蔡佳宏 鄒叔騁 李凌

【摘要】 目的：探究顯微血管減壓術（MVD）與射頻熱凝術（RT）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果、并發(fā)癥及復發(fā)情況。方法：回顧性分析2015年5月-2017年5月本院手術治療的113例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床資料，其中行顯微血管減壓術治療60例（MVD組），行射頻熱凝術治療53例（RT組），術前、術后采用Barrow神經(jīng)病學研究所（BNI）三叉神經(jīng)痛分級評價、卡氏功能狀態(tài)評分表（KPS）評價其疼痛緩解及生活質(zhì)量，對兩組療效、并發(fā)癥及復發(fā)情況進行分析。結果：隨訪中，MVD組6例（10.00%）出現(xiàn)術后并發(fā)癥，患側面部輕度麻木感5例（8.33%）、口角皰疹1例（1.67%）;RT組6例（11.32%）出現(xiàn)術后并發(fā)癥，患側面部輕度麻木感6例（11.32%）。隨訪中，MVD組52例（86.67%）疼痛完全緩解（BNI分級Ⅰ級），7例（11.67%）疼痛部分緩解（BNI分級Ⅱ～Ⅲ級），1例（1.67%）疼痛無緩解（BNI分級Ⅳ～Ⅴ級），復發(fā)3例（5.00%），術前KPS評分為（65.83±13.94）分，術后KPS評分為（89.67±12.35）分，患者生活質(zhì)量得到了顯著改善（P<0.05）;隨訪中，RT組14例（26.42%）疼痛完全緩解，39例（73.58%）疼痛部分緩解，復發(fā)6例（11.32%），術前KPS評分為（61.51±16.22）分，術后KPS評分為（73.96±16.33）分，患者生活質(zhì)量得到了顯著改善（P<0.05）。術后MVD組疼痛緩解、生活質(zhì)量改善程度均優(yōu)于RT組（P<0.05）。結論：MVD和RT治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛均安全、有效，均能顯著減輕患者的疼痛和提高生活質(zhì)量，可首選MVD，對有明顯手術禁忌證、患有其他基礎疾病不能耐受減壓術者則可選擇RT。

【關鍵詞】 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 顯微血管減壓術 射頻熱凝術

[Abstract] Objective： To explore the efficacy， complications and recurrence of microvascular decompression （MVD） and radiofrequency thermocoagulation （RT） in the treatment of primary trigeminal neuralgia. Method： A retrospective analysis was made to the clinical data of 113 cases with primary trigeminal neuralgia undergoing surgery. 60 patients were treated with MVD （MVD group） and 53 patients were treated with RT （RT group）. Barrow Neurological Institute （BNI） grade and Karnofsky Performance Status （KPS） score were used to evaluate the pain relief and the quality of life， the efficacy， complications and recurrence of two groups were analyzed. Result： MVD group， 6 cases （10.00%） presented with postoperative complications， included 5 cases （8.33%） of facial numbness of operation side， 1 case （1.67%） of herpes. RT group， 6 cases （11.32%） presented with postoperative complications， included 5 cases （8.33%） of facial numbness of operation side. During the follow-up， MVD group， 52 cases （86.67%） had complete pain relief （BNI grade Ⅰ）， 7 cases （11.67%） had partial pain relief （BNI grade Ⅱ-Ⅲ）， 1 case （1.67%） had no pain relief （BNI grade Ⅳ-Ⅴ）， 3 cases （5.00%） recurred after MVD， preoperative and postoperative KPS scores were （65.83±13.94） and （89.67±12.35） scores， patients quality of life had improved significantly （P<0.05）. 14 cases （26.42%） had complete pain relief， 39 cases （73.58%） had partial pain relief， 6 cases （11.32%） recurred after RT， preoperative and postoperative KPS scores were （61.51±16.22） and （73.96±16.33） scores， patients quality of life had improved significantly （P<0.05）. The degree of pain relief and quality of life improvement in MVD group were higher than those in RT group after surgey （P<0.05）. Conclusion： MVD and RT in the treatment of primary trigeminal neuralgia are safe and effective， which can significantly relief the pain of patients and improve the quality of life. MVD should be the first choice for patients， and RT should be the choice for those with significant surgical contraindications and other underlying diseases that cannot tolerate MVD.

