曹婧 姚益冰 李洪波

[摘要] 目的 觀察分析超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺在清醒經(jīng)口插管中對(duì)困難氣道患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 選擇2018年1～12月我院擇期行全麻手術(shù)患者60例，術(shù)前評(píng)估困難氣道，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯（U組）和對(duì)照組（S組），每組30例。在鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，U組采用超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉，經(jīng)口纖支鏡引導(dǎo)清醒插管，S組采用環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉，經(jīng)口纖支鏡引導(dǎo)清醒插管。記錄入室后5 min（T0），氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管即刻（T1），插管后1 min（T2），插管后5 min（T3）的動(dòng)脈收縮壓（SBP）、動(dòng)脈舒張壓（DBP）、心率（HR），各個(gè)時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)水平差異，插管過程中及術(shù)后的并發(fā)癥。 結(jié)果 U組T1、T2、T3的SBP、DBP和HR水平均低于S組（P<0.05）;S組T1、T2、T3時(shí)腎上腺素（AD）、甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇濃度（CORT）的濃度高于U組（P<0.05）;U組插管過程中嗆咳、惡心及術(shù)后咽痛的發(fā)生率明顯低于S組（P<0.05）。 結(jié)論 超聲引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜的穿刺技術(shù)能更好滿足困難氣道清醒氣管插管的需求，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、應(yīng)激反應(yīng)小、并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞] 超聲;喉上神經(jīng)阻滯;血流動(dòng)力學(xué);應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）06-0150-04

[Abstract] Objective To observe the effect of ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture on hemodynamics and stress response in patients with difficult airway during awake intubation. Methods From January to December 2018， Sixty patients with difficult airway assessed before operation who underwent elective general anesthesia were selected in our hospital. They were randomly divided into ultrasound-guided superior laryngeal nerve block（group U） and control group（group S）， with 30 cases in each group. On the basis of sedation， the group U was treated with ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture and endotracheal surface anesthesia， and underwent oral fiberoptic bronchoscope-guided awake intubation. The group S was treated with cricothyroid membrane puncture and endotracheal surface anesthesia， and underwent oral fiberoptic bronchoscope-guided awake intubation. The arterial systolic pressure（SBP）， arterial diastolic blood pressure（DBP）， heart rate（HR）， differences in stress response levels at various time points， complications during and after intubation at five minutes after entering the room（T0）， the tracheal tube entering into the trachea（T1）， 1 min after intubation（T2）， 5 min after intubation（T3） were recorded. Results The SBP， DBP and HR levels at T1， T2 and T3 in group U were lower than those in group S（P<0.05）. The concentration of adrenaline（AD）， norepinephrine（NE） and cortisol concentration（CORT） at T1， T2， T3 in group S was higher than that of the group U（P<0.05）. The incidence of cough， nausea and postoperative sore throat was significantly lower in the group U than that in the group S（P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture can better meet the needs of awake tracheal intubation in difficult airway patients， which has stable hemodynamics， low stress response and low complication rate.

[Key words] Ultrasound; Superior laryngeal nerve block; Hemodynamics; Stress response

纖維支氣管鏡（FOB）引導(dǎo)下經(jīng)口清醒氣管插管是麻醉醫(yī)生臨床處理困難氣道常用的方法[1]，但是在此過程中易出現(xiàn)因興奮交感神經(jīng)引起心動(dòng)過速和高血壓等傷害性刺激[2]。為減輕清醒插管的應(yīng)激反應(yīng)，以往有研究試圖通過各種藥物如阿片類、β-腎上腺素受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、α2受體激動(dòng)劑來減輕血流動(dòng)力學(xué)的變化[3-5]，但均有一定局限性，患者舒適性和安全性主要取決于上呼吸道局部或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉的質(zhì)量[6]。近年來，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上發(fā)展迅速，被認(rèn)為是神經(jīng)定位的一條“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，可視化的技術(shù)提高了穿刺的成功率，避免因盲穿引起出血和血腫，而導(dǎo)致氣道阻塞[8]。喉上神經(jīng)阻滯結(jié)合環(huán)甲膜穿刺可有效抑制清醒插管時(shí)咽喉部及聲門下的刺激反應(yīng)，減弱對(duì)交感神經(jīng)的刺激[9-10]。本研究擬在超聲下引導(dǎo)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺經(jīng)FOB引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管技術(shù)在困難氣道患者中運(yùn)用，觀察其對(duì)患者清醒插管應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月我院擇期全麻下行氣管插管手術(shù)患者60例，術(shù)前評(píng)估困難氣道，包括頸椎病變、頸部活動(dòng)受限（后仰<80°）11例、下頜骨骨折18例、張口受限（張口度<3 cm）6例、Mallampati Ⅲ或Ⅳ 25例。不限制性別，年齡17～65周歲，術(shù)前ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉，經(jīng)口纖支鏡引導(dǎo)插管（U組）和對(duì)照組環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉，經(jīng)口纖支鏡引導(dǎo)插管（S組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：哮喘、嚴(yán)重心血管或呼吸系統(tǒng)疾病，凝血障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

