牛少寧，蔡曉飛，趙佳平，武良玉，程 灝

閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)(closed-loop target controlled infusion system,CL-TCIS)是傳統(tǒng)TCI系統(tǒng)的升級,傳統(tǒng)全身麻醉靜脈麻醉藥物輸注操作方式調(diào)控點(diǎn)是血漿或效應(yīng)室濃度,而CL-TCIS是由傳感器、監(jiān)護(hù)儀、控制計(jì)算機(jī)模塊和輸注執(zhí)行儀幾部分共同組成，通過及時(shí)獲得反饋信息，調(diào)整輸藥速度，控制麻醉深度，達(dá)到既能滿足手術(shù)要求，又能實(shí)現(xiàn)麻醉調(diào)控的可控性、持續(xù)性、平穩(wěn)性，實(shí)現(xiàn)麻醉調(diào)控的個(gè)體化[1-3]。

近年來，國內(nèi)外已有相關(guān)臨床試驗(yàn)報(bào)道證明使用CL-TCIS的優(yōu)勢。但其研究方向多為手術(shù)時(shí)間長短、手術(shù)方式等對于腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值、循環(huán)穩(wěn)定性等方面的影響[4-6]。很少有文獻(xiàn)報(bào)道CL-TCIS在肝硬化患者麻醉中的觀察研究?；诖吮狙芯恳匀槭中g(shù)肝硬化患者為觀察對象，探討右美托咪定聯(lián)合丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉采用BIS反饋CL-TCIS與傳統(tǒng)TCI系統(tǒng)相比，觀察麻醉蘇醒質(zhì)量，全麻用藥等方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取行全麻手術(shù)的肝硬化患者80例，男性43例，女性37例，年齡30～65歲，肝功能Child-Pugh分級均為B級，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神心理方面的疾病史；服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥物；術(shù)中出血量大于500 mL；手術(shù)時(shí)間短于4 h，超過6 h者。術(shù)前患者簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者未給予術(shù)前用藥，入室后建立靜脈通路，輸入復(fù)方乳酸林格氏液，連接歐美達(dá)S/5 Avance麻醉機(jī)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)血壓，血氧飽和度，呼氣末二氧化碳，行橈動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測。實(shí)驗(yàn)組連接BIS監(jiān)護(hù)儀與輸注系統(tǒng)(BCP-100全程腦電監(jiān)測TCI注射泵，北京思路高醫(yī)療科技有限公司)反饋程式控制，設(shè)定BIS反饋值為50。對照組使用傳統(tǒng)TCI靶控輸注方式連接靶控泵(思路高TCI-Ⅲ)。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)及麻醉管理 2組患者常規(guī)吸氧去氮，靜脈給予托烷司瓊5 mg，誘導(dǎo)開始前3 min靜脈推注咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，誘導(dǎo)開始2組均靶控輸注丙泊酚2.5 μg/mL，患者BIS值均在50～60之間靜脈推注順式阿曲庫安0.15 mg/kg，3 min后行氣管插管，連接歐美達(dá)S/5 Avance型麻醉機(jī)控制呼吸。靶控輸注丙泊酚(1.5～2.5 μg/mL)-瑞芬太尼(2.5～3.5 ng/mL)，持續(xù)靜脈泵注順式阿曲庫銨0.04～0.06 mg/(kg·h)、右美托咪定0.3 μg/(kg·h)。術(shù)中實(shí)驗(yàn)組采用BIS反饋CL-TCIS調(diào)節(jié)丙泊酚用藥量，對照組使用傳統(tǒng)TCI靶控輸注方式調(diào)節(jié)丙泊酚用藥量，術(shù)中根據(jù)監(jiān)測情況輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液，萬汶，維持循環(huán)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前30 min停用順式阿曲庫銨和右美托咪定；手術(shù)結(jié)束前15 min停用所有全麻藥。術(shù)中根據(jù)血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)波動(dòng)范圍超出基礎(chǔ)值±20%的，必要時(shí)使用阿托品、多巴胺、烏拉地爾等維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)后靜注射阿托品0.5 mg、新斯地明1 mg拮抗殘留的肌松作用。

1.2.2 麻醉深度 BIS值50設(shè)定為反饋控制變量，2組丙泊酚血漿靶控輸注濃度設(shè)定為1.5 μg/mL。實(shí)驗(yàn)組在靶控輸注丙泊酚10 min后啟動(dòng)反饋機(jī)制，當(dāng)BIS≥50時(shí)持續(xù)靶控輸注，當(dāng)BIS<50時(shí)停止丙泊酚靶控輸注，當(dāng)BIS≥50時(shí)恢復(fù)原劑量泵入。而對照組通過常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整全麻藥用量維持患者循環(huán)穩(wěn)定及麻醉深度。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo) 監(jiān)測2組患者入室后(T0),誘導(dǎo)前(T1),插管時(shí)(T2)，手術(shù)切皮時(shí)(T3)，手術(shù)30 min(T4)，手術(shù)結(jié)束(T5)，出室前(T6)各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR；拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間，出室時(shí)間；丙泊酚、瑞芬太尼用藥總量。術(shù)后24 h隨訪患者術(shù)中知曉情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和出室時(shí)間比較 與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間(t=18.867，P=0.000)、蘇醒時(shí)間(t=20.751，P=0.000)、出室時(shí)間(t=18.016，P=0.000)明顯縮短，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)時(shí)間(t=0.624，P=0.534)差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和出室時(shí)間比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)期間各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較 與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組MAP在手術(shù)開始30 min(T4)時(shí)差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.951，P=0.014),但MAP在其他各時(shí)間點(diǎn)差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表2。2組患者HR在各時(shí)間點(diǎn)差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表2 2組患者麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)期間各時(shí)間點(diǎn)MAP的比較(mmHg)

