郭永力，穆永芳，管仁蘋，滑麗美

(1.秦皇島市第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市第一醫(yī)院 急診科，河北 秦皇島 066000；3.白求恩國際和平醫(yī)院 營養(yǎng)科，河北 石家莊 050000)

報道顯示，病毒、或細(xì)菌的感染與多種類型的腎小球腎炎的發(fā)病之間均存在著密切聯(lián)系，如乙型、或丙型肝炎病毒可導(dǎo)致膜性腎小球腎炎、人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)和塌陷性腎小球疾病的發(fā)生有關(guān)[1-2]。感染后相關(guān)性腎小球腎炎(postinfectious glomerulonephritis，PIGN)是一類免疫介導(dǎo)的腎小球損傷疾病，主要是由宿主對腎臟外感染的反應(yīng)所致，病因和金黃色葡萄球菌感染相關(guān)[3-4]。研究顯示，在葡萄球菌感染合并腎小球腎炎的患者中，腎小球上存在免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)顯性或(和)IgG、補體C3共顯性的沉積物[3]，由此以IgA沉積為主要表現(xiàn)的PIGN被首次提出，其特點是免疫熒光檢查顯示腎小球有IgA沉積，與IgA腎病十分相似，因此將其定義為IgA型PIGN[6]。臨床上關(guān)于IgA型PIGN患者的腎組織病理特點、治療效果及預(yù)后方面的相關(guān)報道仍較少，本研究通過回顧性分析2005年5月-2018年5月腎內(nèi)科收治的100例IgA型PIGN病例資料，探討其腎組織病理學(xué)特點、治療效果及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料、主要試劑與儀器

1.1.1資料 收集2005年5月-2018年5月某院腎內(nèi)科收治的IgA型PIGN患者臨床資料及治療前B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢組織，其中急性期22例、亞急性期78例。入選病例符合：(1)通過腎組織病理切片確診為IgA型腎病，光鏡檢查顯示有毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變，電鏡檢查顯示伴有或不伴有上皮側(cè)駝峰改變，免疫熒光檢查可見系膜區(qū)有IgA、補體C3、或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積；(2)急性起病，尿常規(guī)檢查有蛋白尿或血尿，并有高血壓癥狀或一過性氮質(zhì)血癥；(3)近期有以呼吸道感染、或皮膚感染為主的前驅(qū)感染癥狀，感染部位分泌物實驗室檢查存在金黃色葡萄球感染；(4)年齡≥18歲；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純IgA腎病；(2)狼瘡性腎炎；(3)膜增生性腎小球腎炎；(4)合并其余重要臟器功能障礙。共納入IgA型PIGN患者100例，男57例、女43例，年齡18～67歲、平均(40.83±7.69)歲。

1.1.2主要試劑與儀器 AHB-2-HL型奧林巴斯顯微鏡(日本奧林巴斯公司)、JEOL 1010型透射電鏡(日本電子公司)、FS-113型免疫熒光檢測儀(廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司)、RM2035型石蠟切片機(德國LEICA公司)和EG1140C型組織包埋機(德國LEICA公司)；兔多抗IgG、鼠單抗一抗HBsAg、兔多抗一抗HBcAg及熒光標(biāo)記二抗HBcAg(丹麥DAKO公司)。

1.2方法

1.2.1蘇木精-伊紅(hematoxylin eosin，HE)染色 腎組織病理切片分別由脫臘Harris蘇木素染色8 min，多余染液使用清水沖洗干凈，1%鹽酸酒精分離，1%氨水返藍(lán)數(shù)秒，反復(fù)清水沖洗，1%伊紅染色5 min。

1.2.2過碘酸雪夫(schiff periodate，PAS)染色 病理切片由1%過碘酸水溶液染色12 min，蒸餾水沖洗碘酸，進(jìn)行Schiff試劑反應(yīng)16 min，所獲得的反應(yīng)物用自來水沖洗7～11 min，細(xì)胞核再次經(jīng)蘇木素復(fù)染，1%鹽酸酒精分化處理。

1.2.3六胺銀(periodic acid-silver metheramine，PASM)-Masson染色 病理切片分別使用1%過碘酸水溶液染色、5%鉻酸水溶液浸泡30 min，清水沖洗40 min，鉻酸使用1%亞硫酸鈉浸泡20 min后去除，反復(fù)清水沖洗，置于50～70 ℃六胺銀溶液，放置20 min后沖洗4次，分別經(jīng)0.2%氯化金水溶液、5%硫代硫酸鈉水浸泡3～4 min，清水、蒸餾水反復(fù)沖洗，再次HE復(fù)染。

