陶 濤，陳國(guó)俊，王明崗，任承德，張 君，楊艷燕

膀胱癌是泌尿外科較為棘手且最常見(jiàn)的癌癥之一。在初次診斷時(shí)，大約70%的患者癌癥部位局限于上皮或上皮下結(jié)締組織。一般來(lái)說(shuō)，膀胱癌主要由經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumors，TURB)治療。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscular invasive bladder cancer，NMIBC)經(jīng)TURB治療后的最大難題是復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)概率為30%～80%，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)情況，在最初診斷后5年內(nèi)，多達(dá)45%的NMIBC患者可能進(jìn)展為肌肉浸潤(rùn)性疾病。即使常規(guī)的膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)兩種結(jié)合的隨訪方式，仍可能會(huì)漏掉NMIBC復(fù)發(fā)患者。

炎癥在許多惡性腫瘤患者的發(fā)展及進(jìn)展過(guò)程中起著重要作用[1-2]。目前分子生物標(biāo)志物與術(shù)后隨訪方式相結(jié)合以提高篩查NMIBC患者復(fù)發(fā)敏感。越來(lái)越多的證據(jù)認(rèn)為系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)及免疫能力與癌癥發(fā)生與進(jìn)展具有緊密相關(guān)性。中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)可作為分子生物標(biāo)志物運(yùn)用于多種癌癥復(fù)發(fā)患者的風(fēng)險(xiǎn)篩查。最近的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明NMIBC患者外周血的NLR水平與接受TURB治療的NMIBC患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；另外，NLR可用于指導(dǎo)NMIBC患者術(shù)后的臨床治療方案和隨訪[3]。白蛋白-球蛋白比值(albumin-globulin ratio，AGR)也作為分子生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)癌癥患者的預(yù)后[4]。最近的研究表明低AGR與膀胱癌患者行根治性膀胱切除術(shù)預(yù)后較差有關(guān)[5]。本研究探討AGR與NLR 2種分子生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)NMIBC患者復(fù)發(fā)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取青海大學(xué)附屬醫(yī)院2011年2月—2013年12月期間收治的擇期行TURB治療的NMIBC患者。所有患者均病理學(xué)證實(shí)為NMIBC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全者，入院后放棄治療患者或院內(nèi)死亡患者；②既往存在痛風(fēng)、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重肝功能不全或惡性腫瘤患者；③排除引起免疫系統(tǒng)疾?。喊l(fā)熱性疾病、急性或慢性炎癥性疾病和自身免疫性疾?。虎艽嬖诿庖呷毕莼颊撸喊滩?、近期放化療、風(fēng)濕性疾病長(zhǎng)期口服免疫抑制劑；⑤活動(dòng)性傳染?。阂腋巍⒎谓Y(jié)核、性病等患者；⑥腎盂、輸尿管腫瘤患者。本研究入組患者均簽署知情同意書(shū)且獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。最終納入271例；其中，男性214例，女性57例；年齡60～70(65.28±10.35)歲。

1.2 方法 收集患者一般臨床資料：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、心血管疾病、高血壓、血脂異常)；收集患者腫瘤學(xué)相關(guān)資料：腫瘤直徑(cm)、腫瘤數(shù)量、伴發(fā)原位癌、腫瘤分期、病理分期。在TURB和(或)影像學(xué)下估計(jì)的最大腫瘤直徑、腫瘤的數(shù)目。腫瘤分期遵循2002年國(guó)際癌癥聯(lián)合會(huì)膀胱腫瘤TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。原位癌根據(jù)手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)進(jìn)行診斷。根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告診斷為肌肉浸潤(rùn)性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer，MIBC)。腫瘤復(fù)發(fā)被定義為新發(fā)腫瘤的發(fā)生，病理證實(shí)為尿路上皮癌。收集患者術(shù)前1周的AGR、NLR水平。AGR=白蛋白/(總蛋白-白蛋白);NLR=中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞。數(shù)據(jù)來(lái)源于肝功能檢查及常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。

1.3 手術(shù)方式 NMIBC患者經(jīng)超聲和(或)膀胱鏡檢查確診后，所有患者首次治療均采用TURB治療，均采用全身麻醉及截石位進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前均進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查，并進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療，以防止敗血癥發(fā)生。經(jīng)尿道置入膀胱鏡，鏡下仔細(xì)觀察腫瘤大小、位置及形態(tài)特點(diǎn)。直徑達(dá)1 cm的腫瘤被整體切除，而較大的腫瘤則被分段切除。外生部分、膀胱壁下以及腫瘤邊緣切除范圍包括全部腫瘤、腫瘤基底部2 cm內(nèi)的正常黏膜組織以及周?chē)交?，術(shù)中保證電切刀深度達(dá)到膀胱肌層為宜。

