王鴻志，陳永權(quán)

椎管內(nèi)麻醉是臨床常用的一種麻醉方式，是通過(guò)將局麻藥物注入某一腔隙來(lái)達(dá)到麻醉效果，常用的腔隙有蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔，具有起效快，安全性好，廣泛應(yīng)用于各種類(lèi)型的手術(shù)。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉通過(guò)以手觸摸骨性解剖標(biāo)志作為定位手段，但這種定位手段可能在肥胖、水腫及解剖變異中失?。?-2］。近年來(lái)超聲引導(dǎo)的下的神經(jīng)阻滯及外周血管穿刺置管技術(shù)已經(jīng)成為麻醉醫(yī)生必須掌握的基本技能［3］。而超聲輔助或引導(dǎo)下的椎管內(nèi)麻醉是超聲技術(shù)在麻醉學(xué)科應(yīng)用的又一新領(lǐng)域，理論上認(rèn)為超聲掃描可識(shí)別椎間隙水平［4］，預(yù)測(cè)穿刺針深度［5］。由于超聲技術(shù)在椎管內(nèi)麻醉技術(shù)尚不成熟，如脊柱超聲成像平面有矢狀位、旁矢狀位、水平位等，最優(yōu)的成像平面依然需要進(jìn)一步探討；脊柱超聲一旦確定清晰的椎間隙，探頭位置就不能隨便移動(dòng)，如何在固定探頭的前提下維持穿刺針清晰的顯影就成為主要問(wèn)題；整個(gè)穿刺過(guò)程中需保持嚴(yán)格的無(wú)菌原則，準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，而且也有文獻(xiàn)指出在正常人中傳統(tǒng)盲探穿刺與超聲輔助下的穿刺差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。所以在國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有得到廣泛應(yīng)用。

因此對(duì)于超聲輔助下的地椎管內(nèi)麻醉能否安全有效地應(yīng)用于臨床，尚存在一定爭(zhēng)議。本研究通過(guò)系統(tǒng)分析比較超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉和傳統(tǒng)盲探下的椎管內(nèi)麻醉在下肢、下腹部手術(shù)中的應(yīng)用效果的差異，進(jìn)一步評(píng)價(jià)臨床療效并分析其應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 中文文獻(xiàn)應(yīng)用于中國(guó)知網(wǎng)，維普網(wǎng)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中文文獻(xiàn)應(yīng)用中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止至2018年10月，檢索詞為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、椎管內(nèi)麻醉，腰麻，超聲引導(dǎo)，超聲輔助，盲探穿刺。外文文獻(xiàn)應(yīng)用Pubmed、Elsevier、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間截止至2018 年10月，檢索詞為ultrasound，lumbar puncture，epidural puncture，landmark，spinal anaesthesia，obstetrical anaesthesia，epidural analgesia。均采取主題詞和自由詞檢索相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.2.2 研究對(duì)象 需行椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行下肢下腹部手術(shù)的病人，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ。

1.2.3 干預(yù)措施 實(shí)驗(yàn)組病人采用超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉；對(duì)照組病人采用傳統(tǒng)盲探下的椎管內(nèi)麻醉。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：首次穿刺成功率、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率、穿刺次數(shù)。次要結(jié)局指標(biāo)：穿刺時(shí)間、定位時(shí)間。

1.2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非椎管內(nèi)阻滯的文獻(xiàn)；（2）椎管內(nèi)阻滯復(fù)合其他麻醉方法的文獻(xiàn)；（3）研究設(shè)計(jì)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（4）綜述、會(huì)議文獻(xiàn)、重復(fù)文獻(xiàn)等數(shù)據(jù)文獻(xiàn)不全的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)，并交叉核對(duì)，如遇分歧則通過(guò)第三方討論解決。資料提取主要內(nèi)容包括：①一般信息：題目、作者、發(fā)表日期、樣本量及文獻(xiàn)來(lái)源等；②研究對(duì)象的基本特征，包括研究對(duì)象ASA分級(jí)、麻醉方法等；③干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)，包括椎管內(nèi)麻醉中的具體類(lèi)型，超聲掃描定位方法等；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)；⑤偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Mason 的改良Jadad 法進(jìn)行評(píng)分：①隨機(jī)：+1 研究中使用隨機(jī)、隨機(jī)分配或類(lèi)似的詞語(yǔ)；+1 隨機(jī)方法是充分的，如隨機(jī)數(shù)字生成；-1 隨機(jī)方法不充分，如基于手術(shù)日期的隨機(jī)；②盲法：+1結(jié)果評(píng)估員全盲；1評(píng)估員未盲；③結(jié)果測(cè)量的正確性：+1 客觀測(cè)量方法已提及；-1測(cè)量方法不充分，并不可復(fù)制；④組間處理等同性：+1組間病例特征詳細(xì)說(shuō)明，且組間無(wú)差異；-1組間病例特征未提及。以3分為分界值，＞3分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較高，＜3分認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量較低。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 15.0分析軟件將納入研究進(jìn)行綜合分析。嚴(yán)格按照Meta分析的要求，對(duì)于計(jì)數(shù)資料，用Q檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1，I2≤50%）選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，反之則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算合并后的比值比（RR）值及其95%CI，采用Z 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于計(jì)量資料，用Q 檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1，I2≤50%）選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，反之則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，計(jì)算合并后的加權(quán)均屬差（WMD）及其95%CI，采用Z檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。然后采用分亞組分析的方法對(duì)Meta分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。使用Beggr檢驗(yàn)定量的檢測(cè)發(fā)表偏倚是否存在。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 179篇。嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選最終33（中文22 篇，英文11 篇）篇文獻(xiàn)納入meta 分析。文獻(xiàn)檢索的流程與結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索的流程