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）是以一側面部某一支或多種三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)反復發(fā)作的短暫且劇烈疼痛為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，又稱痛性抽搐[1-3]。初期一般可口服藥物控制疼痛，如卡馬西平片、奧卡西平片等，亦可選擇手術治療，手術治療中顯微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）是目前很常用的一種手術方式[4-6]，其他術式還包括射頻熱凝治療（radiofrequency thermocoagulation，RT）、經(jīng)皮球囊壓迫等。本研究主要回顧性分析MVD與RT患者的臨床資料，以評價兩種術式的療效、對生活質(zhì)量的改善、并發(fā)癥及復發(fā)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年5月-2017年5月本科收治的PTN患者113例的資料。所有患者中，既往有高血壓病史24例（21.24%），糖尿病史6例（5.31%），冠心病史3例（2.65%），腦卒中病史2例（1.77%）;術前應用Barrow神經(jīng)病學研究所（BNI）三叉神經(jīng)痛分級評估：Ⅲ級12例（10.62%），Ⅳ級40例（35.40%），Ⅴ級61例（53.98%）;均以三叉神經(jīng)痛為主要臨床癥狀。所有患者均按首次治療方法分組：MVD患者60例（MVD組）與RT患者53例（RT組）。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學附屬湖南省腦科醫(yī)院道德倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，以排除繼發(fā)因素如顱內(nèi)占位病變?nèi)嫔窠?jīng)鞘瘤、腦膜瘤、膽脂瘤等[7]，MVD組術前均進行MR 3D-CISS（3D-constructive interference in steady state，3D-CISS）及3D-TOF（3D-time of flight，3D-TOF）序列檢查，顯示三叉神經(jīng)與鄰近血管的關系，作為術前評估三叉神經(jīng)入腦干區(qū)（root exit zone，REZ）血管壓迫點位置的依據(jù)[8]。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 MVD 所有患者均行氣管內(nèi)插管全身麻醉，取健側臥位，患側向上，頭稍向健側旋轉(zhuǎn)并屈曲將乳突置于術野最高點，頭圈固定，均采用枕下乙狀竇后入路，取耳后發(fā)際內(nèi)直切口長約5 cm，打開骨窗直徑2.5～3.0 cm，上緣和外側緣分別暴露橫竇和乙狀竇邊緣，顯微鏡下“┴”形剪開硬腦膜并懸吊，將橋小腦角區(qū)間隙內(nèi)的蛛網(wǎng)膜銳性打開，緩慢充分釋放腦脊液，可見巖靜脈和面聽神經(jīng)，小心避開，待小腦塌陷后無張力情況下牽開小腦外上方，打開小腦橋腦池，充分顯露所要探查的顱神經(jīng)及出入根區(qū)（REZ），探查三叉神經(jīng)從Meckel囊至入橋腦的全段，尋找責任微血管。在顯微鏡下分離松解蛛網(wǎng)膜后用顯微神經(jīng)剝離子將責任血管與神經(jīng)分離，并將責任血管推移開REZ區(qū)，使三叉神經(jīng)腦干段充分減壓，選擇合適大小和形狀的Teflon棉（通常將Teflon棉制作成“老鼠屎狀”）墊于責任血管和三叉神經(jīng)腦干段之間，徹底止血，用溫生理鹽水反復沖洗術野，確認無出血及墊棉無移動后，嚴密縫合硬腦膜，并逐層關顱。

1.2.2.2 RT 采用美國Radionics公司RFG-3AVRFG-3GF型射頻儀、瑞典Elekta公司射頻儀進行治療?；颊呷⊙雠P位，采用Hartel前入路穿刺法，即以患者患側口角外側3 cm處為A點，患側外耳孔前2.5 cm處為B點，以同側瞳孔下方為C點，三點做AB、AC兩連線。1%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，使用前端裸露0.5 cm的8號絕緣電極針，取A點進針，針尖對準同側卵圓孔，針身保持在通過AB、AC兩線與面部垂直的兩個平面上。進針6～7 cm，當針頭接近或進入卵圓孔時，患者可出現(xiàn)劇烈痛感即患者會出現(xiàn)類似三叉神經(jīng)痛樣發(fā)作。同時術者感覺有落空感，部分患者有少量清亮腦脊液流出，說明穿刺位置合適可行射頻治療。先行方波刺激驗證靶點，繼之給予溫控射頻熱凝靶點毀損，溫度控制在55～75 ℃，分5～7次毀損，持續(xù)時間0.5～1.0 min/次，共3.5～5.0 min。然后針刺皮膚，測試患支區(qū)域的痛覺及觸覺變化，直至痛覺消失、觸覺遲鈍，說明神經(jīng)受到破壞。

