劉 方 劉恒方△ 張 敏 石偉偉 劉倩倩 彭逸群

1)鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州 450001

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是由于腦血管發(fā)生病變致使腦部組織功能發(fā)生障礙，從而引發(fā)腦部血液供應(yīng)障礙，造成腦部神經(jīng)功能缺損一系列癥狀，具體表現(xiàn)為腦供血不足、腦梗死、短暫性腦缺血等,具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高的特點(diǎn)，已成為危害我國(guó)中老年人生命健康的常見(jiàn)疾病。目前，對(duì)于ICVD的病因多認(rèn)為多因素導(dǎo)致，譬如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房纖顫、冠心病、大動(dòng)脈硬化性斑塊等。但仍有部分患者病因不清楚，推測(cè)與陣發(fā)性房顫、卵圓孔未閉等有關(guān)。因此，對(duì)于ICVD病因的尋找，對(duì)于防治其復(fù)發(fā)有重要意義。ICVD急性期不僅給患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能帶來(lái)?yè)p傷，還會(huì)導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)功能異常[1]。ICVD發(fā)病后24 h內(nèi)，多繼發(fā)心電圖改變，包括心律失常、ST段改變等，但對(duì)于缺血性腦血管病急性期導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間等尚缺乏確切的證據(jù)，尚需進(jìn)一步的臨床觀察研究。有研究表明,在ICVD急性期監(jiān)測(cè)到的房顫、房室傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過(guò)速等類(lèi)型的心律失常，對(duì)患者治療與預(yù)后有較大幫助，并對(duì)ICVD復(fù)發(fā)與預(yù)防具有一定作用[2-3]。因此，本研究旨在探討ICVD急性期心律失常的發(fā)生率，如何提高護(hù)士對(duì)ICVD急性期心律失常及相關(guān)心臟事件的敏感度與識(shí)別度。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2017-07—2019-07在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的ICVD患者120例，均符合《中國(guó)缺血性腦血管病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男71例，女49例，年齡49～76(68.7±7.8)歲，作為觀察組。同期選擇住院的包括偏頭痛、重癥肌無(wú)力、敗血癥、腦病和貝爾麻痹的非腦血管病患者60例作為對(duì)照組，其中男36例，女24例，年齡46～74(66.9±8.2)歲。2組年齡、性別比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1．2 心臟監(jiān)測(cè)方法 將病房參與床旁護(hù)理的護(hù)士隨機(jī)分成2組，每組6人，A組：每個(gè)護(hù)士均經(jīng)心電監(jiān)測(cè)知識(shí)培訓(xùn)，時(shí)間為3 d，內(nèi)容涵蓋心電監(jiān)護(hù)儀的使用、如何觀察監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)、常見(jiàn)心律失常分析等。包括：(1)識(shí)別ICVD患者常見(jiàn)的心電節(jié)律紊亂類(lèi)型：①識(shí)別房顫；②識(shí)別房室傳導(dǎo)阻滯；③識(shí)別心動(dòng)過(guò)速；④識(shí)別其他類(lèi)型心律失常；(2)辨別自動(dòng)報(bào)警監(jiān)護(hù)器上數(shù)據(jù)的可信性；(3)對(duì)警報(bào)做出記錄，并識(shí)別警報(bào)原因。房顫定義為持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 s或大于1次短于30 s；房室傳導(dǎo)阻滯主要包括Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；心動(dòng)過(guò)速定義為≥3次連續(xù)的室性早搏，速率>100次/min，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 s。B組護(hù)士未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。所用設(shè)備為邁瑞公司中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，最后結(jié)果儲(chǔ)存后經(jīng)高年資醫(yī)師進(jìn)行審核與判定。

2 結(jié)果

2．1 2組患者心律失常發(fā)生率及構(gòu)成類(lèi)型比較 觀察組心律失常發(fā)生率為74.1 %(89/120)，對(duì)照組為15.0%(9/60)，觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組急性期心律失常最常見(jiàn)類(lèi)型為房顫(40.9%)，其次為心動(dòng)過(guò)緩(23.3%)、心動(dòng)過(guò)速(9.1%)；觀察組入院24 h內(nèi)新發(fā)心律失常(15.8%)的比例明顯高于對(duì)照組(3.4%)。見(jiàn)表1、表2。