1.4 隨訪 在術(shù)后的第1年，患者每3個(gè)月隨訪一次，術(shù)后第2～4年，每3～6個(gè)月隨訪一次，術(shù)后5年每6～12個(gè)月隨訪一次。采用膀胱體格檢查、尿細(xì)胞學(xué)和膀胱鏡檢查。拒絕膀胱鏡檢查的患者每年至少進(jìn)行一次超聲檢查和上腹部CT掃描。建立了隨訪體系，采用微信或家庭隨訪等方式確保研究順利完成。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 所有患者均獲得隨訪，隨訪中位時(shí)間為50(18～85)個(gè)月；62例(22.9%)患者術(shù)后證實(shí)復(fù)發(fā)，其中12例(4.4%)患者進(jìn)展為MIBC。復(fù)發(fā)組年齡、AGR、NLR值均高于無(wú)復(fù)發(fā)組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)發(fā)組腫瘤直徑(≥3 cm)、腫瘤數(shù)量(多發(fā))、伴發(fā)原位癌(是)、腫瘤分期(G3)，病理分期(T1)比例均高于無(wú)復(fù)發(fā)組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表1。

表1 患者基線資料比較

2.2 AGR、NLR水平的ROC曲線結(jié)果及分組情況比較 AGR的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.866，最佳截?cái)嘀禐?.71(95%CI：0.819～0.904)；NLR的AUC為0.785，最佳截?cái)嘀禐?.37(95%CI：0.731～0.832)，ROC曲線的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)AGR、NLR水平最佳截?cái)嘀捣纸M：低AGR組(AGR<1.71)96例，復(fù)發(fā)37例，高AGR組(≥1.71)175例，復(fù)發(fā)25例，高AGR(≥1.71)組的復(fù)發(fā)率低于低AGR組(<1.71)(P<0.05)；低NLR組(≤2.37)185例，復(fù)發(fā)31例，高NLR組(>2.37)86例，復(fù)發(fā)31例，低NLR組(≤2.37)的復(fù)發(fā)率低于高NLR組(>2.37)(P<0.05)。高AGR(≥1.71)且低NLR(≤2.37)(聯(lián)合組1)157例，復(fù)發(fā)18例；高AGR(≥1.71)且高NLR(>2.37)(聯(lián)合組2)22例，復(fù)發(fā)7例；低AGR(<1.71)且低NLR(≤2.37)(聯(lián)合組3)77例，復(fù)發(fā)24例；低AGR(<1.71)且高NLR(>2.37)(聯(lián)合組4)15例，復(fù)發(fā)13例；4組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圖1、圖2，表2。

圖1 ROC曲線結(jié)果示意圖

圖2 各組別生存曲線

表2 AGR、NLR水平的ROC曲線結(jié)果比較

2.3 NMIBC患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 根據(jù)單因素分析結(jié)果將有意義的指標(biāo)納入多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型中，得出：年齡、腫瘤分期(G3)、T分期(T1)、AGR(<1.71)、NLR(>2.37)、AGR<1.71且NLR>2.37是NMIBC患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，AGR≥1.71且NLR≤2.37是NMIBC患者復(fù)發(fā)的保護(hù)因素(P<0.05)；其中，AGR(<1.71)的OR為5.621(95%CI：1.324～9.454)，NLR(>2.37)的OR為2.105(95%CI：1.381～3.171)，AGR≥1.71且NLR≤2.37的OR為0.787(95%CI：0.358～0.917)，AGR<1.71且NLR>2.37的OR為7.587(95%CI：4.587～11.684)，表3。

