高晰 張曉東

摘要：張曉東教授臨證30余載，根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗，辨識病機，辨證論治，認為痛經(jīng)的主要病機為寒凝血瘀，治療上強調平時治本，病時標本同治，以溫經(jīng)散寒，化瘀止痛為主要治療原則，自擬“化瘀止痛湯”，藥物治療的同時注重心理疏導，對痛經(jīng)的治療取得良好的療效。

關鍵詞：痛經(jīng)：臨癥經(jīng)驗：總結：張曉東

中圖分類號：R271.11+3 ??文獻標志碼：A ??文章編號：1007-2349（2020）01-0029-03

婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛昏厥者，稱為痛經(jīng)，有稱“經(jīng)行腹痛”，是臨床常見病[1]。痛經(jīng)一般分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，原發(fā)性痛經(jīng)是指生殖器官無器質性病變的痛經(jīng)，繼發(fā)性痛經(jīng)是由于盆腔器質性疾病引起的疾病[2]。本文所論述的是功能性痛經(jīng)即所謂的原發(fā)性痛經(jīng)。據(jù)國外研究，青春期女性中80%人群患有痛經(jīng)[3]。痛經(jīng)嚴重影響女性的生活質量。西醫(yī)治療痛經(jīng)多采用非甾體類抗炎藥物等對癥之痛，避孕藥抑制排卵等進行治療，短期內(nèi)有一定療效，但停藥后病情易出現(xiàn)反復，未能從根本上改變疼痛情況[4]。而中醫(yī)通過辨證論治、四診合參治療痛經(jīng)有顯著的效果，具有一定的優(yōu)勢，能夠從根本上減輕患者的疼痛，提高女性生活質量。張曉東教授為遼寧中醫(yī)藥大學主任醫(yī)師，研究生導師，臨床30余載，經(jīng)驗頗豐。運用中醫(yī)中藥治療痛經(jīng)療效顯著。用藥平和而有見地?，F(xiàn)將吾師治療痛經(jīng)的臨癥經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

痛經(jīng)最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，其曰“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”。針對痛經(jīng)病因病機的闡釋，眾多古籍都曾有記載?！吨T病源候論》中云：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣，克于包絡損沖任之脈，其經(jīng)血虛，受風冷，故月水將來之際，血氣動于風冷，風冷與血氣相擊，固另痛也。”提出痛經(jīng)是由于風寒克于沖任之脈;《沈氏女科輯要箋正》云“經(jīng)前腹痛無非厥陰氣滯，絡脈不舒?！碧岢鰵鉁窃斐赏唇?jīng)的主要原因。《婦人大全良方》曰“痛經(jīng)多由寒氣克于血室，血凝不行……猶如天，寒地凍，水凝成冰”提出痛經(jīng)主要是由于寒凝血瘀;朱丹溪認為濕熱內(nèi)蘊、氣滯血瘀、氣血虛弱均可導致痛經(jīng);傅青主認為腎虛、肝郁、寒濕、濕熱可引起痛經(jīng);夏桂成教授認為痛經(jīng)是由于腎虛。關于痛經(jīng)的病因病機，古今醫(yī)家及典籍都有大量著述，吾師張曉東教授認為所有引起痛經(jīng)的的因素體質、臟腑、經(jīng)絡、氣血和不良的生活習慣等均可導致痛經(jīng)，臨床多見痛經(jīng)患者經(jīng)期癥見小腹冷痛，得熱痛減，月經(jīng)量少、色黯而有瘀塊，畏寒肢冷。吾師將理論與實踐相結合認為痛經(jīng)的主要病因病機為寒凝血瘀。寒凝為本，血瘀為標，且寒分外感與內(nèi)生。一為內(nèi)生，痛經(jīng)患者身體素虛，陰寒內(nèi)生，腎陽為一身元氣之根本，腎陽虛弱，心陽不振，陽氣難以溫養(yǎng)沖任二脈、胞宮，胞宮虛寒，難以鼓動血脈運行，血滯而成瘀，胞宮經(jīng)血運行不暢，經(jīng)期前后變化驟聚，沖任二脈淤滯不通發(fā)展為痛經(jīng)。加之稟賦素弱，精血不足，行經(jīng)之后血海更加空虛，沖任失養(yǎng)，加重痛經(jīng)。一為外感，痛經(jīng)患者久居寒涼之地，或貪涼飲冷，經(jīng)期不注重保暖，外寒直中臟腑，寒克于胞宮、沖任，經(jīng)血凝結，與血相搏，以致子宮、沖任氣血失暢。經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注沖任，子宮氣血更加壅滯，“不通則痛”。

