牛世慧，劉莉，王珣

(合肥市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 合肥 230011)

維持性血液透析主要用于終末期腎臟疾病患者的治療，在治療過程中，患者容易發(fā)生心血管事件，如心肌梗死、心力衰竭、心率失常等，嚴(yán)重影響患者預(yù)后、增加死亡率[1]。研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件時其血清胱抑素C(Cys-C)、氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平明顯升高[2]。血清Cys-C是胱氨酸蛋白酶的一種抑制劑，由機體所有有核細胞產(chǎn)生，血清Cys-C水平的升高會提高冠心病、心力衰竭等心血管事件的發(fā)生率及增加患者的病死率[3]；維持性血液透析對血清Cys-C水平的影響比較小，因此可通過監(jiān)測血清Cys-C水平來了解患者體內(nèi)的真實狀況[4]。NT-proBNP主要由心室肌細胞合成與釋放，腎臟是重要的清除場所，NT-proBNP水平與心臟功能密切相關(guān)，可以反映血液透析患者的心臟容量負荷情況[5-6]。本研究對發(fā)生心血管事件的維持性血液透析患者血清CysC、NT-proBNP水平進行檢測，分析血清Cys-C、NT-proBNP水平與其他發(fā)生心血管事件危險因素之間的相關(guān)性，探討血清CysC、NT-proBNP對維持性血液透析患者心血管事件發(fā)生的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1-12月收治的維持性血液透析患者64例，根據(jù)患者有無發(fā)生心血管事件分為心血管事件組(25例)與無心血管事件組(39例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)維持性血液透析時間超過3個月，(2)1周接受血液透析的次數(shù)為3次、4 h/次，(3)維持性血液透析時的血壓<140/90 mmHg，(4)患者均知曉并同意此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用胰島素增敏劑或胰島素治療的患者，(2)使用免疫抑制劑或者是激素治療的患者，(3)存在風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤、高脂血癥及嚴(yán)重感染的患者，(4)存在外周血管栓塞性疾病、新發(fā)生的腦血管意外疾病、心力衰竭、心律失常以及急性冠脈綜合征、急性心血管事件患者，(5)臨床各項資料不完整的患者。心血管事件組患者25例，男17例、女8例，年齡26-76歲、平均(67.7±1.1)歲，透析時間1～10年、平均(7.2±0.1)年，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎6例、糖尿病腎病9例、高血壓腎病6例、多囊腎2例、梗阻性腎病2例，其中心血管事件發(fā)生為心肌梗死8例、心率衰竭6例、室上性心律失常11例。無心血管事件組39例，男24例、女15例，年齡27～69歲、平均(60.7±1.4)歲，透析時間1～8年、平均(6.7±0.2)年，原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎9例、糖尿病腎病13例、高血壓腎病8例、多囊腎5例及梗阻性腎病4例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1臨床資料 收集2組患者入院時的各項臨床資料(包括性別、年齡、原發(fā)疾病及透析時間)和心電圖檢查結(jié)果[左心室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左室收縮末內(nèi)徑(LVDS)、室間隔厚度(IVST)及左室厚壁厚度(LVPWT)]，心功能指標(biāo)使用彩色多普勒超聲儀(飛利HD15000，心動超聲)以及心電圖進行檢測，同時評估心血管事件發(fā)生率。

1.2.2Cys-C和NT-proBNP水平檢測 2組患者于入院后的清晨采集空腹靜脈血6 mL，3 000 r/min離心5 min分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定血清Cys-C和NT-proBNP水平，試劑盒由上海凱博生化公司提供。

1.2.3血生化指標(biāo)檢測 2組患者于入院后的清晨采集空腹靜脈血6 mL，3 000 r/min離心5 min分離血清，使用全自動生化分析儀(7020型，日立)檢測血生化指標(biāo)，包括血清膽固醇(TC)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、血鈣、血磷、鈣磷乘積、白蛋白(Alb)、血尿素氮(BUN)、高密度脂蛋白(HDL) 、全段甲狀旁腺素(iPTH)、低密度脂蛋白(LDL)、總蛋白(TP)、三酰甘油(TG)]。當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭、心律失常等心血管事件時對上述指標(biāo)進行重復(fù)測量。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1臨床資料及血液生化指標(biāo)

結(jié)果顯示，心血管事件組年齡、血鈣、血液透析時間、心率、iPTH、UA、Cys-C及NT-proBNP水平明顯高于非心血管事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者性別、糖尿病情況、Hb、BUN、SCr、TP、Alb、TC、TG、LDL、血鈣、血鉀、血磷、鈣磷乘積、LVDS、LVDD、LVEF、LVPWT及IVST水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2心血管事件發(fā)生的獨立危險因素分析

Logistic多因素分析結(jié)果顯示，iPTH(OR=0.795，95%CI為0.657～0.946)、UA(OR=0.619，95%CI為0.574～0.753)、Cys-C(OR=2.660，95%CI為1.108～4.289)及NT-proBNP(OR=7.734，95%CI為1.435～18.667)是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3血清Cys-C和NT-proBNP與發(fā)生心血管事件的其他獨立危險因素的相關(guān)性

Person相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者血清Cys-C與iPTH(r=0.336)及UA(r=0.625)水平呈正相關(guān)(P<0.05)；患者血清NT-proBNP與UA水平呈正相關(guān)(r=0.364，P<0.05)。見表3。

表1 2組血液透析患者臨床資料和血液生化指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of clinical data and blood biochemical indicators between the two groups

表2 血液透析患者心血管事件發(fā)生的獨立危險因素分析Tab.2 Analysis of independent risk factors leading to cardiovascular events in the hemodialysis patients

