黃強 馮振華 彭業(yè)平 陳先國

【摘要】 目的：分析經后腹腔入路腹腔鏡手術與開放性腎癌根治術對腎癌患者腎功能及預后的影響。方法：選取2014年1月-2016年12月本院收治的82例腎癌患者，根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組給予經后腹腔入路腹腔鏡手術治療，對照組給予開放性腎癌根治術治療。比較兩組手術指標、生存率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術前后腎功能和炎性指標水平。結果：觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量和術后引流量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后2個月，兩組Cr、BUN、β2-MG水平均顯著高于術前，但觀察組Cr、BUN、β2-MG水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1個月，兩組CRP、IL-6水平均顯著高于術前，但觀察組CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，顯著低于對照組的24.39%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后1年，兩組生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3年，觀察組生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：經后腹腔入路腹腔鏡手術治療腎癌可減輕損傷，對腎功能的影響較小，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的安全性和生存率，加速術后恢復，建議在臨床上推廣。

【關鍵詞】 后腹腔入路 腎癌根治術 腎功能 預后

[Abstract] Objective： To analyze the effects of retroperitoneal laparoscopic surgery and open radical nephrectomy on renal function and prognosis in patients with renal cancer. Method： A total of 82 cases of renal carcinoma admitted to our hospital from January 2014 to December 2016 were selected. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 41 cases in each group. The observation group was treated with laparoscopic surgery via retroperitoneal approach， the control group was treated with open radical nephrectomy. The indexes of operation， survival rate， complication rate， renal function and inflammatory index before and after operation were compared between the two groups. Result： The operation time， gastrointestinal function recovery time and hospitalization time of patients in the observation group were significantly shorter than those in the control group， intraoperative blood loss and postoperative drainage volume were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 2 months after surgery， the levels of Cr， BUN and β2-MG in both groups were significantly higher than those before surgery， however， the levels of Cr， BUN and β2-MG in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， CRP and IL-6 levels in both groups were significantly higher than those before surgery， however， CRP and IL-6 levels in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of postoperative observation group was 7.32%， significantly lower than the 24.39% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 year after surgery， survival rates were compared between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. 3 years after surgery， the survival rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic surgery through retroperitoneal approach for the treatment of renal carcinoma can reduce the damage， have less impact on renal function， reduce the incidence of complications， improve the safety and survival rate of surgery， and accelerate postoperative recovery， so it is recommended to promote in clinical practice.

腎惡性腫瘤是從腎小管上皮細胞開始的泌尿系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率約占成人全身惡性腫瘤的3%，但是僅有15%的患者存在局部癥狀，多數患者早期，甚至隨著疾病發(fā)展到晚期時都沒有自覺癥狀，對患者的身體健康、生命安全造成嚴重的威脅[1-2]。腎癌對放化療不敏感，臨床上治療主要以手術切除為主，主要手術方法有開放性腎癌根治術和腹腔鏡腎癌根治術[3-4]。本文旨在對比經后腹腔入路腹腔鏡手術與開放性腎癌根治術對腎癌患者腎功能及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2016年12月本院收治的82例腎惡性腫瘤患者為研究對象。（1）納入標準：①經影像學檢查、病理學檢查確診為腎惡性腫瘤，且難以進行保留腎單位手術，需要采用腎癌根治術;②單側發(fā)病，另一側腎功能正常，未出現病灶轉移。（2）排除標準：①嚴重心腦血管疾病;②免疫力低下、凝血功能障礙;③呼吸系統(tǒng)嚴重疾病;④接受保守治療的患者。根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組41例?；颊呔炇鹬橥鈺?，自愿接受手術治療，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)開放手術治療（開放性腎癌根治術），氣管插管全身麻醉，腹膜后手術入路，將腰橋抬高，取健側臥位，常規(guī)消毒后給予皮膚保護膜，手術切口位于十一肋間，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腰背肌、腰背筋膜，上推胸膜，前推腹膜，鋪巾牽開切口，剪開腎周筋膜，探查找到腫物，脂肪囊外解剖患腎至腎蒂，低位離斷輸尿管，殘端結扎，腎蒂鉗鉗夾離斷腎蒂，完整移去患腎、腎脂囊、腎上腺標本，腎蒂殘端予10號絲線8字縫扎，再予7號絲線8字縫扎，妥善止血。查胸腹膜無損傷，無活動出血，放置引流膠管并穿出皮外固定，清點手術用料無誤，逐層縫合腰部切口。