表3 NMIBC患者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

3 討論

NMIBC是一種異質(zhì)性惡性腫瘤，有著不同的治療方案。但是NMIBC初次治療采用TURB，之后應(yīng)根據(jù)NMIBC患者復(fù)發(fā)或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)考慮其他輔助治療，這有助于降低NMIBC患者的復(fù)發(fā)率[6]。本研究隨訪末期的復(fù)發(fā)率為22.9%。為了進(jìn)一步篩查高風(fēng)險(xiǎn)NMIBC復(fù)發(fā)患者，額外獨(dú)立預(yù)測(cè)因子可能有助于達(dá)到這一目的。近年來(lái)，關(guān)于腫瘤患者的炎癥反應(yīng)及免疫能力研究越來(lái)越受到重視。事實(shí)上，自從1863年就明確了惡性腫瘤患者預(yù)后和炎性細(xì)胞的關(guān)系。癌癥患者觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)，其中包括中性粒細(xì)胞升高和淋巴細(xì)胞減少，進(jìn)而導(dǎo)致促血管生成的促血管壁生長(zhǎng)因子、生長(zhǎng)因子及抗凋亡因子的增多和腫瘤中淋巴細(xì)胞抗腫瘤活動(dòng)的減弱，最終引起了惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。炎癥反應(yīng)可能與腫瘤發(fā)展的不同階段有關(guān)，包括開(kāi)始、促進(jìn)、惡性轉(zhuǎn)化、侵襲和轉(zhuǎn)移。因此，高NLR所代表的炎癥狀態(tài)與腫瘤患者復(fù)發(fā)具有緊密聯(lián)系[7]。高NLR與老年舌癌[8]、食管癌[9]、肝癌[10]、胃癌[11]等患者的預(yù)后具有相關(guān)性。本研究中NLR>2.37是TURB治療的NMIBC患者復(fù)發(fā)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同樣的，Gondo等[12]最近證實(shí)NLR≥2.5是NMIBC根治術(shù)患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在另一項(xiàng)研究中，Mano等[13]根據(jù)多變量分析計(jì)算出NLR>2.41與NMIBC患者進(jìn)展相關(guān)，而NLR>2.43與NMIBC患者復(fù)發(fā)相關(guān)。假設(shè)通過(guò)先天免疫系統(tǒng)的細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞)增加致癌和腫瘤進(jìn)展的因子活化，以及通過(guò)適應(yīng)性系統(tǒng)的免疫細(xì)胞(如淋巴細(xì)胞)降低抗腫瘤反應(yīng)。NLR增高可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，膀胱癌細(xì)胞產(chǎn)生粒細(xì)胞色素刺激因子(granulocyte cytochrome stimulating factor，G-CSF)并表達(dá)G-CSF受體；因此，膀胱癌細(xì)胞產(chǎn)生G-CSF可促進(jìn)膀胱癌細(xì)胞自分泌生長(zhǎng)。另外，NLR增高增加轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)后使得中性粒細(xì)胞大量增加，同時(shí)刺激腫瘤中CD8+淋巴細(xì)胞活化能力減弱，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)。

在臨床工作中，白蛋白和球蛋白是反映和評(píng)估肝功能的人血清蛋白。一般來(lái)說(shuō)，白蛋白被用來(lái)反映癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，而球蛋白作為主要的皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白，在免疫能力及炎癥反應(yīng)中起著重要作用[14-15]。而癌癥引起的營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥反應(yīng)與癌癥患者預(yù)后具有顯著聯(lián)系。近年來(lái)，許多研究探討了AGR與癌癥患者預(yù)后的聯(lián)系。一項(xiàng)關(guān)于26 974名健康成年人的研究中(平均隨訪5.9年)證實(shí)了AGR<1.0有著更高的癌癥發(fā)病率與死亡率，尤其是在肝臟腫瘤及血液學(xué)惡性腫瘤中[16]。本研究證實(shí)AGR(<1.71)是NMIBC患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于AGR在NMIBC患者預(yù)后的研究報(bào)道較少。Liu等[17]報(bào)道了膀胱癌患者5年高復(fù)發(fā)率與術(shù)前低AGR(<1.6)水平有關(guān)。同樣，Niwa等[5]也報(bào)道了低AGR(<1.6)水平與膀胱癌患者預(yù)后較差有關(guān)。白蛋白不再被視為營(yíng)養(yǎng)標(biāo)志物，而是被視為炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。白蛋白水平降低與腫瘤的炎癥反應(yīng)增加、營(yíng)養(yǎng)不良和細(xì)胞因子釋放增加有關(guān)。由于腫瘤釋放的細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)，肝細(xì)胞產(chǎn)生的白蛋白減少可能導(dǎo)致血清白蛋白水平降低。腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α水平增加與較低的白蛋白水平有關(guān)，而TNF-α增加和細(xì)胞因子水平增加可能是代表腫瘤侵襲能力增強(qiáng)的標(biāo)志物[18]。球蛋白由多種原發(fā)性炎癥蛋白組成，包括C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、復(fù)合物成分和免疫球蛋白。CRP升高與MIBC患者預(yù)后較差有關(guān)[19]，另外，IgG同樣在膀胱癌細(xì)胞中具有高表達(dá)且增加了誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞增值[20]。此外，我們進(jìn)一步的評(píng)估NLR聯(lián)合AGR的臨床價(jià)值，AGR≥1.71且NLR≤2.37是NMIBC患者復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，而AGR<1.71且NLR>2.37是NMIBC患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且OR值(7.587)處于較高水平。NLR與AGR均能作為NMIBC患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在臨床隨訪中運(yùn)用，但是NLR聯(lián)合AGR進(jìn)行評(píng)估，其準(zhǔn)確性提高。

本研究存在以下局限性：①未對(duì)入組患者NLR與AGR水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)的研究，僅收集了術(shù)前1周的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；②術(shù)后的輔助治療(化療或輔助性膀胱內(nèi)治療)可能存在差異性，未進(jìn)一步研究；③納入患者樣本量較少且隨訪時(shí)間也較短。