朱海蓉，陸 磊

（江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 泰州 225411）

70歲以上老年人重要系統(tǒng)和重要臟器的功能趨于退化，應急反應能力差，免疫力下降。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者圍術(shù)期可使功能殘氣量（FRC）減少、用力肺活量（FVC）減少，小氣道的萎陷，各級氣管粘膜表面的纖毛運動受到抑制，導致肺部感染、肺不張，V/Q比值降低、P（A-a）O2增大，機體缺氧、呼吸衰竭。因此麻醉危險更大。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示70歲以上老年人圍術(shù)期死亡率為7%，因此對于COPD老年中、重度患者的術(shù)前準備、術(shù)中呼吸功能監(jiān)護和術(shù)后早期治療尤為重要?，F(xiàn)將本院老年COPD患者圍術(shù)期的處理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇15例70歲以上的胸部手術(shù)病例。所有患者均診斷為COPD合并中度（10例）或重度呼吸功能不全（5例）。其中男10例、女5例，平均年齡75歲。手術(shù)類型包括食管癌7例、肺葉切除術(shù)4例、肺大泡切除4例。術(shù)前檢查項目：胸部影像學檢查、肺功能測定、動脈血氣分析、生化電解質(zhì)、心電圖等。肺功能檢查均提示呼吸功能中度或重度減退。術(shù)前心電圖檢查:其中室性早搏5例、房顫2例、心肌缺血5例、完全性右束支傳導阻滯或左前分支傳導阻滯6例、及右心室肥厚6例，高血壓2例，陳舊性心肌梗死1例。心功能評估：其中Ⅰ級8例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例。

1.2 方法

術(shù)前1～2周采取如下措施：（1）完善術(shù)前檢查，（2）戒煙2周以上，（3）霧化吸入、解痙祛痰、擴張支氣管，改善呼吸功能。（4）使用抗生素治療呼吸道的感染。（5）術(shù)前呼吸功能鍛煉：例如深呼吸、胸腹式呼吸鍛煉等。（6）包括營養(yǎng)支持在內(nèi)的全身治療以提高機體免疫力。

1.3 麻醉處理

入室前半小時肌注苯巴比妥那0.1 g、阿托品0.5 mg，所有患者均在硬膜外麻醉復合全麻下進行。首先進行T7～8硬膜外穿刺，給予1%利多卡因5 mL。阻滯平面出現(xiàn)后，行全麻靜脈誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 ug/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.25 mg/kg，待肌松起效后插入左側(cè)雙腔支氣管，在體位擺放前后通過視頻軟鏡確認位置后予以妥善固定導管，接麻醉機行IPPV間斷單肺通氣，通氣參數(shù)設(shè)置：VT6～8 ML/kg、F10～12次/分、I：E=1∶1.5～2，通氣峰值壓力控制系統(tǒng)在2.45 kPa（25 cmH20）以內(nèi)，必要時更換為手控呼吸。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、SPO2、ETCO2等生命體征。觀察術(shù)中的動脈血氣值的變化，及時調(diào)整通氣參數(shù)。通過持續(xù)靜脈泵注異丙酚、瑞芬太尼及吸入七氟烷維持麻醉，硬膜外用0.5%羅哌卡因作為術(shù)中鎮(zhèn)痛或術(shù)后鎮(zhèn)痛使用，順阿曲庫銨間斷給藥維持肌松。手術(shù)后，更換雙腔支氣管導管為普通氣管導管，等待病人完全清醒并恢復自主呼吸，清除氣管和口腔內(nèi)分泌物，拔除氣管導管或帶管送ICU。

1.4 術(shù)后治療

所有患者均入I C U 治療，通過硬膜外實行自控鎮(zhèn)痛（PCEA，0.25%羅哌卡因，嗎啡50 ug/mL，阿扎司瓊100 ug/mL，背景劑量2 mL/h）。拔管6 h以后，血流動力學平穩(wěn)后改為半仰臥位，鼓勵患者深呼吸、咳痰。術(shù)后常規(guī)治療措施包括：（1）加強對呼吸和血流動力學的監(jiān)測和管理，（2）足量、有效、敏感抗生素治療，（3）霧化吸入，預防和控制支氣管痙攣，（4）祛痰排痰，必要時行纖支鏡下吸痰，（5）氧氣療法，一般面罩吸氧，氧濃度設(shè)定35%。對于呼吸困難或低氧血癥的患者，呼吸支持是必要的，呼吸機選擇壓力支持加持續(xù)正壓通氣（PSV+CPAP）模式。（6）強化術(shù)后患者的胸部理療措施：包括翻身、拍背、深呼吸等鼓勵咳痰避免肺不張。（7）營養(yǎng)支持治療，增強患者的免疫力。