1.3 觀察指標與評價標準 所有患者術后通過門診復查或電話詢問，隨訪24個月，對比兩組手術前后癥狀變化、有無復發(fā)、術后不良反應及并發(fā)癥，若癥狀復發(fā)則記錄復發(fā)時間，術后不良反應包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及發(fā)熱等，術后并發(fā)癥包括患側面部麻木感、患側聽力下降、面癱、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、傷口感染及死亡等。（1）疼痛評價：采用BNI三叉神經(jīng)痛分級評價疼痛（Ⅰ～Ⅴ級，1～5分），術后BNI分級Ⅰ級為疼痛完全緩解（治愈），Ⅱ～Ⅲ級為疼痛部分緩解，Ⅳ～Ⅴ級為疼痛無緩解（無效）。（2）復發(fā)：為術后疼痛降至BNI分級Ⅰ級，隨訪期間分級達Ⅱ～Ⅴ級，終點事件為三叉神經(jīng)痛復發(fā)或患者死亡。（3）生活質(zhì)量：采用卡氏功能狀態(tài)評分表（KPS），分數(shù)0～100分，分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究使用Graphed Prism 8.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。正態(tài)分布計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-whitney U檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術前后KPS評分、BIN分級比較 MVD組患者電話或門診隨訪24個月，其中52例（86.67%）疼痛完全緩解，7例（11.67%）疼痛部分緩解，1例（1.67%）疼痛無緩解，復發(fā)3例（5.00%）。RT組患者電話或門診隨訪24個月，其中14例（26.42%）疼痛完全緩解，39例（73.58%）疼痛部分緩解，復發(fā)6例（11.32%）。術前，兩組KPS評分、BNI分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后，兩組KPS評分、BNI分級均優(yōu)于術前，且MVD組均優(yōu)于RT組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2和圖1、2。

2.3 術后并發(fā)癥與不良反應

2.3.1 MVD組 術后出現(xiàn)不良反應10例（16.67%），如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及發(fā)熱等，經(jīng)積極對癥處理至出院前癥狀均消失;并發(fā)癥6例（10.00%）：患側面部麻木感5例（8.33%），口角皰疹1例（1.67%）。本組病例無患側聽力下降、面癱、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、傷口感染及死亡病例。

2.3.2 RT組 本組所有患者，術后患側面部麻木感6例（11.32%），未出現(xiàn)其他不良反應及并發(fā)癥。

3 討論

三叉神經(jīng)痛在顱神經(jīng)痛中其發(fā)病率居第一位。據(jù)文獻[9-10]報道，患病率可達（10～182）/（10萬）。多發(fā)生于中老年人，發(fā)病高峰年齡為50歲，女性略多于男性，絕大多數(shù)為單側，右側多于左側。疼痛一般由一側上頜支或下頜支開始，逐漸擴散到兩支，甚至三支均受累。部分患者疼痛發(fā)作常由說話、咀嚼、刷牙及洗臉等面部隨意運動或觸摸面部某一區(qū)域而被誘發(fā)，這些敏感區(qū)域稱為“扳機點”。目前PTN的發(fā)病機制仍不明確[11-13]，“血管壓迫學說”已經(jīng)被絕大多數(shù)學者所公認，壓迫的部位主要是在三叉神經(jīng)橋腦入口處5～10 mm內(nèi)，長期壓迫導致受壓的神經(jīng)纖維局部發(fā)生脫髓鞘病變，造成三叉神經(jīng)電位活動異常和相鄰神經(jīng)纖維間偽突觸形成，造成“短路”現(xiàn)象，從而產(chǎn)生痛覺過敏和異樣劇痛[14-15]。對三叉神經(jīng)痛的治療主要有藥物治療和手術治療。在疾病初發(fā)階段服用藥物一般能控制癥狀，但往往隨著病情的發(fā)展，單純使用藥物常難以緩解疼痛，且副作用較多，如皮膚過敏、頭暈、嗜睡、共濟失調(diào)、血小板降低等。故目前越來越多的患者接受手術治療，如MVD、RT、經(jīng)皮球囊壓迫等。