1.2.4電鏡檢查 病理切片使用3.75%冷戊二醛固定，1%四氧化鋨后固定，逐級丙酮脫水，常規(guī)樹脂包埋、聚合，半薄切片使用甲苯胺藍(lán)染色定位后，進(jìn)行50 nm厚度切片，軸雙重電子染色，電鏡下觀察結(jié)果。

1.2.5免疫熒光檢查[7]檢測IgG、IgA、IgM、C3和C1q染色，按照免疫熒光強度試驗5級法分為0～4級。

1.2.6治療方法及效果評價 所有患者均接受抗菌藥物治療，其中48例患者接受甲潑尼龍0.5 g/d靜脈沖擊治療(持續(xù)3 d)，2例給予環(huán)磷酰胺沖擊治療，11例接受臨時血液透析治療，余39例患者給予潑尼松45 mg/d口服治療。治療后1個月隨訪判斷治療效果。評價標(biāo)準(zhǔn)[8]：腎功能恢復(fù)正常，24 h尿蛋白定量<0.2 g，尿紅細(xì)胞含量<3個/HP，判斷為完全緩解；腎功能部分改善，24 h尿蛋白定量0.2～1 g，判斷為基本緩解；腎功能和治療前比較無明顯改變，未滿足完全緩解、基本緩解標(biāo)準(zhǔn)，判斷為無效。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1光鏡檢查

光學(xué)顯微鏡觀察結(jié)果顯示，急性期IgA型PIGN可見彌漫性增生性腎小球腎炎，這種變化在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)比系膜區(qū)多，有中性粒細(xì)胞滲出；亞急性期IgA型PIGN主要特征表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增生，每個腎小球中中性粒細(xì)胞≤5；HE染色顯示，急性期上皮側(cè)嗜復(fù)紅物較為明顯，亞急性期間質(zhì)纖維化較為明顯；PAS染色結(jié)果顯示，急性期間質(zhì)纖維化較為明顯，亞急性期間質(zhì)水腫較為明顯；PASM染色顯示，急性期間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤較為明顯，亞急性期刷狀緣脫落較為明顯；Masson染色顯示，急性期新月體較為明顯，亞急性期球型硬化較為明顯；急性期和亞急性期IgA型PIGN活檢組織上皮側(cè)嗜復(fù)紅物、間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及間質(zhì)水腫陽性檢出結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、圖1。

表1 急性期和亞急性期IgA型PIGN患者光鏡結(jié)果Tab.1 The comparison of light microscopic results among the patients with IgA PIGN in acute and subacute stage

2.2電鏡檢查

電鏡檢查顯示有83例患者的組織切片可見巨大上皮下沉積物(駝峰)，急性期患者表現(xiàn)更加明顯，且所有病理組織均至少有5個膜內(nèi)或皮下沉積物；在亞急性期患者組織切片上皮下沉積物顯示廣泛或局部吸收，主要表現(xiàn)為電子密度、微泡的損失和(或)在沉積物中有膜樣結(jié)構(gòu)表現(xiàn)。見圖2。

2.3免疫熒光檢查

免疫熒光結(jié)果顯示，在系膜區(qū)、外周毛細(xì)血管區(qū)存在顆粒狀I(lǐng)gA和C3染色，IgG染色強度弱于IgA、C3，強于IgM、C1q，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4患者治療效果及預(yù)后的單因素和多因素分析

治療后1個月，IgA型PIGN患者中完全緩解23例、部分緩解54例和無效23例，其中有4例患者治療無效死亡，治療總緩解率為77.00%；單因素分析顯示，治療緩解組和未緩解組在不同年齡、有無基礎(chǔ)疾病、血尿、間質(zhì)纖維化比較中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、血尿及間質(zhì)纖維化均是影響IgA型PIGN患者預(yù)后的危險因素(P<0.05)。見表3、表4。

圖1 急性期和亞急性期IgA型PIGN患者腎組織學(xué)變化(100×)Fig.1 The comparison of renal histologic change among the patients with IgA PIGN in acute and subacute stage(100×)

急性期 亞急性期圖2 急性期和亞急性期IgA型PIGN患者電鏡檢查結(jié)果(2 500×)Fig.2 The results of electron microscopy among the patients with IgA PIGN in acute and subacute stage(2 500×)

表2 IgA型PIGN患者免疫熒光染色結(jié)果Tab.2 The results of immunofluorescence staining in the patients with IgA PIGN

