皮溫升高、活動(dòng)良好)，均為腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合;內(nèi)瘺使用時(shí)間（35.1±23.2）月,泵流量200～250 ml/min，2～3次/周。

1.2 儀器與方法

彩超儀：西門子S-2000，5～14 MHz探頭。方法：患者仰臥,受檢AVF鄰超聲醫(yī)生,上肢平放略外展,掃查橈動(dòng)脈、吻合口及頭靜脈,測(cè)量三者管腔D、PSV、RI。并測(cè)定肱動(dòng)脈流量。操作時(shí)探頭與皮膚垂直且避免加壓;取樣容積覆蓋血管腔,θ≤600。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 19.0，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較使用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 AVF并發(fā)癥情況

78例AVF并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)情況如下（表1）。43.6%（34/78）出現(xiàn)并發(fā)癥，38.2%（13/34）靜脈瘤樣擴(kuò)張、32.4%（11/34）血栓形成、26.5%（9/34）盜血征象、2.9%（1/34）假性動(dòng)脈例瘤。血栓及盜血組頭靜脈較正常組差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；橈動(dòng)脈RI血栓組顯著高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,血流量血栓組顯著小于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。78例流量1203±457 mI/min（225～2590 ml/min）按四分位數(shù)分為20例低流量組（＜700 ml/min）、40例中等流量組（700～1500 ml/min）以及18例高流量組（≥l500 ml/min）。各流量組并發(fā)癥情況如下（表2）。低、高流量組并發(fā)癥發(fā)生率為75.0%（15/20）、50.0%（9/18）,均高于25.0%（10/40）中等流量組。

表1 穩(wěn)定血透患者AVF并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)特征（±s）

表1 穩(wěn)定血透患者AVF并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)特征（±s）

注：1：該組測(cè)值與無(wú)并發(fā)癥組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.D:內(nèi)徑，PSV:收縮期峰值流速，RI:阻力指數(shù)。

并發(fā)癥 例數(shù) 橈動(dòng)脈 吻合口 頭靜脈 血流量D（mm） PSV（cm/s） RI D（mm） PSV（cm/s） RI D（mm） PSV（cm/s） （ml/min）無(wú) 44 5.0±1.2 185±57 0.37±0.06 3.3±0.9 435±95 0.42±0.11 5.7±0.8 172±99 1220±453瘤狀擴(kuò)張 13 5.4±0.6 144±51 0.34±0.10 3.3±0.6 398±51 0.42±0.08 6.5±0.8 118±19 1148±279血栓形成 11 4.4±1.11 160±69 0.49±0.051 3.0±0.8 352±49 0.56±0.09 4.6±0.71 169±11 749±4011姿血現(xiàn)象 9 4.7±0.8 171±55 0.41±0.08 3.7±1.0 369±64 0.44±0.10 6.8±1.3 133±102 1321±576假性動(dòng)脈瘤 1 4.8 213 0.29 4.2 327 0.51 6.1 309 1507

2.2 AVF狹窄的血流情況

7.7%（6/78）AVF狹窄（動(dòng)脈段1例、靜脈段4例、吻合口1例），均由血栓導(dǎo)致；流量（375±124）ml/min顯著低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AVF狹窄血流動(dòng)力學(xué)情況如下（表3）。AVF狹窄位于頭靜脈處其吻合口和橈動(dòng)脈RI均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同流量組并發(fā)癥情況（n）

表3 AVF狹窄患者血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

表3 AVF狹窄患者血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

注：1：該組測(cè)值與無(wú)并發(fā)癥組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.D:內(nèi)徑，PSV:收縮期峰值流速，RI:阻力指數(shù)。

狹窄部位 例數(shù) 橈動(dòng)脈 吻合口 頭靜脈 血流量D（mm） PSV（cm/s） RI D（mm） PSV（cm/s） RI D（mm） PSV（cm/s） （ml/min）動(dòng)脈段 1 2.5±0.4 97±30 0.46±0.10 2.4±0.4 289±52 0.44±0.06 4.1±0.5 166±45 464±1991吻合口 1 5.1 60 0.51 1.91 293 0.52 3.7 88 4281靜脈段 4 3.8±0.951 138±57 0.56±0.171 2.6±0.4 319±108 0.66±0.241 3.9±0.61 221±90 327±871合計(jì) 6 3.7±1.201 111±52 0.50±0.141 2.5±0.61 356±289 0.57±0.231 4.1±0.71 187±62 378±1191

