吳美女 陳毅文 賀文婷 楊文娟

【摘要】 目的：探討FOCUS-PDCA質(zhì)量改進方式在提高責(zé)任護士掌握危重患者病情中的應(yīng)用成效。方法：2017年12月-2018年11月每個季度對責(zé)任護士對危重患者病情掌握情況進行訪談，根據(jù)第一季度訪談結(jié)果采用FOCUS-PDCA質(zhì)量改進方式進行管理。比較四個季度責(zé)任護士對危重患者病情掌握程度、對危重患者護理問題確認合格率。結(jié)果：第三、四季度護士對危重患者病情掌握率與第一、二季度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。第三、四季度護士對危重患者護理問題確認合格率與第一、二季度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：FOCUS-PDCA質(zhì)量改進方式在提高責(zé)任護士掌握危重患者病情中應(yīng)用成效顯著。

【關(guān)鍵詞】 FOCUS-PDCA 危重患者 病情 責(zé)任護士 質(zhì)量改進方式

[Abstract] Objective： To explore the application effect of FOCUS-PDCA quality improvement method in improving nurses mastery of critical patients condition. Method： From December 2017 to November 2018， responsible nurses were interviewed quarterly on critical patients condition mastery， and the management was conducted in the FOCUS-PDCA quality improvement method according to the interview results in the first quarter. The degree of mastering the critical patients condition and the qualified rate of confirming the critical patients nursing problems were compared in four quarters. Result： In the third and fourth quarter， nurses mastery rate of critical patients condition were significantly higher than those in the first and second quarter （P<0.001）. In the third and fourth quarter， the qualified rate of nurses confirmation of critical patients nursing problems were significantly higher than those in the first and second quarter （P<0.001）. Conclusion： FOCUS-PDCA quality improvement method is effective in improving nurses ability to master the critical patients condition.

危重患者是指病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者。病情觀察是護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確地觀察病情可為臨床診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供參考[1]。為了更好地落實責(zé)任制整體護理，提高責(zé)任護士對危重患者病情掌握能力，提升責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，筆者所在醫(yī)院護理部引入了FOCUS-PDCA質(zhì)量改進管理模式，獲得了理想的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月-2018年11月對全院28個住院病區(qū)84人次的護士進行訪談（第一季度24人，第二季度20人，第三季度22人，第四季度18人），查訪相應(yīng)的危重患者病情84人次。季度檢查時間分別是第一季度在2月份、第二季度在5月份、第三季度在8月份、第四季度在11月份。并對責(zé)任護士對危重患者病情掌握情況進行季度間的環(huán)比比較。

1.2 方法

1.2.1 建立質(zhì)控小組 護理部成立危重患者病情掌握護理質(zhì)量控制小組，組內(nèi)包括護理部督導(dǎo)1名，組長1名，組員3名，負責(zé)對全院責(zé)任護士的危重患者病情掌握質(zhì)量實施管理。

1.2.2 病情訪談 每季度由護理部危重患者病情掌握護理質(zhì)量管理小組成員統(tǒng)一現(xiàn)場訪談1名責(zé)任護士對本病區(qū)1名危重患者的病情掌握情況。

1.2.3 評價指標(biāo) 采用筆者所在醫(yī)院制定的《危重患者護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中病情掌握的5個條目內(nèi)容進行評價，5個條目內(nèi)容分別是患者一般資料（含診斷、過敏史）、主要癥狀及體征（病情）、診療用藥計劃、主要輔助檢查及結(jié)果、患者家庭支持及心理情況。評分結(jié)果=每個條目內(nèi)容回答得分/該條目的總分×100%。應(yīng)用柏拉圖列出主次項目，根據(jù)80/20原則得出扣分最多和扣分頻率最高的條目內(nèi)容。

1.2.4 改進方式與措施 運用FOCUS-PDCA質(zhì)量改進工具手法，具體如下。

F：發(fā)現(xiàn)需要改進的問題。第一季度訪談結(jié)果顯示全院責(zé)任護士對危重患者病情掌握率僅為33.33%，護理問題確認合格率8.33%，與筆者所在醫(yī)院的目標(biāo)值差距太遠（筆者所在醫(yī)院責(zé)任護士對危重患者病情及護理問題確認合格率均為95%，合格分均為90分）。

