郭俊

摘 要：隨著醫(yī)療體制改革的逐步深化、醫(yī)保付費方式的改變以及國家對社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的放開，公立醫(yī)院面臨的經(jīng)營壓力愈來愈大。在競爭日益激烈的醫(yī)療市場和政府對衛(wèi)生資源投入有限的情況下，公立醫(yī)院如何實現(xiàn)高質(zhì)量的可持續(xù)發(fā)展已成為一個無法回避的問題。本文旨在全面預(yù)算管理視角下分析公立醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀，并對存在的問題提出解決建議，促進(jìn)公立醫(yī)院提高全面預(yù)算管理和成本管理水平，優(yōu)化資源配置，提高資金使用效率，推動公立醫(yī)院更好的發(fā)展，為公眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理;公立醫(yī)院;成本管理

2015年5月6日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）。意見指出：公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)管理，強(qiáng)化成本核算與控制;將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補(bǔ)助兩個渠道，取消了藥品加成（中藥飲片除外）;醫(yī)保支付逐步減少按項目付費，以按病種付費為主、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式，逐步推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。自2018年5月國家醫(yī)療保障局組建以來，各級地方政府也相繼進(jìn)行了機(jī)構(gòu)改革，今年更是實行醫(yī)用耗材、藥品帶量采購，在當(dāng)前我國醫(yī)保覆蓋率超90%的情況下，由此帶來的影響是公立醫(yī)院收入增長空間縮小，而支出特別是人員支出等剛性支出不降反增，迫切需要公立醫(yī)院在推行全面預(yù)算的同時關(guān)注成本管理。公立醫(yī)院要發(fā)展，要向精細(xì)化管理、質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，關(guān)注重點不能單單放在收入增長上，更應(yīng)抓好成本管控。因而從全面預(yù)算角度對成本管理進(jìn)行分析和探索尤為必要。

一、全面預(yù)算管理視角下公立醫(yī)院成本管理問題分析

1.對全面預(yù)算管理缺乏了解

全面預(yù)算管理是指全員參與預(yù)算理念、業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋、全程跟蹤管理流程。目前很多公立醫(yī)院的預(yù)算仍然是由財務(wù)部門做“關(guān)門預(yù)算”，即所有的收支僅由財務(wù)部門根據(jù)歷史數(shù)值考慮增量因素而編制，只盡可能做到了業(yè)務(wù)范圍全面覆蓋，勢必造成預(yù)算規(guī)模逐年增大，可能會引發(fā)預(yù)算松弛及資源浪費。保證公立醫(yī)院正常高效運行的關(guān)鍵目標(biāo)是要能夠在醫(yī)院內(nèi)部對成本進(jìn)行合理的控制管理，還需要利用有限的資源條件減少一些不必要的成本支出。只有保證了公立醫(yī)院的高效平穩(wěn)運行，才能夠為患者提供高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。但建立健全預(yù)算管理體系，并使其在成本管理過程中發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督作用，并不是一蹴而就的事情。

2.成本核算模式和預(yù)算管理體系過于單一

要想提高公立醫(yī)院財務(wù)部門管理水平，就必須實行高效率的成本核算，而成本核算能力也對建立健全全面預(yù)算管理體系有很高的要求。但是現(xiàn)在許多公立醫(yī)院只是單純?yōu)榱藨?yīng)付審查工作才開展預(yù)算編制工作，與所要求的具有科學(xué)性、有效性的預(yù)算管理體系還有非常大的差距，僅僅是停留在簡單的編制階段，對預(yù)算數(shù)據(jù)只粗略地進(jìn)行比較分析，并未詳細(xì)分析產(chǎn)生的原因并提出改進(jìn)措施。由于相關(guān)專業(yè)知識的欠缺，目前許多公立醫(yī)院在開展成本核算工作時，僅僅只是將簡單的項目成本作為成本核算對象，忽略了單位管理和經(jīng)濟(jì)活動中產(chǎn)生的一些潛在成本，對間接成本的分配未考慮多方面因素，分配方式單一、不盡合理。兩者之間的聯(lián)系僅限于預(yù)算管理系統(tǒng)從成本核算系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)算數(shù)據(jù)的核銷，數(shù)據(jù)使用效率低下。

