宋永平 王禮 韓亮

(1.武警陜西省總隊醫(yī)院骨一科，陜西 西安 710054；2.西安醫(yī)學院附屬漢江醫(yī)院外二科，陜西 漢中 723000)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎為典型的退行性病變，患者多為老年人群。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者病情嚴重者肢體嚴重變形，膝關節(jié)生理結構畸形，關節(jié)僵硬，逐步喪失勞動行走能力和勞動能力，且膝關節(jié)疼痛、僵硬感一直伴隨著患者，患者生活質量顯著降低。通過康復鍛煉恢復膝關節(jié)周圍肌肉，逐漸改善膝關節(jié)的生物力學指標，可改善患者的膝關節(jié)功能。本文主要觀察主動運動療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床療效及對患者X線下膝關節(jié)生物力學指標的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院治療的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者150例。按照入組順序編號，隨機分為對照組和觀察組各75例。對照組中男35例，女性40例；年齡41～75 歲，平均(66.64±6.82)歲，病程(6.27±1.25)年。觀察組中男34例，女性41例；年齡50～74歲，平均(66.71±6.79)歲，病程(6.31±1.26)年。納入標準：(1)所有患者均符合《骨關節(jié)炎診療指南(2018版)》[1]中對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準；(2)均符合保守治療指征；(3)年齡40～75歲，膝關節(jié)疼痛評分≤7分；(4)患者具有正常的認知功能，且依從性良好；(5)了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書。排除標準：(1)有嚴重心、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、肢體障礙等影響主動運動治療方法開展的疾病者；(2)入組前1個月采用藥物、被動康復運動及主動康復運動治療者；(3)臨床資料收集不全者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均予以常規(guī)藥物及康復鍛煉方案，觀察組在此基礎上再予以主動運動療法。兩組患者均連續(xù)治療觀察4周為1個療程。對照組采用常規(guī)治療，于患者入組后對其進行健康宣教，使其了解膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病因、目前治療方法、日常生活注意事項等內容，根據患者臨床癥狀情況，制定藥物方案、被動運動方案、牽拉、關節(jié)助力運動等。觀察組在對照組綜合治療基礎上予以主動運動治療：(1)股四頭肌等長收縮練習：a.直腿抬高練習：取仰臥位，伸展患側膝關節(jié)至最大范圍，根據患者承受能力可于踝關節(jié)處加重物，抬腿距地面約15 cm，保持5 s后放下，20次為一組，4～6組/d；b.繃緊放松股四頭肌練習：伸展患側膝關節(jié)至最大活動范圍，繃緊股四頭肌，保持至肌肉酸脹后放松，15～25次為一組，4～6組/d。(2)股四頭肌等張收縮練習：患者坐于硬凳子上，雙腳離地，甚至膝關節(jié)在彎曲，15～20次為一組，4～6組/d，根據患者承受能力可于腳踝處加重物。(3)股四頭肌等速收縮練習：采用等速CPM儀鍛煉。(4)臀部肌肉鍛煉：俯臥，盡可能伸直患側膝關節(jié)，向上抬患側下肢至最高點，保持5 s，15～25次為一組，4～6組/d。(5)靜蹲訓練：背靠墻，雙足分開同肩寬，逐漸向前伸，和身體重心之間距離40～50 cm。保持25 s，15～25次為一組，4～6組/d。

1.3觀察指標 兩組患者治療前后均行X線膝關節(jié)檢查生物力學指標、評估骨關節(jié)炎評分(WOMAC)、膝關節(jié)疼痛評分(VAS)，根據WOMAC評分判斷臨床療效。上述指標行組間比較。由經過培訓的骨科醫(yī)師對患者關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬和生理功能指標進行評價，根據患者上述癥狀的嚴重程度從沒有(0分)、輕度(1分)、中等(2分)、非常(3分)、極端(4分)五個等級，得分越高則說明病情越嚴重。采用美國飛利浦X儀對患者進行膝關節(jié)生物力學指標檢測，患者取仰臥位、伸直下肢及足見，拍攝正位照，中位線對準骸骨下緣中點，球管距離底片控制在1m范圍內，拍攝膝關節(jié)股腔間隙上、下30cm范圍內圖像，測量圖片的股骨角、胚骨角、關節(jié)間隙角。根據患者治療前后的WOMAC評分下降值判斷臨床療效，臨床痊愈：治療后膝關節(jié)疼痛癥狀消失，關節(jié)活動度基本正常，無疼痛反應，WOMAC總評分值介于0～1分；顯效：治療后的WOMAC評分較治療前下降≥2/3；患者臨床癥狀基本消失或顯著緩解，關節(jié)活動度明顯增加；有效：膝關節(jié)疼痛癥狀緩解，關節(jié)活動度有所增加，壓痛反應弱陽，WOMAC評分下降>1/3，無效：不符合上述判斷標準者。臨床總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1臨床療效的比較 完成1個療程治療后，對照組臨床痊愈5例、顯效21例、有效37例、無效12例，總有效率為84.00%；觀察組臨床痊愈12例、顯效27例、有效32例、無效4例，總有效率為94.67%。觀察組臨床總有效率高于對照組(χ2=4.327，P<0.05)。

