董 揚(yáng)，謝 薄，黃 慧，周 麗

（南京中醫(yī)藥大學(xué)揚(yáng)州附屬醫(yī)院1.急診科；2.護(hù)理部，江蘇 揚(yáng)州 225000）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展及交通工具的普遍使用，創(chuàng)傷尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷每年導(dǎo)致全球近600萬(wàn)人死亡，占45歲以下人群致死原因的首位，已成為全球普遍面臨的重大衛(wèi)生問(wèn)題[1]。我國(guó)每年創(chuàng)傷事故發(fā)生頻次和死亡人數(shù)均居世界首位，其中發(fā)生群體多為青壯年的交通事故發(fā)生率高，且致死致殘率高[2]。創(chuàng)傷患者的“死亡三聯(lián)征”包括低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒，而其中嚴(yán)重創(chuàng)傷患者自發(fā)性低體溫的發(fā)生率高達(dá)30%～50% 。體溫過(guò)低，可導(dǎo)致凝血酶產(chǎn)生減少并抑制纖維蛋白原的合成，損傷血小板聚集和黏附功能。隨著體溫的進(jìn)一步下降，這些不利影響也將隨之逐漸惡化并導(dǎo)致創(chuàng)傷患者病死率增加[3]。創(chuàng)傷“死亡三聯(lián)征”中，低體溫最易通過(guò)直接干預(yù)解決，也是護(hù)理人員能夠通過(guò)實(shí)施單一或多種復(fù)溫措施直接干預(yù)并主導(dǎo)的元素[4]。本研究將我院急診科遵循江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張陽(yáng)春等人通過(guò)證據(jù)提取和整合并最終篩選和制定的適合我院急診開(kāi)展的《急診成人嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體溫管理循證實(shí)踐方案》[5]，對(duì)照方案對(duì)30例嚴(yán)重患者實(shí)施的體溫管理成效匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年01月～2019年04月由南京中醫(yī)藥大學(xué)揚(yáng)州附屬醫(yī)院急診科收治的28例成人嚴(yán)重創(chuàng)傷患者作為對(duì)照組，此期患者接受傳統(tǒng)低體溫管理；選取2019年05月～2020年11月收治的30例成人嚴(yán)重創(chuàng)傷低體溫患者作為觀察組，此期患者體溫管理模式遵循江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張陽(yáng)春等人通過(guò)證據(jù)提取和整合并最終篩選和制定的適合我院急診開(kāi)展的《急診成人嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體溫管理循證實(shí)踐方案》。納入患者為嚴(yán)重創(chuàng)傷并經(jīng)直腸溫度測(cè)量的核心體溫低于36℃的患者，排除重型顱腦損傷早期合并中樞性高熱患者，合并慢性消耗性及嚴(yán)重基礎(chǔ)代謝性疾病者[6]。其中，照組男17例，女11例，年齡19～84歲，平均（44.62±10.31）歲；創(chuàng)傷分類：交通傷19例，高空墜落4例，銳器傷2例，鈍器傷2例，其他1例。觀察組男18例，女12例，年齡18～82歲，平均（45.34±10.45）歲；創(chuàng)傷分類：交通傷20例，高空墜落3例，銳器傷4例，鈍器傷1例，其他2例。兩組臨床資料比較無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）。本研究所實(shí)施的護(hù)理措施通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

于患者到達(dá)急診科10 min內(nèi)給予核心體溫測(cè)量，使用直腸測(cè)量核心體溫方法，密切監(jiān)測(cè)體溫的變化并評(píng)估，做好記錄，實(shí)施預(yù)防和控制體溫過(guò)低的被動(dòng)保溫護(hù)理措施，首先去除患者體表所有寒冷潮濕衣物，關(guān)閉門窗，調(diào)高空調(diào)溫度，保持環(huán)境溫度在25℃～28℃，調(diào)整濕度保持在50%～60%，及時(shí)加蓋被服，以減少體表散熱。盡量集中實(shí)施護(hù)理操作，操作時(shí)注意減少肢體外露[7]。靜脈輸入大量液體及庫(kù)存血液制品時(shí)，放置在35～38度的水溫中加熱。行機(jī)械通氣輔助呼吸治療者，啟動(dòng)呼吸機(jī)濕化缸，通過(guò)加熱蒸餾水，提高吸入呼吸道的氣體溫度[8]。