1.2.2 觀察組 給予經后腹腔入路腹腔鏡手術治療，氣管插管全身麻醉，將腰橋抬高，取健側臥位，于患側第十二肋緣下、腋后線處作長約1 cm切口（A點），鈍性分離肌層組織進入后腹腔，通過自制球囊充氣擴張后腹腔，指尖引導下于患側髂嵴上2 cm處作約1 cm切口長（B點），置入10 mm曲卡穿刺進入后腹腔，患側肋緣下腋前線上下各作1個長約0.5 cm切口（D點、C點），5 mm曲卡分別穿刺置入后腹腔。于A點處置入10 mm曲卡，皮膚外固定曲卡。B點置入觀察鏡，電視監(jiān)視下A、D點置入操作器械，沿腰大肌游離腎周脂肪，剪開腎周筋膜，探查找到腫物，脂肪囊外解剖患腎至腎蒂，游離患腎，分離顯露患腎動靜脈，鈦夾及Hem-o-lok阻斷并切除腎動靜脈，低位離斷輸尿管，結扎輸尿管殘端，完整切除患腎、患腎脂囊標本，擴大患側腋前線切口，取出標本，查無活動性出血，腹膜無損傷，放置引流膠管并穿出皮外固定引流袋，清點手術用料無誤，妥善縫扎各穿刺口。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組患者手術指標，記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、胃腸功能恢復時間及術后引流量。（2）比較兩組術前、術后2個月腎功能指標，包括β2-微球蛋白（β2-MG）、血清肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）。（3）比較兩組術前、術后1個月炎性指標，包括C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6），標本采集：分別于術前、術后1、2個月采集患者清晨空腹靜脈血10 mL，離心分離后待測。檢測方法：腎功能指標采用酶偶聯速率法，炎性指標采用酶聯免疫吸附法，試劑采用上海透景診斷科技有限公司提供的檢測試劑盒。（4）比較兩組患者術后1、3年生存率。（5）比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、肺部感染、腹部疼痛、腎周血腫。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男23例，女18例，年齡56～75歲，平均（67.23±3.46）歲;病灶位置：腎上極13例、腎中部16例、腎下極12例;腫瘤直徑1.5～3.5 cm，平均（2.64±0.22）cm。對照組男24例，女17例，年齡56～73歲，平均（67.21±3.42）歲;病灶位置：腎上極11例、腎中部16例、腎下極14例;腫瘤直徑1.5～3.5 cm，平均（2.58±0.24）cm。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量和術后引流量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術前、術后2個月腎功能指標比較 術前，兩組Cr、BUN、β2-MG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后2個月，兩組Cr、BUN、β2-MG水平均顯著高于術前，但觀察組Cr、BUN、β2-MG水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術前、術后1個月炎性指標比較 術前，兩組CRP、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后1個月，兩組CRP、IL-6水平均顯著高于術前，但觀察組CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，低于對照組的24.39%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.479，P=0.034），見表4。

2.6 兩組術后1、3年生存情況比較 觀察組術后1年生存率80.49%，稍高于對照組的75.61%，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后3年生存率為73.17%，高于對照組的48.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

腎癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統(tǒng)的常見泌尿系統(tǒng)腫瘤，約占全身惡性腫瘤的3%，50歲以上的人群、慢性腎病是腎惡性腫瘤的高發(fā)人群[5-7]。目前臨床上對腎癌的發(fā)病機制尚未明確，但多數學者認為與高血壓、肥胖、吸煙等危險因素密切相關，目前腎癌的確診主要結合超聲、影像學檢查，尤其是增強CT的檢查結果更為清晰[8-9]。既往臨床上治療腎癌主要采用開放性腎癌根治術治療，療效確切，但是手術創(chuàng)傷較大，部分患者難以難受，限制了其在臨床上的應用[10-12]。近年來，腹腔鏡技術不斷發(fā)展，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，利于患者恢復等優(yōu)勢，在腎癌根治術領域的應用得到了國內外學者的廣泛關注，但是隨著研究的不斷深入發(fā)現腹腔鏡腎癌根治術也存在一定的缺陷，比如二氧化碳氣腹會對癌細胞擴散造成影響，后腹膜入路空間小等[13]，因此，兩種手術方式的效果、安全性等需要進一步研究。

隨著國民文化素質的改變，人民對健康意識的不斷提高，腹腔鏡微創(chuàng)手術在泌尿系統(tǒng)腫瘤治療領域應用廣泛，且療效確切，國內外醫(yī)生廣泛認可[14-15]。大量臨床實踐研究顯示：后腹腔鏡下腎癌根治術對于機體的組織損傷程度較小，快速促進恢復血供，能夠盡可能保留腎臟組織，提高治療的效果[16-18]，本研究結果顯示：觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，術中出血量和術后引流量均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后2個月，兩組Cr、BUN、β2-MG水平均顯著高于術前，但觀察組Cr、BUN、β2-MG水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明經后腹腔入路腹腔鏡手術治療腎癌對患者的損傷減輕，加速術后恢復，對患者腎功能的影響較小，分析原因：經后腹腔入路腹腔鏡手術時一種小切口手術，術中無須過多的分離組織，對周圍組織的牽拉損傷較小，胃腸功能不受影響，加速機體的康復;經后腹腔入路腹腔鏡手術過程中可通過阻斷腎動脈，從而減少術中出血量，便于手術開展和精確縫合，起到保護腎臟的效果。機體受到創(chuàng)傷后，以CRP、IL-6等炎性指標水平會在短時間內快速上升，并且機體的損傷程度與CRP、IL-6指標水平呈現正相關，可反映機體的損傷程度[19-20]。本研究結果顯示：術后1個月，兩組CRP、IL-6水平均顯著高于術前，但觀察組CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，顯著低于對照組的24.39%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后3年生存率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明經后腹腔入路腹腔鏡手術治療腎癌可減輕對患者的創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的安全性。

綜上所述，經后腹腔入路腹腔鏡手術治療腎癌可減輕損傷，對腎功能的影響較小，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術的安全性和生存率，加速術后恢復，建議在臨床上推廣。

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（收稿日期：2020-01-13） （本文編輯：姬思雨）