2.2X線下膝關節(jié)生物力學指標的比較 兩組患者治療前X線下膝關節(jié)生物力學指標股骨角、胚骨角、關節(jié)間隙角比較差異無統計學意義(P>0.05)，完成1個療程治療后，兩組患者關節(jié)間隙角均較治療前下降，且觀察組低于對照組(t=3.647，P<0.05)。見表1。

表1 X線下膝關節(jié)生物力學指標的比較

2.3WOMAC評分比較 兩組患者治療前關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬和生理功能評分及WOMAC總分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療1個療程后，兩組患者關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬和生理功能評分及WOMAC總分均較治療前下降，且觀察組低于對照組(t=3.592、4.584、5.046、5.046，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評分比較分]

3 討 論

膝關節(jié)退行性病變在中老年人群中好發(fā)。由于膝關節(jié)發(fā)生局部損傷、炎癥、慢性勞損等導致膝關節(jié)二面的軟骨發(fā)生變性或萎縮，軟骨下骨板反應性骨損，使膝關節(jié)的承重能力下注下降，患者出現膝關節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利等情況，使患者正常行走、爬樓梯等日常生活受到影響，降低患者生存質量和勞動能力。如何減輕或延緩病情進展，一直時臨床所面臨的重要課題。西醫(yī)治療多采用止痛劑或激素類藥物控制疼痛，但長期應用這類藥物，患者的不良反應多，增加患者不適感。雖然現代醫(yī)療技術的發(fā)展，可通過行膝關節(jié)置換術等解決膝關節(jié)退行性病變的問題，但手術的成功率及遠期療效并不盡如人意。主動運動康復鍛煉近年來在臨床骨科中的作用越來越受到重視[2]。主動運動依靠患者自身肌力自主運動，達到鍛煉肌肉、神經，促進運動功能康復的作用。常用于手術患者術后被動運動之后具備一定的運動能力之后的康復鍛煉。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種典型的退行性病變，膝關節(jié)骨性結構如軟骨板及其肌肉、神經發(fā)生變化，綜合影響膝關節(jié)正常功能[3]。目前改變骨性結構的難度較大，若采用膝關節(jié)置換術，但其風險大，費用高；要么采用軟骨板再生技術，但目前該技術尚不成熟[4-5]。主動運動療法通過改善膝關節(jié)周圍肌肉及神經功能，促進膝關節(jié)的穩(wěn)定性、肌肉耐力、肌力、盡可能減輕對神經的壓迫等，達到減輕疼痛、提升膝關節(jié)功能的目的[6]。

本方案采用主動運動療法對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者進行治療，結構顯示，與常規(guī)治療方案相比，其在改善患者膝關節(jié)癥狀、降低疼痛感受、促進膝關節(jié)X線下骨骼解剖位置的恢復、提升運動能力及患者日常生活能力方面效果更為明顯，綜合提升了患者的治療療效。在主動運動治療中，以股四頭肌鍛煉為核心[7]。股四頭肌屬膝關節(jié)伸肌肌群，具有緩沖膝關節(jié)肌群的作用。臨床肌肉相關研究顯示[8]，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的股四頭肌運動能力顯著低于同年齡段正常人，相同神經纖維所能調動的肌纖維數量顯著下降，從而導致患者膝關節(jié)程中能力下降，影響運動功能[9-10]。因此，通過對股四頭肌的全方位的運動訓練，調動未能調動的肌纖維，達到增加神經纖維調動肌纖維數量的目的。再輔以臀部肌肉鍛煉、靜蹲鍛煉等綜合改善膝關節(jié)相關肌肉群的功能，達到改善膝關節(jié)功能的目的。

綜上所述，主動運動療法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎可在一定程度上促進患者X線下膝關節(jié)生物力學水平的康復，減輕患者膝關節(jié)臨床癥狀，提升患者治療療效。但此方案需要患者具備較高的治療依從性。