陳禮香 陳斌

【摘要】 目的：探討聚焦解決模式應用在上消化道出血護理中對再出血率、負性情緒和遵醫(yī)行為的影響。方法：選取2017年1月-2019年1月本院收治的100例上消化道出血患者，按照電腦隨機數(shù)字表抽取法分成觀察組和對照組，各50例。對照組實施常規(guī)護理干預，觀察組在對照組基礎上由護理人員對患者實施聚焦解決模式干預。觀察比較兩組患者干預后的再出血率和遵醫(yī)行為評分，干預前后負性情緒[焦慮（SAS）、抑郁（SDS）]評分和自我護理能力評分。結果：干預后，觀察組再出血率為6.0%，顯著低于對照組的26.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預后，兩組患者SAS、SDS評分均低于干預前，且觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，兩組患者健康知識水平、自我概念、自我護理技能、自我責任感評分均明顯高于干預前，且觀察組各維度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，觀察組患者配合操作、臥床休息、遵醫(yī)用藥、遵醫(yī)飲食、預防跌倒、戒煙酒、預防并發(fā)癥的遵醫(yī)行為評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：聚焦解決模式應用在上消化道出血護理中，有助提高患者的自我效能，提高遵醫(yī)行為，降低再出血率，改善抑郁與焦慮負性情緒，具有重要的臨床應用價值。

【關鍵詞】 聚焦解決模式 上消化道出血 負性情緒 遵醫(yī)行為

The Influence of Focused Solution Model on Rebleeding Rate， Negative Emotion and Compliance Behavior of Upper Gastrointestinal Bleeding/CHEN Lixiang， CHEN Bin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-100

[Abstract] Objective： To explore the effect of the focused solution model on the rebleeding rate， negative emotion and compliance behavior in the nursing of upper gastrointestinal bleeding. Method： A total of 100 patients with upper gastrointestinal bleeding admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected. They were divided into observation group and control group by computer random number table extraction method， 50 cases in each group. The control group received routine nursing intervention. On the basis of the control group， nurses in the observation group carried out focused solution mode intervention on the patients. The rate of rebleeding and the score of compliance behavior， the score of negative emotion （SAS， SDS） and the score of self-care ability before and after intervention were observed and compared between the two groups. Result： After intervention， the rebleeding rate in the observation group was 6.0%， significantly lower than 26.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.01）. After intervention， the SAS and SDS scores of the two groups were lower than those before intervention， and the SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the scores of health knowledge level， self-concept， self-nursing skills and self-responsibility of patients in the two groups were significantly higher than those before intervention， and the scores of all dimensions in the observation group were significantly higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After the intervention， the compliance scores of patients in the observation group for cooperative operation， bed rest， medicine compliance， diet compliance， fall prevention， smoking cessation， and complication prevention were all higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Focused solution model applied in upper gastrointestinal hemorrhage nursing can improve patients self-efficacy， compliance behavior， reduce the rate of rebleeding， and improve negative emotions of depression and anxiety， it has important clinical application value.

[Key words] Focused solution model Upper gastrointestinal bleeding Negative emotions Medical compliance behavior

First-authors address： Shaoguan Railway Hospital， Shaoguan 512023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.025