3.對預(yù)算執(zhí)行監(jiān)管不到位

公立醫(yī)院應(yīng)對各預(yù)算執(zhí)行部門的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、考核與評價，并相應(yīng)施行獎懲。但是，現(xiàn)在普遍存在的現(xiàn)象就是，很多公立醫(yī)院沒有設(shè)立專門的監(jiān)督管理部門，監(jiān)督管理職責(zé)缺乏相應(yīng)的規(guī)章制度依據(jù);各預(yù)算部門預(yù)算完成與否、支出預(yù)算超支或節(jié)約等，與部門、個人并無關(guān)聯(lián)。部門與部門之間聯(lián)系也不夠緊密，在信息傳遞過程中難免會出現(xiàn)信息失真甚至遺漏一些重要資料的情況，最后必然會造成成本核算工作受阻，也無法保證得到的成本信息的真實性、準(zhǔn)確性，無法為公立醫(yī)院的未來發(fā)展提供科學(xué)有效的數(shù)據(jù)信息支持。

4.對成本核算的認(rèn)識不足

很多公立醫(yī)院員工缺乏成本控制意識，認(rèn)為成本核算管理只是財務(wù)部門的職責(zé)內(nèi)容，和業(yè)務(wù)部門并無關(guān)聯(lián)。醫(yī)院上下無法認(rèn)識到成本核算管理控制的重要性，也無法提高工作積極性，也就導(dǎo)致成本核算工作在公立醫(yī)院難以推進(jìn)落實。

二、全面預(yù)算管理視角下公立醫(yī)院成本管理問題的解決措施

1.建立健全全面預(yù)算管理體系

首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要重視全面預(yù)算管理工作;其次，建立健全全面預(yù)算管理體系，由決策機(jī)構(gòu)、工作機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)構(gòu)成，如下圖所示。

預(yù)算管理委員會作為全面預(yù)算管理的專門機(jī)構(gòu)，可由院“一把手”任主任、成員為主要職能部門負(fù)責(zé)人;可在預(yù)算管理委員會下設(shè)預(yù)算管理辦公室作為全面預(yù)算管理的日常工作機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理的組織領(lǐng)導(dǎo)和日常工作，一般設(shè)在財務(wù)部門;歸口管理部門為各職能部門，負(fù)責(zé)編制、執(zhí)行本部門職能范圍內(nèi)的預(yù)算。執(zhí)行和編制主體相同，如果支出預(yù)算完成進(jìn)度較慢，可能出現(xiàn)做大預(yù)算的現(xiàn)象，造成總體預(yù)算過大和預(yù)算松弛，所以在編制預(yù)算時要以提高成本管理效率為根本，嚴(yán)格成本管理標(biāo)準(zhǔn)。

如果由專業(yè)能力較強(qiáng)、綜合素質(zhì)較高的管理團(tuán)隊來負(fù)責(zé)醫(yī)院的全面預(yù)算管理和成本管理工作，那么預(yù)算管理水平和成本管理質(zhì)量一定可以得到穩(wěn)步提升。要挑選具備預(yù)算編制、成本管理、信息技術(shù)等專長的人員從事相關(guān)工作，加強(qiáng)責(zé)任意識教育和監(jiān)督管理。同時在各歸口部門設(shè)立專門的預(yù)算管理員，預(yù)算管理辦公室安排專門人員與其對接，指導(dǎo)預(yù)算編制。對預(yù)算管理員要進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，該培訓(xùn)應(yīng)包含預(yù)算項目如何設(shè)立、預(yù)算金額如何測算、編制說明如何撰寫、預(yù)算如何調(diào)整以及預(yù)算管理軟件的使用，以保障全面預(yù)算管理及成本管理工作的高水平發(fā)展。