本研究納入60例患者，所有患者均成功進(jìn)行超聲定位、穿刺、插管操作。U組中，性別比例（16/14）、平均年齡（53.68±10.3）歲、平均體重（57.46±4.37）kg、ASAⅠ/Ⅱ比例（19/11）;S組中，性別比例（13/17）、平均年齡（49.56±12.46）歲、平均體重（55.79±3.96）kg、ASAⅠ/Ⅱ比例（14/16）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均未用術(shù)前藥，入室后仰臥位常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、有創(chuàng)橈動(dòng)脈血壓及脈搏血氧飽和度;由兩名熟悉本研究操作的麻醉醫(yī)生，一名進(jìn)行喉上神經(jīng)阻滯、環(huán)甲膜穿刺和經(jīng)口纖支鏡引導(dǎo)插管，一名進(jìn)行藥物管理、采集標(biāo)本和記錄研究資料?；颊呙嬲治?，建立靜脈通路后給予阿托品0.01 mg/kg，泵注右旋美托咪定1 μg/kg，2%利多卡因氣霧劑充分表面麻醉口咽部，當(dāng)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到3分后，開始接受神經(jīng)阻滯和環(huán)甲膜穿刺。

U組使用超聲法行喉上神經(jīng)阻滯，超聲高頻探頭（5～10 MHz）縱向放置在頜下腺區(qū)域，超聲下可見高回聲的舌骨大角和甲狀軟骨，甲狀舌骨肌和甲狀舌骨膜介于這兩種結(jié)構(gòu)之間，在甲狀舌骨膜里找到無回聲的喉上動(dòng)脈，在其內(nèi)側(cè)即為喉上神經(jīng)，找到甲舌膜可基本確定喉上神經(jīng)[11]。穿刺針平面外進(jìn)針舌骨大角和甲狀腺軟骨間注入2%利多卡因2 mL，恰好在舌骨膜之上;相同的方法阻滯另一側(cè)。之后兩組患者使用利多卡因氣霧劑口咽部表面麻醉2次，環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因3 mL行氣管內(nèi)表面麻醉，2 min后選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管由FOB引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管，置入合適深度后固定導(dǎo)管，追加全麻誘導(dǎo)藥物并靜-吸復(fù)合維持全麻。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄入室后5 min（T0）、氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管即刻（T1）、插管后1 min（T2）、插管后5 min（T3）血流動(dòng)力學(xué)的變化，包括SBP、DBP和HR。分別于T0、T1、T2、T3采集橈動(dòng)脈血各2 mL，完成NE、AD、CORT的測(cè)定。比較兩組不良反應(yīng)情況，包括嗆咳、惡心和術(shù)后咽痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR、SBP和DBP比較

T0時(shí)兩組患者SBP、DBP和HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;U組T1、T2、T3的SBP、DBP和HR水平均低于S組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)刻應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)比較

T0時(shí)兩組的AD、NE、CORT均無差異（P>0.05）;與T0相比T1、T2、T3時(shí)S組AD、NE、CORT增高（P<0.05）;T1、T2、T3時(shí)S組AD、NE、CORT的濃度高于U組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組氣管插管和神經(jīng)阻滯造成不良反應(yīng)比較