1.2.2 觀察組

組織急診科護(hù)理人員對(duì)《急診成人嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體溫管理循證實(shí)踐方案》進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，確保人人考核過(guò)關(guān)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的嚴(yán)重創(chuàng)傷體溫管理干預(yù)措施和方案，制定相應(yīng)的流程、制度和規(guī)范，在對(duì)照組傳統(tǒng)被動(dòng)保溫護(hù)理基礎(chǔ)措施上，改變簡(jiǎn)單的、非侵入性的、被動(dòng)的體外復(fù)溫技術(shù)，實(shí)施主動(dòng)的體外復(fù)溫技術(shù)及中心復(fù)溫技術(shù)：（1）早期全面評(píng)估患者病情、生命體征及核心溫度，在對(duì)照組提高環(huán)境溫度的前提下，確保救治環(huán)境溫度至少保持在24℃以上，創(chuàng)傷復(fù)蘇室溫度控制在27℃，使用電熱升溫毯，常規(guī)選擇適當(dāng)?shù)臏囟龋ù_保體溫不低于36℃）并每隔30 min監(jiān)測(cè)體溫一次，做好記錄[9]。（2）實(shí)施主動(dòng)中心復(fù)溫技術(shù)：使用加熱泵等加溫器對(duì)靜脈輸液、體外輸注血液制品進(jìn)行加溫（創(chuàng)傷性失血性休克患者的液體或血制品輸注需加溫至37℃），行機(jī)械通氣者采用人工鼻恒定濕度和溫度加溫法，加溫加濕氧氣，確保體溫不低于36℃，加強(qiáng)病情觀察和體溫監(jiān)測(cè)的同時(shí)，密切觀察各項(xiàng)生命體征，關(guān)注患者有無(wú)寒戰(zhàn)，及時(shí)評(píng)估并記錄，重視意識(shí)清醒患者寒冷不適的主觀感受[10]。

1.2.3 觀察指標(biāo)

（1）本研究使用PHILIPS-GS10病人監(jiān)護(hù)儀（飛利浦金科威實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，注冊(cè)證編號(hào)：粵械注準(zhǔn)20162210818）連接的測(cè)溫儀，持續(xù)測(cè)量患者核心體溫，并每30 min監(jiān)測(cè)、評(píng)估和記錄，監(jiān)測(cè)方法將探頭插入患者肛門6～7 cm并隨時(shí)檢查，以防脫落[11]；（2）使用床旁寒戰(zhàn)評(píng)分表（The Bedside Shivering Assessment scale，BSAS）[12]評(píng)估患者寒戰(zhàn)表現(xiàn)，其中，患者無(wú)寒戰(zhàn)表現(xiàn)，但觸診咬肌、頸部以及胸部肌肉時(shí)未發(fā)現(xiàn)顫抖，記0分；輕度寒戰(zhàn)且僅在頸部和胸部有局部顫抖，記1分；中度寒戰(zhàn)并涉及到頸部、胸部及上肢的劇烈顫抖，記2分；重度寒戰(zhàn)且涉及軀干、上肢、下肢的全身顫抖，記3分。（3）運(yùn)用數(shù)字評(píng)分表（the Cold Discomfort Scale，CDS）[13]評(píng)價(jià)患者寒冷不適主訴，CDS評(píng)價(jià)表的數(shù)字范圍為0～10,不覺(jué)得冷以0表示，無(wú)法忍受的寒冷以10表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較應(yīng)用x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 救治3 h內(nèi)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示

干預(yù)前，兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的體溫波動(dòng)無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中，對(duì)照組干預(yù)后的體溫改善幅度明顯小于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者均無(wú)死亡，觀察組顱內(nèi)壓增加的心血管不良事件發(fā)生率1例，對(duì)照組為8例，對(duì)照組明顯低于對(duì)照組（x2=4.263，P=0.039）。見(jiàn)表1。

2.2 救治3 h內(nèi)BSAS及CDS監(jiān)測(cè)顯示

自干預(yù)1 h后，每30 min監(jiān)測(cè)結(jié)果中，兩組患者BSAS及CDS評(píng)分存在明顯差異，其中觀察組每30 min監(jiān)測(cè)的BSAS及CDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2和表3。

3 討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救治黃金時(shí)間段，是指患者傷后60 min以內(nèi)。體溫、血壓、脈搏、呼吸和疼痛構(gòu)成人體五大生命體征,保證機(jī)體新陳代謝和正常生命活動(dòng)的必要條件則需要保持體溫的恒定[14]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的核心溫度低于35℃時(shí)稱為低體溫，此時(shí)，如果患者核心溫度繼續(xù)下跌，低至32℃以下時(shí)患者整體情況會(huì)變得嚴(yán)重，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高等系列心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，甚至還可能最終導(dǎo)致?lián)尵仁?。因此，需要及早?duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行升溫治療[15]。體溫管理，是可以通過(guò)急診救治護(hù)理人員直接干預(yù)的因素，對(duì)急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實(shí)施過(guò)程規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)而又科學(xué)的體溫管理，可以有效識(shí)別、預(yù)防、監(jiān)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫，從而采取相應(yīng)的復(fù)溫措旌，是提升嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急診救治質(zhì)量的關(guān)鍵[16]。