2建立健全管理制度

制度是公立醫(yī)院發(fā)展的核心競爭力。公立醫(yī)院應(yīng)建立健全一系列內(nèi)部管理制度，如內(nèi)部控制制度、預(yù)算管理制度、資產(chǎn)管理制度、財務(wù)管理制度、采購管理制度、招投標(biāo)管理制度、績效考評制度、激勵制度等，并將工作落到實處，為全面預(yù)算管理和成本管理提供制度保障。成本管理要以全面預(yù)算管理為核心，無預(yù)算不支出，即各項成本支出必須有預(yù)算依據(jù)。

3.進(jìn)一步明確成本管理目標(biāo)

支出預(yù)算是預(yù)算中的重要組成部分，也是成本管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，支出預(yù)算的編制質(zhì)量直接影響成本管控結(jié)果。支出預(yù)算編制不能僅以歷史發(fā)生數(shù)據(jù)直接上浮一定比例編制，應(yīng)綜合國家有關(guān)政策及醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，可分別不同的支出項目采用不同的方法編制。如對于電梯、大型醫(yī)療設(shè)備等的維修保養(yǎng)可按照外包合同金額預(yù)計;醫(yī)用耗材應(yīng)按照國家醫(yī)改政策提出的百元醫(yī)療收入耗材占比及醫(yī)院的控制目標(biāo)來計算取得，藥品的成本也應(yīng)采用相似方式預(yù)計。明確成本管理目標(biāo)，使成本控制目標(biāo)不再遙不可及。明確成本管理方式與對象內(nèi)容，盡可能地提高工作管理效率，避免不必要的成本開支和損失。建立健全全面預(yù)算管理體系，將成本核算工作與全面預(yù)算管理體系有機(jī)結(jié)合，一起為提升公立醫(yī)院財務(wù)管理水平發(fā)揮各自的作用。

4.加強(qiáng)監(jiān)督管理機(jī)制，樹立成本控制理念

公立醫(yī)院要建立健全全面預(yù)算管理和成本核算工作的監(jiān)督管理機(jī)制，制定相關(guān)的規(guī)章制度，對各個部門的職責(zé)范圍進(jìn)行明確劃分，將責(zé)任劃分到單個部門，甚至是個人，這樣有利于公立醫(yī)院集體管理，提高醫(yī)院職工的工作積極性。還應(yīng)該在公立醫(yī)院內(nèi)部樹立成本控制理念，積極鼓勵全員行使對醫(yī)院成本核算工作的監(jiān)督管理權(quán)利，并發(fā)揮績效管理作用，從每個小細(xì)節(jié)、每個員工身上做到節(jié)約成本。

三、結(jié)語

公立醫(yī)院要做好成本核算工作，是為了在有限的醫(yī)療資源和資金投入的情況下，面對當(dāng)下日益激烈的市場競爭，不僅僅能夠在醫(yī)療行業(yè)甚至所有社會服務(wù)性行業(yè)中穩(wěn)定立足，而且還能為民眾帶來高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足廣大人民群眾的切身利益。

公立醫(yī)院必須把成本核算工作擺在戰(zhàn)略高度上進(jìn)行管理設(shè)計，與全面預(yù)算管理形成有機(jī)結(jié)合，共同推動公立醫(yī)院管理水平的進(jìn)一步提升，同時提高運行效率和社會效益。當(dāng)然，在改進(jìn)完善的過程中必然會遇到各種問題和風(fēng)險，公立醫(yī)院應(yīng)該要有遠(yuǎn)見卓識，果斷決策，高效工作，積極制定戰(zhàn)略規(guī)劃，提高管理質(zhì)量。

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（責(zé)任編輯：劉海琳）