上消化道出血是急診內科常見的急癥，起病急驟，病情較重，病死率較高，易反復發(fā)作，主要臨床表現(xiàn)為黑便、嘔血，嚴重者可發(fā)生失血性休克和死亡[1]。近年來，上消化道出血的臨床發(fā)病率有逐年上升的趨勢，除了藥物治療外，臨床認為此病最重要的是改變飲食、生活方式，而此類患者多數(shù)缺乏對本病知識的正確認知及預防治療措施的了解，加之對再次出血的恐懼，往往對治療效果抱著不信任的態(tài)度，產(chǎn)生抑郁、焦慮等負性情緒，甚至不遵醫(yī)囑配合治療和護理，對療效造成不利影響[2]。聚焦解決模式是近年來一種新型的心理護理干預模式，重在挖掘人潛在的積極力量，全面調動患者的主觀能動性，將解決問題的關鍵都集中在人生的正向方面上，以提高患者的自我效能及遵醫(yī)行為[3]。本研究通過在常規(guī)護理基礎上，加上聚焦解決模式干預，觀察評價其應用在上消化道出血護理中對再出血率、負性情緒和遵醫(yī)行為的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月本院收治的100例經(jīng)臨床癥狀及胃鏡等檢查確診為上消化道出血患者。納入標準：（1）經(jīng)臨床癥狀檢查及內鏡等確診;（2）符合《實用消化內科》中關于上消化道出血的診斷標準[4];（3）入院后經(jīng)搶救病情穩(wěn)定。排除標準：（1）合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤患者;（2）合并凝血功能障礙患者;（3）合并心腦肝腎疾病患者;（4）合并精神障礙、認知功能障礙、意識障礙、溝通障礙等疾病無法配合試驗者。按照電腦隨機數(shù)字表抽取法分成觀察組和對照組，各50例。患者均自愿參與本次試驗并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理干預，包括口頭健康宣教、飲食指導、心理干預、運動指導、并發(fā)癥預防指導等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上由護理人員對患者實施聚焦解決模式干預，共分為五個步驟進行，可順序也可交叉進行，干預時間為30～60 min/次。（1）描述問題：護理人員充分與患者建立信任關系，以“一對一”的溝通訪談方式，對患者關于上消化道出血的疾病知識掌握程度進行評估，了解患者的生活、飲食、作息習慣，了解患者對于護理、治療及再出血預防的內心疑惑，心理現(xiàn)狀，使用正性的語言適時鼓勵患者，肯定患者的努力，鼓勵患者勇敢說出內心真實的需求、感受、憂慮。（2）建構目標：在充分尊重患者主體地位的大前提下，應用奇跡提問，引發(fā)患者沒有限制范圍地對疾病護理與治療過程中可能面臨的問題進行思考，并激發(fā)其思考可能的各種解決方案，通過患者及其家屬共同制定關于本次聚集解決模式的總體目標，比如：SDS評分減少值≥10分，SAS評分減少值≥10分，自我效能及遵醫(yī)行為相關評分的增加值≥3分等。（3）探查例外：采用積極暗示、正性引導的方法，與患者進一步探討本次出血事件護理及治療中曾被偶然解決或者尚未發(fā)生的一些“奇跡問題”，如“假設沒有發(fā)生本次出血事件，你現(xiàn)在會如何生活？”“過去出血黑便、嘔血癥狀時，你是以什么樣的心態(tài)去面對并治愈的？”，引發(fā)患者進一步思考如何讓“例外”解決的狀況再次發(fā)生，喚醒患者的成就感及自信心，讓患者感受到自身的努力并得到肯定，讓其相信這種“例外”解決是可能的，幫助患者一起尋求解決同類問題、緩解焦慮抑郁情緒的簡單、有效途徑，避免再次出血事件的發(fā)生，以更加積極的心態(tài)面對疾病治療與護理，提高遵醫(yī)行為[4]。（4）給予反饋：每周以“一對一”訪談的方式，對患者的負性情緒、遵醫(yī)行為進行一次評估，及時找出對患者焦慮抑郁情緒及遵醫(yī)行為沒有發(fā)生根本改變的原因，對于患者正性的積極遵醫(yī)行為及努力給予肯定和贊揚，加強患者的自主能動性和完成既定目標的決心與信心。（5）評價進步：可以利用刻度化（0～10數(shù)值）的提問方式，將抽象的概念具體化、形象化，詢問患者對于既定目標達標情況的滿意程度，如“自我效能及遵醫(yī)行為相關評分的增加值≥3分，本次遵醫(yī)行為中的某項評分比初次評分增加了2.5分，相信下次評分就能完成目標”“本次SDS評分為40分，你認為達到了既定目標嗎？”再次肯定患者為達到既定目標所付出的努力，并幫助患者細化實現(xiàn)的目標，強化患者繼續(xù)遵醫(yī)行為及積極完成既定目標的決心與信心，同時制定下一步可行的目標，鼓勵患者繼續(xù)努力完成更高的目標[5]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）觀察記錄兩組患者干預后的再出血情況。（2）比較兩組患者干預前后SAS、SDS評分，采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）對患者干預前后的負性情緒進行測量，每個量表包括20個子項目，每個項目采取4級評分法，1分為沒有或很少時間出現(xiàn);2分為小部分時間出現(xiàn);3分為相當多時間出現(xiàn);4分為全部時間會有或絕大多數(shù)時間出現(xiàn);總分20～80分，總得分×1.25得出標準分（T分）。SDS量表T臨界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁;SAS量表T臨界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮[6-7]。（3）自我效能：采用自我護理能力評定量表（ESCA），對兩組患者干預前后的自我效能變化進行評價，包括健康知識水平（14個條目）、自我概念（9個條目）、自我護理技能（12個條目）、自我責任感（8個條目）共4個維度，43個子項目，每個項目0～4分，總分共172分，分數(shù)越高，表示自我效能感越好[8]。（4）遵醫(yī)行為評價：根據(jù)沈洪、于學忠、劉中民等主編的《急診醫(yī)學》關于上消化道出血診療標準制定遵醫(yī)行為調查問卷，評價表包括配合操作（3條問題）、臥床休息（3條問題）、遵醫(yī)用藥（3條問題）、遵醫(yī)飲食（3條問題）、預防跌倒（3條問題）、戒煙酒（2條問題）、預防并發(fā)癥（3條問題），共7項內容，20個問題組成，由護理人員面對面訪談方式進行調查評分，每個項目遵從得1分，不遵從得0分，總分為0～20分，得分越高，遵醫(yī)行為越良好[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男31例，女19例，年齡27～67歲，平均（36.7±4.2）歲;病因類型：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血12例，上消化道腫瘤6例，十二指腸潰瘍12例，胃潰瘍20例。對照組男30例，女20例，年齡27～68歲，平均（36.5±4.4）歲;病因類型：肝硬化食管靜脈曲張破裂出血11例，上消化道腫瘤6例，十二指腸潰瘍14例，胃潰瘍19例。兩組患者的性別、年齡、病因類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者干預后再出血情況比較 干預后，觀察組再出血率為6.0%（3/50），顯著低于對照組的26.0%（13/50），差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.44，P<0.01）。

