葉磊，劉衛(wèi)勇，單云云，鹿亮

超過85%的踝關(guān)節(jié)損傷病人合并側(cè)副韌帶損傷，側(cè)副韌帶損傷中以距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL）損傷最為多見，其次為ATFL 聯(lián)合跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL）損傷［1］。足部韌帶損傷后如果不能得到及時(shí)診斷和治療，可導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，繼發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成功能障礙［2］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。因此，足踝韌帶損傷需要準(zhǔn)確、及時(shí)作出診斷。

本研究探討Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型ATFL 損傷病人韌帶厚度發(fā)生的變化及是否合并CFL 損傷，并探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—6月來中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院南區(qū)就診的踝關(guān)節(jié)扭傷病人91 例，均為單側(cè)韌帶損傷的病人，所有病例超聲檢查且診斷為ATFL 損傷，91 例病例中男45 例，女46 例，年 齡 范 圍 為11～68 歲，年 齡（34.19±13.36）歲，左側(cè)損傷52 例，右側(cè)損傷39 例。所有病例病側(cè)及健側(cè)均行高頻超聲檢查，健側(cè)踝關(guān)節(jié)均無外側(cè)副韌帶及其他韌帶損傷癥狀及體征。研究方案已獲得病人或其近親屬的知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器與方法 使用GE LOGIQ S8超聲診斷儀，6～15 MHz 線陣探頭，選擇檢查條件為肌骨。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶包括：ATFL、CFL 和距腓后韌帶，3 條韌帶均重點(diǎn)觀察是否有損傷。沿踝外側(cè)副韌帶走行方向全方位掃查，具體方法如下：ATFL 損傷病人取坐位，足呈跖屈位，盡量使ATFL 呈拉伸狀態(tài)，探頭平置于外踝與距骨間掃查，基本保持與足底平面平行即可。CFL 損傷病人取側(cè)臥位，足部盡量呈背屈位，涂足量耦合劑在外踝后方凹陷處，探頭在外踝與跟骨之間掃查，其上部連有外踝，下方緊接跟骨外側(cè)。距腓后韌帶損傷病人取俯臥位，足部呈背屈，探頭置于外踝與距骨后方掃查。檢查過程中要注意與健側(cè)比較，首先對(duì)踝關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶損傷程度進(jìn)行分型，同時(shí)測(cè)量病側(cè)與健側(cè)ATFL的厚度。

1.3 韌帶損傷分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)韌帶的損傷程度，可以分為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，韌帶損傷的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型（挫傷）、Ⅱ型（部分撕裂傷）、Ⅲ型（完全撕裂傷）［3］。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ型，韌帶回聲減低，絲狀結(jié)構(gòu)模糊或者消失；Ⅱ型，韌帶腫脹，局部連續(xù)性中斷或變細(xì)；Ⅲ型，韌帶連續(xù)性中斷，斷端攣縮，內(nèi)翻實(shí)驗(yàn)無回聲區(qū)間距明顯增大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料采用xˉ±s進(jìn)行表示。健側(cè)與病側(cè)韌帶厚度比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；兩兩比較采用方差分析；Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型韌帶損傷與伴有CFL 損傷率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)超聲表現(xiàn)將其分為3 型（Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型），其中Ⅰ型損傷51.61%（47/91），Ⅱ型損傷34.07%（31/91），Ⅲ型損傷14.29%（13/91），伴有CFL損傷34.07%（31/91）。見圖1～4。

圖1 距腓前韌帶Ⅰ型損傷

圖2 距腓前韌帶Ⅱ型損傷

圖3 距腓前韌帶Ⅲ型損傷

圖4 距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷

91 例ATFL 韌帶損傷病人的健側(cè)韌帶厚度為（2.00±0.44）mm，病側(cè)韌帶厚度為（2.73±0.94）mm，病側(cè)韌帶厚度大于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.19，P＜0.05）。

91例ATFL韌帶損傷病人中，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型韌帶損傷病人的病側(cè)韌帶厚度均大于健側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［Ⅰ型損傷（t＝3.61，P＜0.05）；Ⅱ型損傷（t＝2.86，P＜0.05）；Ⅲ型損傷（t＝2.68，P＜0.05）］。進(jìn)一步兩兩比較，Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型韌帶健側(cè)厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝1.73，P＞0.05），Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ型韌帶病側(cè)厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.95，P＞0.05）。見表1。

表1 踝關(guān)節(jié)扭傷病人91例不同分型的距腓前韌帶損傷健側(cè)與病側(cè)厚度比較/（mm）

表1 踝關(guān)節(jié)扭傷病人91例不同分型的距腓前韌帶損傷健側(cè)與病側(cè)厚度比較/（mm）

分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型合計(jì)例數(shù)47 31 13 91健側(cè)厚度1.90±0.38 2.07±0.43 2.16±0.57 2.00±0.44病側(cè)厚度2.58±0.84 2.87±1.11 2.87±0.84 2.73±0.94 P值0.001 0.010 0.025