O：成立持續(xù)改進小組。成立院科二級質(zhì)量改進組織結(jié)構(gòu)，明確改進對象：全院住院臨床科室含ICU、CCU、RICU。

C：明確并說明目前的流程及信息。以2018年第一季度訪談責(zé)任護士對危重患者病情掌握共5個條目內(nèi)容結(jié)果分析，明確影響責(zé)任護士對危重患者病情掌握的主要原因及責(zé)任護士掌握病情的落實現(xiàn)狀，見圖1。

圖1 魚骨圖分析結(jié)果

U：理解并制定改進措施。根據(jù)對第一季度訪談結(jié)果分析出的問題，質(zhì)控小組應(yīng)用PDCA、頭腦風(fēng)暴、現(xiàn)狀調(diào)查及文獻查證法等多方面質(zhì)量管理工具，制定改進措施及其實施方案。

S：選擇并確定改進行動。對第一季度訪談后的結(jié)果，成員集中進行問題反饋及分析，質(zhì)控小組以回答5W1H方式制定改進措施推進表，見表1。

P：方案實施計劃。方案的改進行動如期按5W1H方式進行;繼續(xù)采用同一質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，各個病區(qū)管理者每月對責(zé)任護士對危重患者病情掌握情況進行訪談;護理部每季度進行一次全院性訪談，對訪談后的結(jié)果進行數(shù)據(jù)收集、得分排名、單向條目達標(biāo)率進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

D：執(zhí)行并改進行動方案。對于以上改進行動（S、P）如期逐一落實，確保措施行之有效。

C：檢查流程改進的數(shù)據(jù)及結(jié)果。質(zhì)控組通過每季度的質(zhì)量檢查活動，對各病區(qū)完成情況進行監(jiān)督、指導(dǎo)。并將數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果及根據(jù)調(diào)查時間可能存在的影響因素、改進建議要求在護士長例會上解析、向全院公示[2]。

A：處理、比較。采用FOCUS-PDCA后每季度訪談一次責(zé)任護士對危重患者病情掌握程度進行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)筆者所在醫(yī)院制定的《危重患者護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中：責(zé)任護士病情掌握指標(biāo)包含患者一般資料（含診斷、過敏史）、主要癥狀、體征（病情）、診療用藥計劃、主要輔助檢查及結(jié)果、患者家庭支持及心理情況。掌握標(biāo)準(zhǔn)為護理人員掌握患者病情診治過程、護理措施的落實及并發(fā)癥的預(yù)防措施。護理問題確認評價指標(biāo)含提出的問題名稱規(guī)范恰當(dāng)、與評價結(jié)果相符、首優(yōu)護理問題順序標(biāo)書正確。護理問題確認標(biāo)準(zhǔn)指責(zé)任護士提出的首優(yōu)護理問題順序符合病情且護理問題名稱及描述規(guī)范。危重患者病情掌握程度及護理問題確認均采用筆者所在醫(yī)院自行設(shè)計的考核量表進行評價，量表總分均為100分，90分以上即為掌握、合格。掌握率=病情掌握護士數(shù)量/總例數(shù)×100%，護理問題確認合格率=確認合格護士數(shù)量/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任護士對危重患者病情掌握率比較

4個季度的訪談?wù){(diào)查結(jié)果顯示，第三、四季度護士對危重患者病情掌握率與第一、二季度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.2 責(zé)任護士對危重患者護理問題確認合格率比較

4個季度的訪談?wù){(diào)查結(jié)果顯示，第三、四季度護士對危重患者護理問題確認合格率與第一、二季度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表3。