MVD于1967年由Jannetta[16]首次采用，即獲得滿意療效。能成功開展此術式的理論基礎即是被大多數(shù)學者所接受的“血管壓迫學說”，因而MVD其實是一種病因治療手段。它既可保留三叉神經(jīng)功能，又較少導致永久性神經(jīng)功能障礙，故其安全性高，療效確切，逐漸被廣大患者所接受，是目前外科治療三叉神經(jīng)痛的首選方法。MVD后疼痛緩解率已高達85%～99%，治愈率高達81%～98%[17-18]。國內(nèi)朱晉等[19]報道了行顯微血管減壓術患者458例，術后立即治愈433例，9例獲延遲緩解。術后并發(fā)癥主要包括面聽神經(jīng)癥狀，發(fā)生率為3%～10%。本研究行顯微血管減壓術60例患者中治愈52例（86.67%），緩解7例（11.67%），無效1例（1.67%）;復發(fā)3例（5.00%）;出現(xiàn)不良反應10例（16.67%），如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及發(fā)熱等;出現(xiàn)并發(fā)癥6例（10.00%）：面部麻木5例，口角皰疹1例。與以上報道基本相符，說明該術式對于三叉神經(jīng)痛患者來說是比較理想的治療方法。根據(jù)筆者的治療經(jīng)驗，總結如下：（1）術前掌握好適應證，經(jīng)正規(guī)藥物治療一段時間，療效明顯減退、不能耐受藥物副作用;疼痛發(fā)作頻繁，影響工作及日常生活;確診后即積極要求手術;其他手術后復發(fā)，如三叉神經(jīng)射頻熱凝術等。同時術前行橋小腦角區(qū)血管及神經(jīng)三維成像，有助于準確判斷責任血管和有針對性的實施減壓操作。（2）手術過程既要宏觀把握，又要對一些重要的細節(jié)認真處理。合理而準確的體位能夠保持乳突部位于頭部的最高位，目的是便于保持手術顯微鏡光軸與入路相一致，也能夠保證手術操作空間的良好暴露，減少對小腦、神經(jīng)和血管的牽拉，從而降低手術的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。（3）術后進行常規(guī)止血、補液及營養(yǎng)支持等對癥處理，病情穩(wěn)定后3～5 d出院。

RT治療PTN始于1932年，1965年Sweet改用經(jīng)皮穿刺半月節(jié)射頻熱凝毀損術治療三叉神經(jīng)痛，取得了良好療效[20]。其理論基礎是傳導痛覺的A-δ和C類纖維在較低溫度時比傳導觸覺的A-α和A-β纖維先受到熱影響而毀損，故適當控制溫度可以選擇性破壞痛覺纖維而保留觸覺纖維[21]。對于PTN患者在如下情況時選擇行RT：有開顱手術恐懼心理不愿意接受MVD的年老體弱者，患有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病而不能耐受全麻開顱手術;藥物治療無效或不能耐受藥物副作用。本研究行RT共53例，根據(jù)筆者的經(jīng)驗在行RT時要注意以下幾點：（1）對有三叉神經(jīng)第一支疼痛者，要注意保護角膜，以防角膜炎、角膜潰瘍。（2）注意穿刺的方向和深度，不正確的穿刺方向和深度是造成并發(fā)癥的主要原因。如穿刺方向過于朝前極易刺入眶下裂，造成視神經(jīng)損傷;方向過于朝后，可刺傷顱外段頸內(nèi)動脈，甚至可刺至頸靜脈孔，致后組顱神經(jīng)損傷。（3）在行卵圓孔入路三叉神經(jīng)半月節(jié)RT，如刺入卵圓孔過深或太靠內(nèi)側，可損傷頸內(nèi)動脈和海綿竇及其側壁有關顱神經(jīng)。（4）在射頻治療前，須進行方波刺激，如出現(xiàn)該支神經(jīng)支配區(qū)的疼痛或下頜抽動，說明位置正確，術后觀察1～2 d若病情平穩(wěn)即可出院。

綜上所述，MVD與RT均能顯著緩解患者的疼痛，改善生活質(zhì)量，但MVD治療的疼痛緩解及生活質(zhì)量改善效果更好。治療PTN，首選手術方式應為MVD，其中RT治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，因此不能耐受全麻外科手術的患者可選擇RT治療。

參考文獻

[1] Kawano Y，Maehara T，Ohno K.Validation and evaluation of the volumetric measurement of cerebellopontine angle cistern as a prognostic factor of microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia[J].Acta Neurochirurgica，2014，156（6）：1173-1179.