2 結(jié) 果

所有選取病例中，有6例患者術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性的低氧血癥，SPO2＜90%，暫停單肺通氣改為雙肺通氣。術(shù)后11例患者經(jīng)新斯的明拮抗肌松殘余影響后，自主呼吸恢復良好。術(shù)后蘇醒延遲3例，在ICU行機械通氣3～5小時。肺部感染4例，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6例ECG監(jiān)護顯示心律失常，經(jīng)對癥治療后心律恢復正常。其中有2例氣道分泌物粘稠、咳痰困難，經(jīng)胸部理療、霧化吸入和吸痰管反復吸痰治療后脈氧仍舊不升，最后通過視頻軟鏡下吸痰從而氧合改善。12例患者術(shù)后SPO2有一定程度的下降，術(shù)后第2～3天最明顯，PaCO2稍有增加，2例術(shù)后急性呼吸衰竭，在ICU呼吸機輔助通氣治療后順利脫機拔管、恢復滿意，支持時間為3～12天。所有患者經(jīng)治療后恢復良好，順利出院。見表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后SPO2、PaO2、PacO2的變化（±s）

表1 術(shù)前和術(shù)后SPO2、PaO2、PacO2的變化（±s）

指標 術(shù)前 術(shù)后（d）1 2 3 4 SpO2 67.58±4.48 62.58±3.69 58.94±4.37 56.57±3.67 65.80±5.31 PaO2（%） 95.02±3.56 93.76±4.56 87.48±3.17 86.68±2.28 94.30±3.76 PaCO2 42.15±3.87 40.46±2.56 47.56±4.68 49.59±3.30 45.70±4.52

3 討 論

老年C O P D 患者的胸部手術(shù)風險不僅與肺功能低下的嚴重程度有關(guān)，同時患者的年齡、心功能、營養(yǎng)狀況、肥胖、麻醉時間以及術(shù)前呼吸道炎癥是否得到有效控制均要評估論證。因此對于老年COPD患者術(shù)前應做好充分術(shù)前準備，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。應加強呼吸功能訓練，提高呼吸功能儲備。應用心肌保護藥物、活血化瘀藥物改善心肌血供，必要時強心利尿以改善心功能。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的病理基礎(chǔ)主要是小氣道阻塞、殘氣量增加、肺順應性下降，加上手術(shù)創(chuàng)傷，疼痛使呼吸肌活動受限，肺通氣量進一步受損，進而導致肺不張、肺通氣減少，呼吸衰竭，肺部感染。因此，除了術(shù)后COPD外，還應加強呼吸肌功能鍛煉，提高呼吸功能儲備。

圍術(shù)期的密切監(jiān)護治療和相關(guān)并發(fā)癥的針對性預防與積極治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對于術(shù)中氧合不良的患者，應及時改為雙肺通氣，必要時改為PEEP（5～10 cmH2O）通氣模式。本組6例患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，SpO2＜90%，立即由單肺通氣改為雙肺通氣后脈氧回升。

高齡COPD患者對麻醉藥較敏感，藥物代謝慢因而要嚴格掌握拔管指征，具有高危因素的肺切除患者，術(shù)后拔除氣管導管后間斷經(jīng)面罩行無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）是最有效的治療措施之一，壓力支持水平8～10 cmH2O。老年伴有呼吸功能不全的手術(shù)病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生時間多發(fā)生在術(shù)后2～4天。常見的并發(fā)癥有：肺部感染、肺不張、低氧血癥、心律失常和呼吸衰竭等，術(shù)后應加強護理。此外通過動脈穿刺置管，間斷血氣分析也是術(shù)后必不可少的監(jiān)測項目。通過測量二氧化碳分壓和氧分壓來估計術(shù)后通氣量是非常重要的。呼吸衰竭是慢阻肺患者手術(shù)死亡的主要病因，術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率大約0.2～2.7%，病死率為46～100%，本組3例術(shù)后因急性呼吸衰竭經(jīng)呼吸機通氣治療后恢復良好。因此，術(shù)后早期吸氧治療以及選擇合適的機械通氣是預防呼吸衰竭、降低死亡率的有效措施。

綜上所述，術(shù)前充分的準備和術(shù)后積極的治療有助于保障COPD患者圍手術(shù)期的安全。