91例ATFL損傷病人中伴有CFL損傷的病人為31例［34.07%（31/91），見圖4］，其中I型伴有CFL損傷發(fā)生率為19.15%，Ⅱ型伴有CFL損傷的發(fā)生率為51.61%，Ⅲ型伴有CFL 損傷的發(fā)生率為46.15%，三組伴有CFL 損傷率之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.66，P＝0.007）。見表2。

表2 踝關(guān)節(jié)扭傷病人91例不同分型的距腓前韌帶損傷伴有跟腓韌帶發(fā)生率比較/%（例/例）

3 討論

正常人群中每年踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)病率為0.7%，約占急診病人的10%，而這些急診病人中踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷高達(dá)85%［1］。最常見的足踝韌帶損傷為ATFL，其次為ATFL 聯(lián)合損傷。以往臨床認(rèn)為MRI診斷韌帶損傷更有優(yōu)勢(shì)，目前有不少研究表示踝關(guān)節(jié)超聲可以達(dá)到與MRI一樣精確，可用于踝關(guān)節(jié)韌帶和踝關(guān)節(jié)韌帶跟腱損傷的診斷［1，4-8］，同時(shí)超聲也可以輔助外科手術(shù)治療［4］，有著即時(shí)得到診斷結(jié)果，減少手術(shù)前等待時(shí)間，節(jié)省成本等優(yōu)點(diǎn)。

正常距腓前韌帶在超聲聲像圖上縱切面表示為薄的、連續(xù)性的、高回聲條索狀結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)清晰，橫斷面顯示為充滿的均勻、高回聲點(diǎn)狀小卵圓形結(jié)構(gòu)［8］。當(dāng)韌帶發(fā)生損傷時(shí)在超聲聲像圖表現(xiàn)會(huì)發(fā)生變化，通常會(huì)涉及韌帶的連續(xù)性、回聲、寬、厚度、張力的改變［4-5，7，9-10］。本研究主要基于韌帶損傷分型上探討ATFL損傷后韌帶厚度改變及伴有CFL損傷發(fā)生率間比較。

本研究結(jié)果顯示，健側(cè)韌帶厚度為（2.00±0.44）mm，病側(cè)韌帶厚度為（2.73±0.94）mm，病側(cè)韌帶厚度大于健側(cè)。目前尚未見報(bào)道分型間的比較，本研究通過分型比較后發(fā)現(xiàn)，不同分型韌帶損傷病人病側(cè)韌帶厚度較健側(cè)韌帶厚度增加。華佳［11］曾表示韌帶損傷后較正常韌帶增厚，這與本次研究結(jié)果是相一致的，出現(xiàn)損傷后韌帶增厚的原因可能是損傷后韌帶發(fā)生水腫和斷端回縮導(dǎo)致。其次不同類型損傷病人健側(cè)韌帶厚度間兩兩比較沒有差異，病側(cè)亦沒有差異，與已有研究結(jié)果一致［12］。

因?yàn)榻馄蕦W(xué)的相關(guān)性，踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致ATFL損傷后伴有CFL 損傷較多［13-17］，但是何種損傷類型最易伴有CFL 損傷尚未見報(bào)道。本研究中的91 例ATFL 損傷病例中伴有CFL 損傷有31 例，高達(dá)34.07%，其中Ⅰ型損傷中為19.15%、Ⅱ型損傷中為51.61%、Ⅲ型損傷中為46.15%。對(duì)不同分型韌帶損傷病人與發(fā)生CFL 損傷率之間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示Ⅱ型和Ⅲ型韌帶損傷者合并CFL 損傷率明顯高于Ⅰ型，可能是由于Ⅱ型和Ⅲ型損傷程度大，因此發(fā)生時(shí)韌帶受到的牽拉大，損傷暴力持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致CFL隨后損傷，較Ⅰ型更容易合并CFL損傷。

目前臨床中處理踝關(guān)節(jié)韌帶損傷主要是采用保守治療，因此本研究中所選的病例缺少手術(shù)結(jié)果證實(shí)，也是本研究的主要不足之處。

綜上所述，ATFL 損傷后韌帶厚度較健側(cè)增加，Ⅱ型和Ⅲ型韌帶損傷伴有CFL 損傷的可能性大于Ⅰ度損傷。高頻超聲是診斷ATFL損傷很有價(jià)值的檢查手段，同時(shí)可幫助診斷是否合并其他韌帶損傷。