2.3 兩組患者干預前后SAS、SDS評分比較 干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組患者SAS、SDS評分均低于干預前，且觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4 兩組患者干預前后ESCA評分比較 干預前，兩組患者的健康知識水平、自我概念、自我護理技能、自我責任感評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，兩組患者健康知識水平、自我概念、自我護理技能、自我責任感評分均明顯高于干預前，且觀察組各維度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組患者干預后遵醫(yī)行為比較 干預后，觀察組患者配合操作、臥床休息、遵醫(yī)用藥、遵醫(yī)飲食、預防跌倒、戒煙酒、預防并發(fā)癥的遵醫(yī)行為評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

上消化道出血患者經(jīng)及時搶救穩(wěn)定病情后，仍有再次出血的風險，而再次出血不僅增加患者住院費用、延長患者住院時間，還會增加患者死亡的風險[9]。因此，積極預防上消化道出血患者再次出血，對提高患者生命質量及預后有十分重要的意義。相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)中表示，上消化道出血患者的疾病發(fā)生及發(fā)展，與其不良生活、飲食及作息習慣息息相關[10-11]。因此，在患者治療病情穩(wěn)定后，加強對其健康教育，提高患者對該疾病的認知及自我護理能力，加強患者遵醫(yī)行為，對預防再次出血及預防相關危險因素發(fā)生有積極的意義[12-13]。但常規(guī)護理中采取的口頭宣教方式，會受到患者年齡、文化程度、家庭背景等因素影響，個人獲得的宣教效果并不理想。另外，上消化道出血患者由于對疾病認知欠缺、再次出血風險的恐懼、擔心住院費用等，多產(chǎn)生抑郁、焦慮等負性情緒，質疑治療與護理效果，降低配合治療與護理的遵醫(yī)行為，而常規(guī)護理中的飲食指導、運動指導、心理疏導等方式皆為直接填鴨式，無法良好地發(fā)揮出患者自身的主觀能動性，效果往往也是欠理想。

聚焦解決模式是基于積極心理學為理論的新型護理模式，強調以患者自身為主體，先通過對患者個體特征、疾病特點、患者心理狀況進行全面評估，護理人員與患者及其家屬一起思考，并制訂出解決問題的方案，采用積極心理學中的提問技巧，引導患者自主思考自身存在的問題與疑慮，激發(fā)患者發(fā)揮正向潛能，積極思考解決問題的方案[14]。此模式以解決問題作為核心思想，應用積極心理學的各種提問及啟發(fā)技巧，挖掘患者自身資源與自我潛能，護理人員不再是傳統(tǒng)直接對個體的護理干預，而是著力于對患者自身能力的培養(yǎng)，患者作為主體，全程直接參與護理方案及目標值的制訂與實施，全面調動患者自身的主觀能動性，激發(fā)其自我效能感，減少對護理人員的依賴，積極進行自我行為管理，真正從根本上提高其遵醫(yī)行為[15-16]。同時此模式能實現(xiàn)有目的、有計劃、有評價的教育活動，解決傳統(tǒng)健康宣教存在的缺陷，護理人員與患者共同構建的目標值始終貫穿著整個健康教育過程中，通過不斷肯定與激勵的方式，激發(fā)患者內在潛能，增強其實現(xiàn)既定目標值的信心，不同階段護理人員可通過相應的積極心理學提問策略，及時了解患者的目標實現(xiàn)情況及無法遵醫(yī)囑行為背后的原因，了解患者內心真實想法，結合患者個體特征，協(xié)助和鼓勵其對制定的方案不斷進行修正，并對目標值予以量化，讓患者有更加明確的目標去執(zhí)行并實施，從而培養(yǎng)良好的遵醫(yī)行為，不斷深化和實現(xiàn)更高的目標[17-18]。

本研究統(tǒng)計結果也顯示，觀察組在常規(guī)護理基礎上加入聚焦解決模式，干預后，觀察組再出血率為6.0%，顯著低于對照組的26.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預后，兩組患者SAS、SDS評分均低于干預前，且觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，兩組患者健康知識水平、自我概念、自我護理技能、自我責任感評分均明顯高于干預前，且觀察組各維度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后，觀察組患者配合操作、臥床休息、遵醫(yī)用藥、遵醫(yī)飲食、預防跌倒、戒煙酒、預防并發(fā)癥的遵醫(yī)行為評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。皆提示聚焦解決模式通過醫(yī)護人員與患者共同參與干預方案的制定與實施過程中，可明顯緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心[19-20]。

綜上所述，聚焦解決模式應用在上消化道出血護理中，有助于提高患者的自我效能，提高遵醫(yī)行為，降低再出血率，改善抑郁與焦慮負性情緒，具有重要的臨床應用價值。

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（收稿日期：2019-07-01） （本文編輯：姬思雨）

①廣東省韶關市鐵路醫(yī)院 廣東 韶關 512023

通信作者：陳禮香