2．2 2組護(hù)士對(duì)心律失常識(shí)別率比較 A組護(hù)士對(duì)所有納入180例患者24 h內(nèi)心律失常的正確識(shí)別率為98.0%(96/98)，B組護(hù)士?jī)H為82.6%(81/98)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士心律失常識(shí)別率明顯高于未經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表1 入院時(shí)2組患者心律失常發(fā)生率及構(gòu)成類(lèi)型比較 [n(%)]Table 1 Comparison of the incidence and composition of arrhythmias in two groups of patients at admission [n(%)]

表3 2組護(hù)士對(duì)心律失常識(shí)別率比較 [n(%)]Table 3 Comparison of the recognition rate of arrhythmia among nurses in 2 groups [n(%)]

3 討論

ICVD發(fā)病率、致殘率、致死率及復(fù)發(fā)率均高，隨著人們生活水平的提高，腦血管病發(fā)病率仍在逐年攀升，給社會(huì)與家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)與人力負(fù)擔(dān)。對(duì)于ICVD的治療數(shù)十年來(lái)，除溶栓外，治療上尚無(wú)突破性進(jìn)展，而且，ICVD急性期會(huì)產(chǎn)生多系統(tǒng)并發(fā)癥，如心臟、肺臟、腎臟等[4-5]。ICVD是由多因素，最多見(jiàn)高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、心律失常等導(dǎo)致的結(jié)果，仍有部分ICVD查不到病因，我們給定義為隱源性腦卒中，隱源性腦卒中的致病因素為卵圓孔未閉、陣發(fā)性房顫等[6-8]。在腦卒中急性期機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生大量腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，導(dǎo)致血管痙攣，并對(duì)心肌進(jìn)一步產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致心肌復(fù)極、電傳導(dǎo)、節(jié)律等的異常，且缺血部位與心電圖異常發(fā)生率有一定關(guān)系[9-11]。究其原因，可能為下丘腦、邊緣與系統(tǒng)、交感與副交感中樞紊亂所致腦心綜合征機(jī)制，導(dǎo)致心臟節(jié)律紊亂，加重腦卒中的病情[12]。因此，加強(qiáng)ICVD急性期心律失常的識(shí)別與管理，在及時(shí)處理腦卒中的基礎(chǔ)上，積極應(yīng)對(duì)心臟節(jié)律紊亂，對(duì)患者治療及預(yù)后具有較為重要意義[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICVD患者合并心律失常的發(fā)生率較高，占74.1%，遠(yuǎn)高于非腦血管病組(15.0%)，與其他學(xué)者報(bào)道的結(jié)果基本一致[15-16]。有報(bào)道心律失常與腦缺血部位及缺血的快慢有關(guān)，尤以腦干出血較為多見(jiàn)，其次腦干梗死，再次基底節(jié)區(qū)大面積梗死[17-19]。本研究雖然發(fā)現(xiàn)ICVD急性期心律失常發(fā)生率比較高，但未進(jìn)一步分析梗死部位、梗死面積與心律失常之間的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，ICVD急性期心律失常與發(fā)病時(shí)間之間關(guān)系密切，ICVD患者發(fā)病24 h內(nèi)，更容易伴發(fā)新的心律失常(15.8%)，高于非腦血管病組(3.4%)，ICVD急性期心血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生缺血、缺氧，腦血流量減少導(dǎo)致副交感神經(jīng)系統(tǒng)受損或交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，繼而引起心臟傳導(dǎo)功能改變[20]。因此，對(duì)于ICVD急性期患者加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟受損，并給予相應(yīng)處理。臨床上根據(jù)不同的發(fā)病原因，將腦梗死分為不同的類(lèi)型，TOAST分型是最常用的一種，其中心源性栓塞分型，指來(lái)自心臟的栓子引起顱內(nèi)、外動(dòng)脈的急性閉塞，患者發(fā)病前多有心房纖顫、心臟二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全[21]。本研究顯示，ICVD患者合并房顫的比例高達(dá)35%，入院后新發(fā)房顫的比例為5.9%，再次證實(shí)房顫導(dǎo)致的大動(dòng)脈栓塞較為常見(jiàn)，尤其陣發(fā)性房顫不被重視時(shí)易遺漏，導(dǎo)致腦梗死分型錯(cuò)誤，治療上也會(huì)相應(yīng)滯后。本研究也證實(shí)陣發(fā)性房顫是隱源性腦卒中的病因之一，臨床上常規(guī)心電圖對(duì)陣發(fā)性房顫、隱匿性房顫的檢出率較低，因此，對(duì)ICVD患者急性期長(zhǎng)時(shí)程心電監(jiān)測(cè)，有利于篩查出患者的陣發(fā)性房顫，建議持續(xù)心電監(jiān)測(cè)至少72 h；有條件的可以給腦卒中患者植入性心電監(jiān)護(hù)篩查隱匿性房顫，年齡>75歲或腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)行系統(tǒng)性心電圖篩查房顫[22]。其次，心動(dòng)過(guò)緩患者中多以Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)，與ICVD關(guān)系密切，多為腦-心綜合征的重要表現(xiàn)，臨床上需要積極應(yīng)對(duì)，如使用藥物或植入起搏器。本研究與其他學(xué)者報(bào)道的ICVD急性期心律失常多見(jiàn)心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩(房室傳導(dǎo)阻滯)、心動(dòng)過(guò)速(室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速)一致[23]。