2 治療原則

2.1 首辨虛實，辨證論治 張老師認為痛經(jīng)實證多，虛證少，虛實多兼血瘀，血瘀貫穿始終。治療痛經(jīng)應該首辨虛實，或通或補，通調結合。一般而言，痛發(fā)于經(jīng)前或經(jīng)行之初，多屬實，月經(jīng)將凈或經(jīng)后始作俑者多屬于虛。但張老師認為痛經(jīng)病機大多是虛實夾雜，以實為主，虛實夾雜尤以陽虛寒凝、胞絡不通為主。實證以溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛為主。寒邪入絡凝滯血脈，形成瘀血，瘀血伏于胞絡，胞宮氣血運行不暢出現(xiàn)痛經(jīng)。用藥多選、吳茱萸、當歸、川芎，益母草、艾葉、干姜等。虛證多顧護正氣，補血活血止痛，溫陽補腎。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正虛是外感之邪致病的必要條件，張老師認為此時的正虛多是指腎陽虛，腎陽虛是發(fā)病的基礎，腎陽有溫煦、推動等功能，促進經(jīng)血通暢，腎陽虛，胞宮寒，則血凝澀致經(jīng)血不暢通而導致痛經(jīng)。用藥多選何首烏、巴戟天、補骨脂、川芎、杜仲等。

2.2 分期治療，標本兼治 導師治療痛經(jīng)多以溫經(jīng)散寒，活血化瘀止痛為基本治療原則來調理子宮沖任氣血，分期治療，強調月經(jīng)周期的不同階段有所側重，經(jīng)期及經(jīng)前期以治標為主，溫經(jīng)散寒，化瘀止痛，平時重在治本、標本兼治，補腎溫陽，化瘀通絡。同時辨證施治，或補腎調沖、或疏肝健脾，或理氣止痛。

經(jīng)前期沖任氣血充盛，血海由滿而將溢，經(jīng)期胞宮瀉而不藏，經(jīng)血由胞宮流出，沖任二脈氣血變化較聚，此時寒邪與血搏結，導致氣血流通不暢發(fā)為痛經(jīng)。宜溫經(jīng)散寒、化瘀止痛。是痛經(jīng)治療的重要階段。《素問·調經(jīng)論篇第六十二》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！蔽釒煾鶕?jù)“寒則溫之”的治療原則，提出溫經(jīng)散寒，化瘀止痛的治療方法，自擬化瘀止痛湯，臨床療效顯著。主方：吳茱萸15 g，炮姜9 g，肉桂15 g，當歸15 g，川芎15 g，莪術15 g，白芍20 g，延胡索15 g，蒲黃10 g，五靈脂15 g，甘草9 g。方中肉桂、吳茱萸、炮姜、當歸、川芎、白芍為君藥，肉桂為純陽之品，溫經(jīng)通脈、補火助陽、散寒止痛之功，作用溫和持久，是腎陽虛衰之要藥;吳茱萸辛、苦，熱，歸脾、腎經(jīng)，功用散寒止痛、助陽止瀉、降逆止嘔，尤適于痛經(jīng)腹冷;炮姜為大辛大熱之品，溫中散寒、回陽通脈，是溫中之要藥，能去臟腑之寒氣，尤溫腎陽，是寒凝血瘀痛經(jīng)的要藥。三者相須為用共為君藥，共奏溫中散寒之功用。當歸補血活血、調經(jīng)止痛，其補血虛、通血滯，理血亂，補而不滯，標本兼治;川芎活血行氣，止痛，既能活血止痛，又能祛瘀調經(jīng);白芍味苦、酸，能養(yǎng)血調經(jīng)、柔肝止痛、養(yǎng)血斂陰，使陽氣得到陰液的資助、濡潤而生化無窮，合甘草有芍藥甘草湯酸甘化陰、緩急止痛之意，同時甘草又起調和諸藥之用。以上6味藥為君藥，溫經(jīng)散寒，暖腎中之陽，化沖任二脈之瘀血，通調并進，和血止痛。蒲黃、五靈脂功能活血祛瘀、散結止痛，現(xiàn)多用于痛經(jīng)、心絞痛、胃痛、產(chǎn)后腹痛、宮外孕等屬于瘀血停滯者[5];氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行。延胡索活血行氣、止痛，是血中之氣藥，能行血中之氣滯，氣中之血滯，專治一身上下諸痛。既能活血化瘀通經(jīng)，又能行氣開郁而止痛。莪術破血行氣，消積止痛，加強上方化瘀止痛之用，有消頑疾之功。經(jīng)行腹瀉者，加白術、白扁豆、山藥、茯苓等健脾止瀉;經(jīng)行嘔吐者加砂仁、竹茹等降逆止嘔、健脾和胃;腹痛較甚者加川楝子、三棱破血行氣、化瘀止痛;瘀血較重者加益母草、澤蘭、桃仁、紅花等活血化瘀;寒凝較甚者加小茴香、艾葉、等溫經(jīng)通絡;腰膝酸軟者加杜仲、續(xù)斷、桑寄生等補肝腎，強筋骨。全方配伍得當使經(jīng)前期順利進入經(jīng)期，得以正常行經(jīng)、改善痛經(jīng)癥狀。