表1 兩組患者救治3h內(nèi)體溫波動(dòng)水平比較（±s）

表1 兩組患者救治3h內(nèi)體溫波動(dòng)水平比較（±s）

監(jiān)測(cè)時(shí)段 對(duì)照組（n=28） （n=30） t P 監(jiān)測(cè)時(shí)段 對(duì)照組（n=28）觀察組觀察組（n=30） t P 0 h 36.04±0.25 36.01±0.22 0.4859 0.6289 2h 36.06±1.27 36.65±0.43 -2.4025 0.0196 0.5 h 35.42±0.27 35.48±0.26 -0.8621 0.3923 2.5h 36.12±1.23 36.89±0.45 -3.2082 0.0022 1 h 35.82±0.52 36.18±0.44 -2.8528 0.0061 3h 36.14±1.22 36.96±0.37 -3.5143 0.0009 1.5 h 35.98±0.57 36.32±0.36 -2.7353 0.0083 - - - - -

表2 兩組患者救治3 h內(nèi)BSAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者救治3 h內(nèi)BSAS評(píng)分比較（±s）

監(jiān)測(cè)時(shí)段 對(duì)照組（n=28） （n=30） t P 監(jiān)測(cè)時(shí)段 對(duì)照組（n=28）觀察組觀察組（n=30） t/Z P 0 h 0.31±0.65 0.29±0.62 0.1199 0.9050 2h 0.89±1.21 0.34±0.63 2.1924 0.0325 0.5 h 0.62±0.91 0.68±0.86 -0.2582 0.7972 2.5h 0.62±0.85 0.24±0.49 2.1034 0.0399 1 h 1.02±1.302 0.50±0.90 2.0620 0.0439 3h 0.48±0.72 0.13±0.33 2.4065 0.0194 1.5 h 1.08±1.1 0.52±0.92 2.1084 0.0395 - - - - -

表3 兩組患者救治3 h內(nèi)CDS評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者救治3 h內(nèi)CDS評(píng)分比較（±s）

監(jiān)測(cè)時(shí)段 對(duì)照組（n=28） （n=30） t/Z P 監(jiān)測(cè)時(shí)段 對(duì)照組（n=28）觀察組觀察組（n=30） t/Z P 0 h 1.09±1.54 1.14±1.67 -0.1183 0.9063 2h 4.62±2.87 1.76±2.28 4.2164 0.0001 0.5 h 2.20±1.92 1.68±1.96 1.0196 0.3123 2.5h 3.95±2.59 1.32±1.73 1.32 ＜0.001 1 h 3.72±2.38 2.03±2.14 2.8472 0.0062 3h 3.34±1.98 1.02±1.47 5.0896 ＜0.001 1.5 h 4.64±2.87 2.15±2.43 3.5741 0.0007 - - - - -

2019年第5版《歐洲創(chuàng)傷后大出血與凝血功能障礙管理指南》中，建議對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期進(jìn)行體溫管理，以減少熱量的損失來(lái)達(dá)到和維持患者的正常體溫，但指南中并無(wú)系統(tǒng)的體溫管理策略[17]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外相關(guān)嚴(yán)重創(chuàng)傷體溫管理的研究熱點(diǎn)報(bào)道，也無(wú)系統(tǒng)、全面和綜合的體溫管理方案[18]?；诖?，江蘇省南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張陽(yáng)春等人實(shí)施了循證實(shí)踐研究[5]，通過(guò)基線審查、障礙因素分析及對(duì)應(yīng)行動(dòng)策略實(shí)施系列證據(jù)應(yīng)用研究，選擇將“本土化”證據(jù)應(yīng)用于臨床并結(jié)合評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)證據(jù)提取和整合并最終篩選和制定出適合臨床應(yīng)用的《急診成人嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體溫管理循證實(shí)踐方案》。

遵循該《急診成人嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體溫管理循證實(shí)踐方案》（22條推薦條目），我院急診科護(hù)理組自2019年11月起，開(kāi)展了適合我院院情的急診成人嚴(yán)重創(chuàng)傷患者體溫管理模式，對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行基于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的體溫管理目標(biāo)、低體溫發(fā)生因素、體溫監(jiān)測(cè)的方式與頻率、復(fù)溫方式與病情觀察的系列學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，并制定了相應(yīng)的制度、規(guī)范和流程以遵照實(shí)施。臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后的觀察組，對(duì)比傳統(tǒng)控溫護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組，于救治1 h后的每30 min監(jiān)測(cè)顯示患者核心體溫明顯提升，寒戰(zhàn)及寒冷不適感癥狀明顯緩解，患者因低體溫導(dǎo)致的心血管不良事件發(fā)生率明顯降低，說(shuō)明該實(shí)踐方案具有過(guò)程規(guī)范、 嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的適用性和可普性，具有極廣的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。