3 討論

終末期腎臟疾病常用的治療方法為維持性血液透析，但是使用該方法治療患者的致死率較高，其中最主要的致死原因為心血管事件的發(fā)生[7-10]。2007年有研究發(fā)現(xiàn)，臨床上66.7%的維持性血液透析患者在開始治療的5年內(nèi)發(fā)生死亡；心血管事件導(dǎo)致的終末期腎臟疾病死亡占總死亡的45%[11]。也有研究顯示，終末期腎臟疾病患者開始血液透析的3個月內(nèi)病死率為11.6%，最主要的原因也是發(fā)生了心血管事件[12]。目前臨床上認為維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件的原因主要與左心室肥厚有關(guān)，它是導(dǎo)致患者發(fā)生缺血性心臟病、心律失常、心力衰竭發(fā)生的獨立因素[13]。因此，明確患者的危險因素與獨立危險因素對于預(yù)防心血管事件的發(fā)生非常重要。

表3 血清Cys-C、NT-proBNP與其他危險因素的相關(guān)性Tab.3 Correlation analysis of serum Cys-C,NT-proBNP and other risk factors in the hemodialysis patients

心血管事件的發(fā)生會對患者的血液透析效果和預(yù)后產(chǎn)生不利的影響，甚至?xí)颊叩纳斐蓢?yán)重的威脅[14]。近年來，隨著心電圖、彩色多普勒及螺旋CT心臟血管成像等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進步使得心血管事件檢出率明顯升高，患者的生存率也明顯提高[15]。血清Cys-C是胱氨酸蛋白酶的一種抑制劑，由機體所有有核細胞產(chǎn)生，在腎臟疾病發(fā)生期間，可以通過監(jiān)測患者血清Cys-C水平對患者的腎小球過濾能力進行評估[16]。NT-proBNP主要由心室肌細胞合成與釋放，腎臟是重要的清除場所[17]。本研究結(jié)果顯示，心血管事件組患者年齡、血鈣、血液透析時間、心率、血清iPTH、UA、Cys-C及NT-proBNP水平明顯高于非心血管事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明當(dāng)患者進行維持性血液透析時發(fā)生心血管事件后患者血清Cys-C、NT-proBNP及其他因子水平均會明顯升高，這與其他研究學(xué)者的結(jié)果基本相同[18]。因為NT-proBNP可以抑制交感神經(jīng)的興奮性和內(nèi)皮細胞的生長，還能利尿、利鈉及促進血管擴張[18]。通過NT-proBNP水平可以對患者的心功能穩(wěn)定情況進行判斷，當(dāng)患者的心室負荷增大或者是室壁張力增大時，會促使心室肌細胞加快NT-proBNP的合成與釋放，最終使得血清中的NT-proBNP水平明顯升高[19]。因此，可以將NT-proBNP水平作為判斷心臟疾病患者心功能情況的重要因子。

心血管事件在維持性血液透析患者中屬于一種常見的并發(fā)癥，患者發(fā)生心血管事件后，除了具有常規(guī)的危險因素外，在慢性腎臟疾病發(fā)生期間非常規(guī)的危險因素也發(fā)揮了重要的作用[20]。本研究結(jié)果顯示，血清iPTH、UA、Cys-C及NT-proBNP是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，血清Cys-C與iPTH(r=0.336)及UA(r=0.625)水平呈正相關(guān)(P<0.05)；血清NT-proBNP與UA(r=0.364)水平呈正相關(guān)(P<0.05)，提示對維持性血液透析患者的血清Cys-C和NT-proBNP進行監(jiān)測可以有效預(yù)測發(fā)生心血管事件。雖然由于維持性血液透析患者血清Cys-C水平存在不同程度的升高，Cys-C可以對容量負荷增加引發(fā)的急、慢性心力衰竭等心功能疾病的反應(yīng)較NT-proBNP滯后，但是NT-proBNP對腎毒素引起的長期血管改變、心律失常及心肌病變的預(yù)測價值較Cys-C低[21]。因此，2者聯(lián)合檢測更有利于提高維持性血液透析患者發(fā)生心血管事件的檢出率。同時，血清Cys-C、NT-proBNP與UA存在緊密的聯(lián)系，當(dāng)UA水平顯著升高，患者的血清Cys-C、NT-proBNP水平會明顯升高[22-23]。UA水平明顯升高后可以介導(dǎo)C-反應(yīng)蛋白進行血管重塑，會引發(fā)內(nèi)皮細胞功能異常現(xiàn)象，會促使血小板發(fā)生聚集，對血管內(nèi)膜造成嚴(yán)重的損傷，會對凝血過程進行激活，引發(fā)血栓形成；且UA水平明顯升高會使5-羥色胺、二磷酸腺苷等物質(zhì)對血小板造成刺激，使之聚集或者是增加血管內(nèi)的活性物質(zhì)，最終會使血管內(nèi)皮細胞受到嚴(yán)重的損害，加快脂質(zhì)沉積，提高血小板黏附性能，增加氧自由基的產(chǎn)生，從而提高動脈粥樣硬化疾病發(fā)生的風(fēng)險[24-25]。因此，血清Cys-C、NT-proBNP與UA、心血管事件的發(fā)生有密切的聯(lián)系。檢測維持性血液透析患者的血清Cys-C和NT-proBNP水平更有利于為臨床治療維持性血液透析患者提供科學(xué)的依據(jù)。

綜上所述，心血管事件發(fā)生在維持性血液透析患者中屬于常見并發(fā)癥，在維持性血液透析的期間可以對患者的血清Cys-C和NT-proBNP水平進行監(jiān)測，以便對患者發(fā)生心血管事件的概率進行預(yù)測。