經(jīng)后期子宮藏而不瀉，血?？仗?，陰漸長。此時重在辨證求因以治本，張老師認為腎（陽）虛血瘀是發(fā)生痛經(jīng)的根本，故補腎陽、通經(jīng)絡、化瘀痛是根本大法。張老師主張用右歸丸和四物湯加減，使陽氣充足，瘀血得化，經(jīng)血充足，痛經(jīng)自然緩解。補腎化瘀同時還不忘健脾，多加白術、茯苓、山藥等達到補養(yǎng)后天以資養(yǎng)先天之意。平素心煩易怒、情緒抑郁加香附、延胡索疏肝行氣，化瘀止痛。

3 穴位貼敷和針刺治療

有些患者痛經(jīng)較嚴重，就診時有腹痛難忍，面色晄白，口唇周蒼白，甚至昏厥，此時口服湯藥難以很快減緩痛經(jīng)，可以腹部關元穴敷貼雷火灸，溫通經(jīng)絡，散寒止痛?；蛞葬樉拇倘耄\用平補平瀉的手法，針刺三陰交、中極、次髎、足三里等穴。三陰交是肝經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)足三陰經(jīng)的交會穴，可通經(jīng)而止痛。中極為任脈穴位，可通調沖任之氣，散寒行氣。次髎為治療痛經(jīng)的經(jīng)驗穴。痛經(jīng)的部位在胞宮，足三里位于下腹部，故選擇足三里，該穴里理氣和胃、理氣和血的功效。

4 預防保健

原發(fā)性痛經(jīng)有較高的發(fā)生率，各種不良的生物因素和社會因素均可使痛經(jīng)發(fā)病率增高。痛經(jīng)不僅會使痛經(jīng)者痛苦，影響其學習和生活，而且會導致其抑郁焦慮，心情煩躁，影響其日常交往。張老師提出以下幾點建議：（1）認為學校、家庭應對痛經(jīng)女性進行適當?shù)男麄鹘逃?，積極對其進行心理疏導，緩解其緊張、焦慮、煩躁。低落等消極情緒;（2）寒邪是痛經(jīng)發(fā)生的主要影響因素，因此，陽虛體質且患痛經(jīng)的女性應注意保暖，平素多熱飲熱食，經(jīng)常用艾葉泡腳，起到溫經(jīng)活絡減緩痛經(jīng)的作用;（3）廣大女性應該規(guī)律自己的生活方式，保證充足的睡眠，適當進行體育運動，適量的體育運動能夠有效改善血管功能與血液狀況，還可以調節(jié)大腦皮質的興奮和抑制過程，改善盆腔血液循環(huán)，減輕經(jīng)期的不適。減少痛經(jīng)發(fā)生或減輕痛經(jīng)的程度;（4）對于痛經(jīng)進行性加重、多種措施未能見效的痛經(jīng)患者，應該及時就醫(yī)，查明情況。