3 討 論

相關(guān)指南[2]建議首選高頻彩超常規(guī)監(jiān)測(cè)AVF,尤其是糖尿病、高血壓、年老者血管順應(yīng)性差,易出現(xiàn)并發(fā)癥,早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)顯得尤為重要。評(píng)價(jià)AVF的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的流量測(cè)定，肱動(dòng)脈相較于橈動(dòng)脈相對(duì)更平直,入射角θ更易調(diào)整且其流量大部分經(jīng)過瘺口，選擇橈動(dòng)脈段可能低估流量,頭靜脈段血管易受壓變形、側(cè)支形成等因素亦不夠準(zhǔn)確，故筆者選擇了肱動(dòng)脈。本組流量（1223±415）ml/min （203～2590）ml/min,多集中于700～1500 ml/min,與文獻(xiàn)[3]流量300～3000 ml/min,多位于600～l500 ml/min觀點(diǎn)及文獻(xiàn)[4]流量多集中于700～1300 ml/min觀點(diǎn)均相似,亦有認(rèn)為流量＞1000 ml/min提示血透穩(wěn)定，＜500 mL/min預(yù)示功能障礙,＜300 ml/min預(yù)示血栓形成[5]，目前關(guān)于AVF具體流量仍沒有確切標(biāo)準(zhǔn)。本組7.7%（6/78）AVF狹窄均出現(xiàn)在低流量組,故流量＜700ml/min時(shí)需注意查看有無(wú)狹窄、血栓等,在臨床血透流量不足前早發(fā)現(xiàn)早干預(yù);高血流量不影響血透,但加重了心臟負(fù)擔(dān),易引起AVF患者心衰[6]。本組43.6%（34/78）出現(xiàn)各種并發(fā)癥,包括AVF狹窄,其中靜脈瘤樣擴(kuò)張最常見,可合并血栓形成,與內(nèi)瘺過早使用、反復(fù)穿刺等有關(guān),故應(yīng)避免反復(fù)穿刺該處且利用彈力繃帶壓迫包扎防止其繼續(xù)擴(kuò)張。其次是血栓形成,與反復(fù)穿刺、低血壓等有關(guān),是內(nèi)瘺狹窄或閉塞的重要原因，本組54.5%（6/11）已造成AVF狹窄和流量減少，AVF狹窄與血栓形成、血腫壓迫、血管壁疤痕及纖維化內(nèi)膜增生等有關(guān),是AVF失功的主要原因,多見于靜脈端及吻合口，臨床仍沒有明確標(biāo)準(zhǔn),傳統(tǒng)認(rèn)為血管內(nèi)徑縮小50%以上,PSV＞4 m/s，PSV比＞3。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為AVF狹窄在于流量是否充足,并得出2.7 cm截?cái)嘀礫7]。結(jié)合二者觀點(diǎn)本組54.5%（6/11）發(fā)生狹窄且經(jīng)臨床證實(shí)；9.1%（1/11）雖靜脈段嚴(yán)重狹窄,但側(cè)支循環(huán)開放,血流量高達(dá)2590 ml/min,故推測(cè)高流量許是AVF狹窄后側(cè)支循環(huán)開放的原因；36.4%（4/11）血栓附于擴(kuò)張靜脈內(nèi)壁,未造成AVF狹窄。再次，盜血現(xiàn)象,可能與遠(yuǎn)端尺橈動(dòng)脈代償性擴(kuò)張,流量增多以滿足肢體末端血供及高流量有關(guān),亦可能與橈動(dòng)脈阻力增加有關(guān)，多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)[8],本組11.1%（1/9）發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈RI增高。最后為假性動(dòng)脈瘤形成,表現(xiàn)為瘤樣囊性結(jié)構(gòu)與動(dòng)脈管腔相通,CDFI瘤內(nèi)探及渦流,本組僅l例因瘤體較小,不影響臨床透析,故臨床僅予壓迫處理。

總之,臨床穩(wěn)定血透AVF也存在各種并發(fā)癥,其血流動(dòng)力學(xué)及流量的改變?cè)缬谂R床癥狀的出現(xiàn),故通過高頻彩超監(jiān)測(cè)AVF血流動(dòng)力學(xué)情況、血流量及并發(fā)癥情況，可早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間。