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1，其中29篇文獻(xiàn)Jadad得分大于3 分，文獻(xiàn)質(zhì)量較為可靠，4 篇文獻(xiàn)評(píng)分小于3分，質(zhì)量較差。文獻(xiàn)的具體特征見(jiàn)表1。

2.3 Meta分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3.1 穿刺并發(fā)癥發(fā)生率 21 個(gè)RCT 報(bào)告了穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，共3 442 例病人，超聲輔助組1 727例，傳統(tǒng)盲探組1 715 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2＝37.6，P＞0.01，提示文獻(xiàn)間存在較小的異質(zhì)性，Begg檢驗(yàn)P＝0.632，由此可認(rèn)為納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，合并效 應(yīng) 量RR 為0.481，95%CI 為0.376～0.614（Z＝5.85，P＜0.001）。結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉可以減少穿刺并發(fā)癥。見(jiàn)圖2。

圖2 超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉與傳統(tǒng)盲探下的椎管內(nèi)麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.3.2 穿刺次數(shù) 20 個(gè)RCT 報(bào)告了穿刺次數(shù)，共2 503 例病人，超聲輔助組1 258 例，傳統(tǒng)盲探組1 245例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2＝79.4，P＜0.01，提示文獻(xiàn)間存在較大的異質(zhì)性。Begg 檢驗(yàn)P＝0.264，由此可認(rèn)為納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。采用亞組分析將其分為體質(zhì)量正常組與體質(zhì)量超重組，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，體質(zhì)量正常組I2＝71.1，P＜0.01，合并效應(yīng)量WMD-0.853，95%CI 為-0.965～-0.740（Z＝14.84，P＜0.001）體質(zhì)量超重組I2＝0.00%，P＞0.01，合并效應(yīng)量WMD 為-1.669，95%CI 為-1.912～-1.426（Z＝13.46，P＜0.001）合并總效應(yīng)量WMD 為-0.85，95%CI 為-1.069～-0.808（Z＝14.09，P＜0.001），結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示肥胖可能是異質(zhì)性的來(lái)源，并且超聲輔助組所需的穿刺次數(shù)較少，避免反復(fù)穿刺。見(jiàn)圖3。

圖3 超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉與傳統(tǒng)盲探下的椎管內(nèi)麻醉穿刺次數(shù)的比較

2.3.3 首次穿刺成功率 18 個(gè)RCT 報(bào)告了定位時(shí)間，共2 337例病人，超聲輔助組1 116例，傳統(tǒng)盲探組1 171 例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2＝83.8%，P＜0.001，提示文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，合并效應(yīng)量RR 為1.240，95%CI 為1.132～1.357（Z＝4.63，P＜0.001），結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲輔助組能夠顯著提高首次穿刺成功率。見(jiàn)圖4。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.4 穿刺時(shí)間 17個(gè)RCT報(bào)告了穿刺時(shí)間，共1 906例病人，超聲輔助組949例，傳統(tǒng)盲探組959例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2＝96.2，P＜0.001，提示文獻(xiàn)間存在較大異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，合并效應(yīng)量WMD 為-2.253，95%CI 為-2.936～-1.570（Z＝6.46，P＜0.001），結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲輔助組能夠縮短穿刺時(shí)間，提高病人滿(mǎn)意度。見(jiàn)圖5。

圖4 超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉與傳統(tǒng)盲探下的椎管內(nèi)麻醉首次穿刺成功率的比較

圖5 超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉與傳統(tǒng)盲探下的椎管內(nèi)麻醉穿刺時(shí)間的比較

2.3.5 定位時(shí)間 13 個(gè)RCT 報(bào)告了定位時(shí)間，共1 586 例病人，超聲輔助組793 例，傳統(tǒng)盲探組793例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：I2＝99.8，P＜0.01，提示文獻(xiàn)間存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并后的統(tǒng)計(jì)量，合并效應(yīng)量WMD 為2.559，95%CI 為1.167～3.951（Z＝3.60，P＜0.001），結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲輔助組需要更多的定位時(shí)間。見(jiàn)圖6。