5 臨床驗案

患者女，23歲，未婚，否認性生活史，就診時間2018年11月4日，患者主因“經(jīng)期腹痛3年”就診于遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，平素月經(jīng)周期28～30天，經(jīng)期為3～5天，量可，色黯，有血塊，經(jīng)行腹痛，經(jīng)期第一天尤甚，痛甚腹瀉、嘔吐，需臥床休息，喜暖，得熱和血塊排出時痛減，飲食睡眠可，時有便溏，小便正常，末次月經(jīng)為10月10日。平素手足欠溫，畏寒喜暖。查舌質暗，苔白，脈沉細尺脈弱。予查彩超提示：子宮及雙附件未見異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。辨證屬寒凝血瘀證?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，現(xiàn)處于經(jīng)前期，予自擬方“化瘀止痛湯”加減，溫經(jīng)散寒、補腎健脾、化瘀止痛。處方如下：吳茱萸15 g，炮姜9 g，肉桂15 g，當歸15 g，川芎15 g，莪術15 g，白芍20 g，延胡索15 g，蒲黃10 g，五靈脂15 g，巴戟天15 g，山藥15 g，白扁豆15 g，砂仁10 g，甘草9 g。7劑，水煎服，100 mL日2次口服。囑患者保持心情愉悅，家人及時進行心理疏導勿給予太大壓力，避免焦躁情緒。二診：2018年11月15日，末次月經(jīng)時間：11月8日。該患服藥后經(jīng)行腹痛明顯好轉，經(jīng)色漸紅，血塊減少，偶有輕微惡心、腹瀉減輕，但仍便溏。手足欠溫癥狀有所好轉。查舌質淡黯，苔薄白，脈沉。予右歸丸加減。處方：熟地黃15 g，肉桂10 g，菟絲子15 g，鹿角膠9 g，枸杞子9 g，淫羊藿15 g，雞血藤10 g，當歸10 g，杜仲10 g，川芎9 g，紫石英10 g，黃精10 g，山藥10 g，白扁豆10 g，甘草9 g。14劑，水煎服，100 mL日2次口服。三診：2018年12月10日，末次月經(jīng)：12月6日，經(jīng)行腹痛基本消失，色紅，血塊及腹瀉、嘔吐癥狀均消失，手足仍欠溫，稍有便溏。舌淡苔薄白，脈沉。予二診方減紫石英、黃精、石斛。7劑，經(jīng)前1周服用以鞏固效果。此后，患者未復診，曾電話回訪告知痛經(jīng)未復發(fā)。

按：此例患者原發(fā)性痛經(jīng)，初診時辨證為寒凝血瘀型，該患者平素手足欠溫，畏寒喜暖，腎陽不足，胞宮失于溫煦，沖任二脈失于溫養(yǎng)，血得寒則凝，經(jīng)血排出不暢故經(jīng)行腹痛、月經(jīng)色黯，有血塊，腎為一身之陽，腎陽不足頗及脾陽，脾陽虛弱，水濕不運，濕濁下滲大腸，因此腹瀉，脾胃虛弱，經(jīng)前及經(jīng)期氣血變化較劇，水濕之邪上犯，則見嘔吐。故經(jīng)前期予溫經(jīng)散寒，補腎健脾、化瘀止痛。經(jīng)后期重在治本予右歸丸平補腎陽，四物湯加減以補營血之虛。

6 結語

中醫(yī)學在治療痛經(jīng)方面已經(jīng)形成了比較完善的理論體系，療效顯著，其遠期療效尤為突出，為西醫(yī)治療所不及，張曉東教授本著“急則治其標，緩則治其本”的治療原則，對痛經(jīng)分階段治療適時用藥，經(jīng)前及經(jīng)期以疏導為主，散寒止痛先治其標，經(jīng)后期以溫腎為主，化瘀通絡，使氣血流通，沖任調和，標本緩急，主次有序的分階段調治。同時囑患者保持心情舒暢，消除經(jīng)前緊張、恐懼的心理，經(jīng)期避免劇烈運動，注意保暖，切勿貪涼飲冷，避免痛經(jīng)的發(fā)作。

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（收稿日期：2019-09-09）