ICVD急性期部分患者病情進(jìn)展快，容易出現(xiàn)意識(shí)障礙，即使患者以往存在有心臟疾病，相關(guān)的主訴也較少，陣發(fā)性房顫的患者更容易遺漏。因此，ICVD患者發(fā)病24 h內(nèi)，提高心律失常識(shí)別的敏感度與準(zhǔn)確性對(duì)于ICVD患者的治療和二級(jí)預(yù)防尤為重要。有研究表明，ICVD急性期采用抗凝治療有較大爭(zhēng)議，但對(duì)于腦梗死急性期患者伴發(fā)房顫的患者，較一致認(rèn)為啟動(dòng)抗凝治療是合理的，而且對(duì)于患者長(zhǎng)期的隨訪中仍需要關(guān)注陣發(fā)性房顫[24-25]。其次是醫(yī)護(hù)人員對(duì)陣發(fā)性房顫認(rèn)識(shí)不足也容易遺漏。因此，既要尋找一個(gè)就簡(jiǎn)單易行的識(shí)別辦法，又同時(shí)提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)程度與識(shí)別的敏感度，在臨床上成為一個(gè)比較迫切的問(wèn)題[26]。本研究表明，受過(guò)心律失常培訓(xùn)的護(hù)理人員，對(duì)ICVD急性期心律失常的準(zhǔn)確識(shí)別率(98.0%)明顯要高于未受過(guò)培訓(xùn)人員(82.6%)，尤其對(duì)陣發(fā)性房顫的識(shí)別率明顯優(yōu)于未培訓(xùn)人員，對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速識(shí)別率也高于未培訓(xùn)人員。其中原因可能培訓(xùn)后護(hù)理人員的警戒度提高，其次，對(duì)房顫、竇性心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速有較大的把握度，因此，敏感度與識(shí)別率均高于非培訓(xùn)人員。本研究也顯示，護(hù)士的早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常對(duì)于ICVD的診治及預(yù)后較為重要?！吨袊?guó)卒中中心建設(shè)指南》中建議，腦卒中專(zhuān)科護(hù)士應(yīng)接受PSC培訓(xùn)(卒中相關(guān)專(zhuān)題講座)≥3次/a，每年參加腦血管病相關(guān)的繼續(xù)教育活動(dòng)應(yīng)≥20學(xué)時(shí)[27]，但在培訓(xùn)內(nèi)容方面主要強(qiáng)調(diào)的是神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)理論及專(zhuān)科技能操作，缺少心電監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)，因此建議提高對(duì)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別重要性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)在卒中專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容方面加入心電監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，在臨床工作中增加對(duì)卒中專(zhuān)科護(hù)士心電監(jiān)測(cè)技術(shù)及異常心電結(jié)果判斷的操作技能考核，提高護(hù)士對(duì)異常心電圖的識(shí)別能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，協(xié)助診斷治療，預(yù)防腦心并發(fā)癥，減低ICVD患者的病死率。本研究不足之處在于樣本量較小，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)行進(jìn)一步探索。