U組插管過程中嗆咳、惡心及術(shù)后咽痛的發(fā)生率明顯低于S組（P<0.05）。見表3。

3 討論

纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管同時(shí)保留患者的自主呼吸最常應(yīng)用于可預(yù)料的困難氣道中，這個(gè)過程有許多方面對(duì)麻醉醫(yī)生是具有挑戰(zhàn)性的[12]。喉部肌肉松弛和聲帶運(yùn)動(dòng)的減弱是清醒插管的關(guān)鍵，以避免在此期間咳嗽和嘔吐。其次，嚴(yán)重的交感神經(jīng)刺激對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)帶來的影響極其危險(xiǎn)，尤其是老年患者。喉痙攣、喉頭水腫、術(shù)后咳嗽、喉嚨痛、聲音嘶啞也是常見的并發(fā)癥。

喉部的感覺神經(jīng)是一個(gè)強(qiáng)有力的反射區(qū)，有喉上神經(jīng)內(nèi)支支配[13]。本研究使用超聲引導(dǎo)下對(duì)雙側(cè)喉上神經(jīng)進(jìn)行阻滯，達(dá)到麻醉舌根、會(huì)厭及聲門裂以上喉黏膜的效果[14]，為纖維支氣管鏡下清醒氣管插管提供上呼吸道準(zhǔn)備，可有效抑制插管時(shí)的心血管反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)后咳嗽、惡心和咽喉痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。

插管過程中對(duì)口咽部及氣道黏膜機(jī)械性的刺激，引起強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)。有研究顯示，導(dǎo)管進(jìn)入氣道30～45 s時(shí)心血管反應(yīng)最為劇烈，持續(xù)約3～5 min，可引發(fā)交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮及兒茶酚胺大量釋放，加劇應(yīng)激反應(yīng)[15]。本次插管中觀察到，兩組患者插管后SBP、DBP和HR水平均發(fā)生了明顯變化，S組患者的血壓及心率上升較U組更為劇烈。

喉上神經(jīng)在舌骨大角水平分為內(nèi)外支，內(nèi)支為感覺支，穿甲舌膜入喉腔，阻滯喉上神經(jīng)內(nèi)支，可達(dá)到舌根、會(huì)厭及聲門裂以上喉黏膜的麻醉效果[14，16]，從而減輕了纖維支氣管鏡及氣道導(dǎo)管進(jìn)入咽喉部時(shí)的刺激，環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)麻醉進(jìn)行聲門下氣管黏膜表面麻醉，喉上神經(jīng)阻滯與環(huán)甲膜穿刺的結(jié)合有效的阻止了清醒氣管插管期間刺激的觸發(fā)。有研究表明，氣管插管引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)興奮，數(shù)秒后體內(nèi)兒茶酚胺濃度迅速升高，腎上腺髓質(zhì)分泌的AD和NE濃度是靜息時(shí)的100倍左右[17]，交感-腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮并導(dǎo)致CORT水平上升。本研究中，S組AD、NE和CORT濃度在插管即刻及插管后各時(shí)點(diǎn)較T0時(shí)明顯升高，且高于U組，說明超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺經(jīng)FOB引導(dǎo)清醒氣管插管相對(duì)輕柔，沒有對(duì)患者引起過大的應(yīng)激損傷。本研究在以往體表盲探法的基礎(chǔ)上使用超聲阻滯喉上神經(jīng)，可視情況下看清穿刺途徑及局麻藥注射后的分布情況，從而產(chǎn)生更明確的效果。

在本次研究中，U組的嗆咳、惡心及術(shù)后咽痛的發(fā)生率均低于S組，超聲下阻滯雙側(cè)喉上神經(jīng)可減少插管時(shí)喉部粘膜刺激性，使喉黏膜對(duì)氣管的耐受性增加，以及減少手術(shù)對(duì)黏膜的刺激，阻滯配方中的局麻藥，可提供鎮(zhèn)痛、改善局部血供的作用[18]。與本研究結(jié)論一致，Trivedi V等[19]對(duì)喉活檢患者進(jìn)行上氣道神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯可以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗆咳和咽喉痛;Addington WR等[20]研究雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯對(duì)吸入化療刺激物后咳嗽反射的影響，發(fā)現(xiàn)阻滯后可消除喉反射。雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯患者最關(guān)心的問題之一是術(shù)后反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加，本次研究的患者都嚴(yán)格遵守術(shù)前禁食，未發(fā)現(xiàn)此類問題。

綜上所述，超聲下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合環(huán)甲膜的穿刺經(jīng)FOB引導(dǎo)技術(shù)在清醒氣管插管時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不容易引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者插管過程中及術(shù)后的舒適度，在臨床工作中值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Martin Krause MD，Bahareh Khatibi MD，Jacklynn F. Ultrasound-guided airway blocks using a curvilinear probe[J].Journal of Clinical Anesthesia，2016，33：408-412.