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 2組患者麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)期間各時(shí)間點(diǎn)HR的比較(/min)

2.3 麻醉藥用量情況比較 丙泊酚使用總量實(shí)驗(yàn)組[(1 041.5±127.5) mg]明顯少于對照組[(1 543.5±270.7) mg](P<0.01)。

2.4 麻醉管理情況 麻醉期間實(shí)驗(yàn)組有5例患者需要硝酸甘油泵入調(diào)整MAP，1例患者應(yīng)用阿托品調(diào)整HR。對照組有1例患者需要硝酸甘油泵入調(diào)整MAP，2例患者應(yīng)用阿托品調(diào)整HR。2組患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。

3 討論

目前臨床應(yīng)用的麻醉深度指標(biāo)主要包括BIS、麻醉趨勢指數(shù)、腦狀態(tài)指數(shù)、腦電熵等[7]。有臨床研究顯示BIS與作用于大腦皮質(zhì)的藥物如丙泊酚,咪唑安定,七氟醚之間均存在很好的相關(guān)性，可評價(jià)麻醉深度[8-9]。因此，本研究采用BIS監(jiān)測麻醉深度。BIS監(jiān)測還可以用于右美托咪定的鎮(zhèn)靜深度的量化，具有連續(xù)性與客觀性[10]。Glass等[11]報(bào)道在丙泊酚、異氟醚和咪達(dá)唑侖麻醉中使50%和95%的患者神志喪失的BIS值分別為67和50。Kearse等[12]報(bào)道可預(yù)測95%的人處于非清醒狀態(tài)的BIS值為52。為了避免術(shù)中知曉，我們將反饋調(diào)控BIS值設(shè)定為50。

肝硬化后肝細(xì)胞功能低下及相繼出現(xiàn)的病理生理改變影響了麻醉藥物的藥效、藥代動(dòng)力學(xué)。肝硬化時(shí)血漿白蛋白含量有不同程度下降，全麻中麻醉藥物的白蛋白的結(jié)合率明顯降低，血漿游離麻醉藥物濃度增高，同時(shí)肝內(nèi)分流的增加，進(jìn)一步影響麻醉藥物的代謝[13]，導(dǎo)致肝硬化患者麻醉深度及蘇醒時(shí)間不易掌控。因此，術(shù)中精準(zhǔn)的麻醉用藥，避免增加肝臟的負(fù)荷，對肝硬化需手術(shù)患者顯得尤為重要。

目前右美托咪定聯(lián)合丙泊酚-瑞芬太尼全憑靜脈麻醉是一種新型的臨床麻醉方法。聯(lián)合用藥可以減少每種藥物的用量和毒性，減輕肝臟的負(fù)荷。丙泊酚由于起效快、維持時(shí)間短、體內(nèi)無蓄積，毒性小[14]，已廣泛用于肝病患者，臨床研究證實(shí)丙泊酚對肝硬化患者鎮(zhèn)靜效力增強(qiáng)[15]，且肝硬化程度越重，鎮(zhèn)靜效力越強(qiáng)[16]。右美托咪定復(fù)合丙泊酚、瑞芬太尼具有麻醉協(xié)同作用,對患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性具有很好的保障[17]，然而聯(lián)合用藥的弊端是如何掌控麻醉的深度。TCI是基于人群的平均藥代動(dòng)力學(xué)所設(shè)定的，單靠TCI調(diào)整用藥，難以達(dá)到個(gè)體的精確化。本研究通過BIS反饋CL-TCIS調(diào)節(jié)麻醉用藥，控制麻醉深度，實(shí)現(xiàn)麻醉調(diào)控的個(gè)體化。觀察結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組在拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間，出室時(shí)間等方面均顯著少于對照組；實(shí)驗(yàn)組丙泊酚的用量明顯少于對照組，數(shù)據(jù)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明BIS反饋CL-TCIS能夠準(zhǔn)確按患者的需求給于適度的全麻藥物。本研究中，2組在MAP、HR的數(shù)據(jù)分析，手術(shù)開始30 min時(shí)(T4)MAP實(shí)驗(yàn)組高于對照組，考慮是全麻藥量、手術(shù)操作的刺激對于循環(huán)的影響，有待進(jìn)一步研究。

本研究所有患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。應(yīng)用BIS監(jiān)測預(yù)防術(shù)中知曉僅僅是監(jiān)測麻醉深度必要性的一個(gè)方面，還需要關(guān)注的另一個(gè)方面是預(yù)防麻醉過深與術(shù)后遠(yuǎn)期病死率增高的潛在聯(lián)系。所以麻醉中使用BIS監(jiān)測可以指導(dǎo)麻醉用藥量的調(diào)控，尤其是BIS監(jiān)測下反饋性調(diào)控，使肝硬化患者的全麻用藥更為精確，更加量化，減少全麻藥物的用量，改善麻醉蘇醒質(zhì)量，縮短拔管時(shí)間，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。