圖6 超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉與傳統(tǒng)盲探下的椎管內(nèi)麻醉定位時(shí)間的比較

3 討論

本研究分析對(duì)比了超聲輔助和傳統(tǒng)盲探定位在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用情況。在四項(xiàng)結(jié)局中穿刺并發(fā)癥發(fā)生率，穿刺次數(shù)，穿刺時(shí)間，首次穿刺成功率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短穿刺時(shí)間，提高首次穿刺成功率。

近年來(lái)超聲技術(shù)在臨床麻醉中取得了廣泛的應(yīng)用，超聲技術(shù)具有安全，無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)測(cè)量的特點(diǎn)。超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)國(guó)內(nèi)外均有一定的報(bào)道，穿刺前超聲檢查能夠提供正確的椎間隙［38］，適當(dāng)?shù)拇┐探嵌?，以及椎管到皮膚的距離［39］。傳統(tǒng)盲探定位更多依據(jù)操作者的經(jīng)驗(yàn)，傳統(tǒng)盲探操作相對(duì)于超聲引導(dǎo)雖然定位時(shí)間較短，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，首次穿刺成功率低，對(duì)于體表標(biāo)志不明顯的病人，可能反復(fù)穿刺，造成較大的損傷。

穿刺失敗通常與解剖和結(jié)構(gòu)變異密切相關(guān)，肥胖病人由于局部脂肪的堆積，給傳統(tǒng)解剖定位帶來(lái)了一定困難，穿刺失敗率較高［40］。本研究主要結(jié)局指標(biāo)首次穿刺成功率，穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率中，超聲輔助組首次穿刺成功率較高，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較低，說(shuō)明超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉能夠顯著提高首次穿刺成功率，減少穿刺后并發(fā)癥，顯著提高椎管內(nèi)麻醉的安全性。主要原因考慮為超聲技術(shù)為麻醉醫(yī)生提供了一個(gè)有效的可視化操作的平臺(tái)，能夠清晰地顯示局部解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，有效地避免了肥胖或解剖變異對(duì)穿刺帶來(lái)的影響。

納入的研究中穿刺次數(shù)均定義為穿刺成功所需要的次數(shù)，穿刺次數(shù)在兩組比較中提示超聲引導(dǎo)下的椎管內(nèi)麻醉穿刺次數(shù)明顯減少，說(shuō)明超聲輔助椎管內(nèi)麻醉可以以較少的穿刺次數(shù)獲得成功，避免反復(fù)穿刺，提高病人的舒適度。文獻(xiàn)間存在一定異質(zhì)性，按研究人群是否肥胖分組進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性明顯下降，說(shuō)明是否肥胖是異質(zhì)性來(lái)源之一。說(shuō)明相較于正常人群，肥胖人群在進(jìn)行超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉時(shí)，依然需要較多的穿刺次數(shù)?？赡苁且?yàn)槎逊e的脂肪組織妨礙超聲波的傳導(dǎo)，導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)成像不清。

次要結(jié)局指標(biāo)中定位時(shí)間與穿刺時(shí)間異質(zhì)性較大，劉開(kāi)敏（2018）和萬(wàn)凌峰（2018）的研究定位時(shí)間超聲輔助組的時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)盲探組，而其他研究結(jié)果顯示超聲輔助組的時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)盲探組，考慮到納入研究各自對(duì)穿刺操作的時(shí)間的定義，測(cè)量，受試人群的體貌特征等條件不同，并且操作者對(duì)超聲使用熟練程度不同，此效應(yīng)合并結(jié)果可能不具有臨床實(shí)際意義。而且上述兩個(gè)研究均是肥胖人群，也間接揭示了超聲輔助對(duì)于特殊人群中的椎管內(nèi)麻醉有獨(dú)特作用，能夠顯著縮短肥胖人群的定位時(shí)間。

綜上所述，本研究嚴(yán)格按照Meta 分析的方法，得出超聲輔助下的椎管內(nèi)麻醉依然具有一定的優(yōu)勢(shì)。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，過(guò)度肥胖的人群不斷增加，超聲下的椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣泛。本研究也存在一定的局限性：其一目前關(guān)于超聲輔助與傳統(tǒng)盲探下的椎管內(nèi)麻醉的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)較少，本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少。其二穿刺時(shí)間與定位時(shí)間異質(zhì)性較大，可能考慮與操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，椎管內(nèi)麻醉方法不同，受試者的體貌特征有關(guān)，本文尚沒(méi)有進(jìn)一步分析，總之超聲輔助與傳統(tǒng)盲探下的椎管內(nèi)麻醉尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。