3 討論

3.1 嚴格遵循FOCUS-PDCA步驟改進護理質(zhì)量

嚴格按照FOCUS-PDCA步驟運行是質(zhì)量改進實施效果的關(guān)鍵，適時引入如柏拉圖、魚骨圖、PDQ陳列法等其他管理工具是保證。FOCUS-PDCA是美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的一種持續(xù)質(zhì)量模型，是PDCA循環(huán)的進一步延伸，旨在更仔細地了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，以改進質(zhì)量[3]。運行此模式過程中，護士掌握病情環(huán)節(jié)得到的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)值相一致，目標(biāo)實現(xiàn)。護理問題確認環(huán)節(jié)中第三季度得到的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)值一致，但在第四季度得到的結(jié)果卻為94.44%，與第三季度相比不僅沒有得到提高反而有所降低。對此，改進小組成員將問題節(jié)點再次進行討論，運用魚骨圖分析法找出原因并進行原因分析，從而再次獲得持續(xù)改進的方向。

3.2 運用思維導(dǎo)圖掌握患者病情及護理問題

思維導(dǎo)圖是表達發(fā)射性思維的有效的圖形思維工具，它運用圖文并重的技巧，把各級主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來，把主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接，是一種革命性的思維工具。實施責(zé)任制整體護理，需要責(zé)任護士掌握患者病情，尤其是對于危重患者，要求責(zé)任護士具備較強的綜合專業(yè)能力，具備較高的觀察能力和分析能力，抓住病情和護理的重點，準(zhǔn)確實施護理措施。在第一、二季度訪談中發(fā)現(xiàn)責(zé)任護士對病情掌握主要存在以下問題：患者一般資料掌握不全，主要癥狀、體征匯報無層次，缺乏邏輯、無條理性，重點不突出，不清楚用藥目的或遵照醫(yī)囑回答，主要輔助檢查陽性結(jié)果未知或遺漏。運用思維導(dǎo)圖模式了解、掌握危重患者病情和護理問題確認的優(yōu)點：（1）內(nèi)容更全面。每位護士在進行病情掌握時，因知識水平、專業(yè)經(jīng)驗等差異，尤其是新入職護士及輪轉(zhuǎn)護士，極易出現(xiàn)病情掌握不全面、不規(guī)范等問題[4]。（2）便于記憶，條理更清晰。思維導(dǎo)圖運用圖形化技術(shù)來表達，更符合人類思維發(fā)散的特點，便于理清思維脈絡(luò)[5]。（3）提高護士評判性思維。護理評判性思維是對護理現(xiàn)象或問題進行的有目的、有意義、自我調(diào)控性的判斷、反思和推理的過程，其目的是做出合理的決策，有效解決護理問題[1]。（4）提高口頭表達能力。通過舉辦運用思維導(dǎo)圖掌握危重患者病情及護理問題確認的沙龍活動，進一步提高了責(zé)任護士的口頭表達能力[6-7]。（5）管理更科學(xué)。應(yīng)用思維導(dǎo)圖方便護士快速、全面地掌握危重患者的病情及護理問題的確認[8]。

3.3 護理問題的確認仍需持續(xù)改進

第四季度責(zé)任護士對危重患者護理問題確認合格率僅為94.44%。分析原因第四季度訪談時責(zé)任護士以低年資護士居多，護理問題相關(guān)因素描述不夠準(zhǔn)確、護理措施不能緊扣護理問題及相關(guān)因素，護理管理方面指導(dǎo)不足有關(guān)[9]。根據(jù)PDCA循環(huán)原理，將繼續(xù)進行下一循環(huán)的PDCA，以期達到目標(biāo)閾值。

FOCUS-PDCA程序能夠通過科學(xué)合理的方法，分析日常工作情況，簡化非必須工作流程，明顯提升工作效率和質(zhì)量。但是還需要注重規(guī)范性問題，并且做好監(jiān)督檢查工作，強化護理人員的質(zhì)量意識，以此加強護理效果，提升患者評價滿意度[10-11]。

總之，F(xiàn)OCUS-PDCA質(zhì)量改進方式在提高責(zé)任護士對危重患者病情掌握中具有很高的應(yīng)用價值，成效顯著。

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（收稿日期：2019-10-23） （本文編輯：桑茹南）