注:(1)與IgG比較，P<0.05。

3 討論

關(guān)于IgA型PIGN目前仍未有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)既往的研究總結(jié)，除需有典型的血尿、水腫、高血壓及一過性腎功能衰退等臨床癥狀之外，患者還需有金黃色葡萄球菌感染病史，甚至活檢組織確診，包括光鏡檢查下腎小球中有中性粒細(xì)胞浸潤，電鏡檢查下伴或不伴上皮側(cè)駝峰改變，免疫熒光檢查可見系膜區(qū)有IgA、C3、或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積等內(nèi)容[9-10]。本研究根據(jù)上述結(jié)論，納入IgA型PIGN患者的腎組織進(jìn)行研究，光鏡結(jié)果顯示急性期患者有腎小球中性粒細(xì)胞浸潤，亞急性期患者雖有毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生情況，但中心粒細(xì)胞明顯減少；且急性期活檢組織中腎小球毛細(xì)血管內(nèi)比系膜區(qū)多，有腎小球中性粒細(xì)胞滲出，分析可能是由于在急性期患者中，腎小球毛細(xì)血管增生情況較重，并可能進(jìn)一步促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤，破壞腎間質(zhì)、腎小管等，造成間質(zhì)纖維化[10-11]。此外，電鏡結(jié)果顯示大部分巨大上皮下沉積物(駝峰)，其中急性期患者表現(xiàn)更加明顯。在免疫熒光檢查中顯示，所有活檢組織均顯示在系膜區(qū)、外周毛細(xì)血管區(qū)存在顆粒狀I(lǐng)gA、C3染色，IgG染色強度弱于IgA和C3，強于IgM、C1q，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中僅有少數(shù)患者存在C1q系膜染色，且染色強度較低。

表3 IgA型PIGN患者預(yù)后的單因素分析[n(%)]Tab.3 Univariate analysis of prognosis in the patients with IgA PIGN [n(%)]

表4 IgA型PIGN患者預(yù)后的Logistic多因素分析Tab.4 Multivariate Logistic analysis of prognosis in the patients with IgA PIGN

臨床上針對IgA型PIGN的治療建議仍選擇抗生素為主[12-13]，但某些情況下可給予類固醇激素的使用，因類固醇的使用方法和療效方面仍不明確，若使用不當(dāng)也會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此臨床研究建議使用短療程沖擊治療和口服類固醇即可[14-15]。本研究在針對IgA型PIGN的治療中主要使用甲潑尼龍或環(huán)磷酰胺沖擊、口服潑尼松及血液透析治療，結(jié)果顯示總緩解率為77.00%，預(yù)后較好。IgA腎病感染后出現(xiàn)的腎小球腎炎是一種自限性疾病，但在成年患者中其預(yù)后相對較差，導(dǎo)致該情況出現(xiàn)的原因與急性發(fā)病后腎組織出現(xiàn)的病理改變情況存在一定的相關(guān)性。根據(jù)相關(guān)的研究結(jié)果顯示，腎活檢光鏡下主要表現(xiàn)為系膜細(xì)胞與彌漫內(nèi)皮增生以及腎小球炎細(xì)胞浸潤等[16-17]。該類毛細(xì)血管出現(xiàn)的內(nèi)增生情況能夠?qū)е旅?xì)血管出現(xiàn)拌腔堵塞的情況，進(jìn)而誘發(fā)腎功能不全，同時炎癥細(xì)胞在浸潤的過程中會導(dǎo)致腎小管以及腎間質(zhì)出現(xiàn)進(jìn)一步的損傷[18-19]。

此外，本研究通過分析影響IgA型PIGN患者的預(yù)后，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、血尿及間質(zhì)纖維化的患者中，治療緩解率較低，可能是由于在年齡越大、基礎(chǔ)疾病較多的患者中，機體各器官功能處于逐漸衰退的狀態(tài)，抗感染能力也明顯降低[20-21]；有血尿、間質(zhì)纖維化患者中，本身病情更重，腎功能損傷程度也更高，影響治療效果和預(yù)后[22-23]。因此在今后的臨床上，對此類患者給予治療方案的同時，需積極控制基礎(chǔ)疾病，并針對性給予降壓、利尿及保護腎功能，此后也仍需進(jìn)一步分析不同治療方案對IgA型PIGN患者的療效差異，以期為臨床治療提供更可靠的參考依據(jù)。

綜上所述，IgA型PIGN的腎組織病理學(xué)表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為彌漫性增生性病變或系膜細(xì)胞增生病變，伴或不伴上皮側(cè)駝峰改變，系膜區(qū)有IgA、C3沉積，在年齡越大、合并基礎(chǔ)疾病、血尿、間質(zhì)纖維化患者中，治療效果較差。