[2] Chen M J，Zhang W J，Guo Z L，et al.Preoperative evaluation of the neurovascular compression using magnetic resonance tomographic angiography： our radiologic indications for microvascular decompression to treat trigeminal neuralgia[J].Journal of Craniofacial Surgery，2014，25（4）：384-388.

[3] Ko A L，Lee A，Raslan A M，et al.Trigeminal neuralgia without neurovascular compression presents earlier than trigeminal neuralgia with neurovascular compression[J].Journal of Neurosurgery，2015，123（6）：1519-1527.

[4]羅波，范潤金，張逵，等.全程圍套式微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2017，22（10）：687-689，692.

[5]耿亮，王占福，王義寶.微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛126例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2017，22（2）：95-96.

[6]鄭璽.微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛65例[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2018，23（6）：429-430.

[7]郝志勇，王獻清，郭志華.微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（8）：77-78.

[8]中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會功能神經(jīng)外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會功能神經(jīng)外科專家委員會，北京醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會，等.中國顯微血管減壓術治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專家共識（2015）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（3）：217-220.

[9] Manzoni G C，Torelli P.Epidemiology of typical and atypical craniofacial neuralgias[J].Neurological Sciences，2005，26（2Supplement）：s65-s67.

[10] Fukuoka T，Nishimura Y，Hara M，et al.Flat posterior cranial fossa affects outcomes of microvascular decompression for trigeminal neuralgia[J].World Neurosurgery，2017，111：e519-e526.

[11] Wang Y，Zhang S Z，Wang W，et al.Gamma Knife Surgery for Recurrent Trigeminal Neuralgia in Cases with Previous Microvascular Decompression[J].World Neurosurgery，2017，110：e593-e598.

[12] He X，Li N，Liang J，et al.Alarming effect of intraoperative neuroelectrophysiological monitoring in microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2015，95（21）：1651.

[13] Chen J C T.Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia in Patients with and without Prior Stereotactic Radiosurgery[J].World Neurosurgery，2012，78（1-2）：149-154.

[14] Dumot C，Brinzeu A，Berthiller J，et al.Trigeminal neuralgia due to venous neurovascular conflicts：outcome after microvascular decompression in a series of 55 consecutive patients[J].Acta Neurochirurgica，2017，159（2）：237-249.

[15]沈劍虹，魯曉杰，高宜錄，等.感覺神經(jīng)根切斷與微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效比較[J].江蘇醫(yī)藥，2011，37（10）：1168-1170.

[16] Jannetta P J.Arterial Compression of the Trigeminal Nerve at the Pons in Patients with Trigeminal Neuralgia[J].Journal of Neurosurgery，1967，26（1 part 2）：159-162.

[17] Theodosopoulos P V，Marco E，Applebury C，et al.Predictive model for pain recurrence after posterior fossa surgery for trigeminal neuralgia[J].Archives of Neurology，2002，59（8）：1297-1302.

[18] Sampson J H，Grossi P M，Asaoka K，et al.Microvascular Decompression for Glossopharyngeal Neuralgia：Long-term Effectiveness and Complication Avoidance[J].Neurosurgery，2004，54（4）：884-889;discussion 889-890.

[19]朱晉，仲駿，李世亭.微血管減壓術治療三叉神經(jīng)痛臨床回顧[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8（3）：206-209.

[20] Sweet W H，Wepsic J G.Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers.1.Trigeminal neuralgia[J].Clinical Neurosurgery，1976，40（2）：143-156.

[21]杜海艷，宋宗和，李廣鑫.射頻熱凝術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果觀察[J].影像研究與醫(yī)學應用，2018，2（15）：225-226.

（收稿日期：2019-12-17） （本文編輯：程旭然）