[2] Takahashi SJ，Mizutani T，Miyabe M，et al. Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscopeversus lightw and intuba-ting device（Trachlight） in adults with normal airway[J]. Anesth Analg，2002，95：480-484.

[3] 張敏，王天龍，岳云. 舒芬太尼維持滿意自主通氣的不同年齡的半數(shù)有效劑量[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（11）：931-932.

[4] 梁東科，張炳東，王豐. 復(fù)方利多卡因乳膏和艾司洛爾對(duì)老年患者雙腔支氣管插管圍插管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（4）：907-909.

[5] 魏兵華，李長(zhǎng)科，徐明清. 術(shù)前應(yīng)用鹽酸戊乙奎迷對(duì)老年患者經(jīng)口氣管插管血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，23（10）：1009-1011.

[6] Novak-Jankovi■ V. Management of the difficult airway[J].Acta Clin Croat，2012，51（3）：505-510.

[7] Hopkins PM. Ultrasound guidance as a gold standard in regional anaesthesia[J]. Br J Anaesth，2007，99（1）：299-301.

[8] Oliveira GSD，F(xiàn)itzgerald P，Kendall M. Ultrasound-assisted translaryngeal block for awake fibreoptic intubation[J]. Canadian journal of anaesthesia=Journal canadien d'anesthésie，2011，58（7）：664-665.

[9] Ahmed A，Saad D，Youness AR. Superior laryngeal nerve block as an adjuvant to General Anesthesia during endoscopic laryngeal surgeries：A randomized Group Cled trial Egyptian[J]. J Anaesth，2015，31：167-174.

[10] 李薇，張穎，劉冬梅，等. 舌咽神經(jīng)、喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管黏膜表面麻醉抑制氣管插管反應(yīng)的效果觀察[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，4（38）：379-380.

[11] Stopar-Pintaric T，Vlassakov K，Azman J. The thyrohyoid membrane as a target for ultrasonography-guided block of internal branch of superior laryngeal nerve[J]. J Clin Anesth，2015，27（7）：548-552.

[12] English J，Norris A，Bedforth N. Anaesthesia for airway surgery. Continuing educ anaesthesia[J]. Crit Care Pain，2006，6：28-31.

[13] Yoshida Y，Tanaka Y，Hirano M，et al. Sensory innervation of the pharynx and larynx[J]. Am J Med，2000，108：51-61.

[14] Fulling PD，Roberts JT. Fiberoptic intubation[J]. Int Anesthesiol Clin，2000，38（3）：189-217.

[15] 汪樹東，康芳，王松，等. 超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管內(nèi)表面麻醉對(duì)老年高血壓患者插管反應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（10）：968-970.

[16] Orestes MI，Chhetri DK. Superior laryngeal nerve injury：Effects，clinical findings，prognosis，and management options[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2014， 22（6）：439-443.

[17] Adachi YU，Takamatsu I，Watanabe K，et al. Evaluation of cardiovascular responses to fiberoptic orotracheal intubation with television monitoring：Comparison with conventional direct laryngoscopy[J]. J Clin Anesth，2000， 12（7）：503-508.

[18] 盧希，林樹英，林芩. 超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯對(duì)喉罩全麻后咽喉痛的影響[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2017，39（4）：137-140.

[19] Trivedi V，Patil B. Evaluation of airway block versus general anesthesia for diagnostic direct laryngoscopy and biopsy for carcinoma of the larynx. A study of 100 patients[J]. J Indian Med Assoc，2012，110：78-83.

[20] Addington WR，Stephens RE，Goulding RE. Anesthesia for the superior laryngeal nerves and tartaric acid-induced cough[J]. Arch Phys Med Rehabil，1999，80（12）：1584-1586.

（收稿日期：2019-04-04）