季景媛 張靜

摘要：目的? 觀察早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者換瓣術(shù)后康復(fù)效果的影響。方法? 選擇2018年1～12月于我院行單純換瓣術(shù)治療的254例風(fēng)濕性心臟病患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法為康復(fù)組（129例）與對(duì)照組（125例）。對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，康復(fù)組患者在此基礎(chǔ)上給予早期綜合康復(fù)護(hù)理，比較兩組術(shù)后心功能改善、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 康復(fù)組心功能改善總有效率（96.90%）高于對(duì)照組（75.20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;康復(fù)組并發(fā)癥總發(fā)生率（6.98%）低于對(duì)照組（26.40%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理后，兩組患者QOL-C30評(píng)分均較護(hù)理前上升，且康復(fù)組QOL-C30評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 針對(duì)行換瓣術(shù)治療的風(fēng)濕性心臟病患者，術(shù)后實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)有利于患者心功能改善，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及提高患者生活質(zhì)量，值得應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：風(fēng)濕性心臟病;心臟瓣膜置換術(shù);綜合康復(fù)護(hù)理;心功能;生活質(zhì)量

Abstract：Objective? To observe the effect of early comprehensive rehabilitation nursing intervention on the rehabilitation effect of patients with rheumatic heart disease after valve replacement.Methods? 254 patients with rheumatic heart disease who were treated with simple valve replacement in our hospital from January to December 2018 were selected as the research object， and according to the random number table method， the rehabilitation group （129 cases） and the control group （125 cases） were used.Patients in the control group were given routine care after the operation， and patients in the rehabilitation group were given early comprehensive rehabilitation care on this basis. The postoperative cardiac function improvement， quality of life and postoperative complications were compared between the two groups.Results? The total effective rate of heart function improvement in rehabilitation group （96.90%） was higher than that in control group （75.20%）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the total incidence of complications in rehabilitation group （6.98%） was lower than that in control group （26.40%），the difference was statistically significant （P<0.05）; after nursing， the QOL-C30 scores of the two groups of patients were higher than before the care， and the QOL-C30 score of the rehabilitation group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? For patients with rheumatic heart disease treated with valve replacement， early comprehensive rehabilitation nursing intervention after operation is conducive to the improvement of patients' cardiac function， which can reduce the incidence of postoperative complications and improve the quality of life of patients.

風(fēng)濕性心臟病（rheumatic heart disease）是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變，表現(xiàn)為二尖瓣﹑三尖瓣﹑主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。心臟瓣膜置換（換瓣）術(shù)是臨床治療風(fēng)濕性心臟病的主要手段，雖能有效矯正瓣膜病變，促使患者心功能改善，但因術(shù)中操作復(fù)雜、對(duì)機(jī)體心肺功能影響較大等因素影響，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢、風(fēng)險(xiǎn)較高，因此要求術(shù)后提供綜合康復(fù)護(hù)理服務(wù)，以改善患者生存質(zhì)量[1]。研究發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)改善風(fēng)濕性心臟病患者換瓣術(shù)后心功能，促進(jìn)其生活質(zhì)量提升具有明顯積極作用[2]。為此，本研究旨在進(jìn)一步探討早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)換瓣術(shù)后患者康復(fù)效果影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2018年1～12月于天津市胸科醫(yī)院接受單純換瓣術(shù)治療的風(fēng)濕性心臟病患者254例，均符合《風(fēng)濕熱診斷和治療指南》[3]中風(fēng)濕性心臟病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為心慌、氣短、心悸、水腫、咳嗽、眩暈;均符合瓣膜置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證。將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為康復(fù)組（129例）與對(duì)照組（125例），其中康復(fù)組男62例，女67例，年齡27～68歲，平均年齡（47.38±8.71）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)104例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ級(jí)8例;手術(shù)類型：?jiǎn)伟昴ぶ脫Q術(shù)65例，雙瓣膜置換術(shù)64例。對(duì)照組男60例，女65例，年齡25～70歲，平均年齡（47.94±8.28）歲，NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)102例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)7例，手術(shù)類型：?jiǎn)伟昴ぶ脫Q術(shù)62例，雙瓣膜置換術(shù)63例。兩組性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)及手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行比較。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者已簽署知情同意書。

1.2方法? 兩組患者均實(shí)施單純換瓣術(shù)治療。對(duì)照組患者術(shù)后實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育、深呼吸訓(xùn)練及出院指導(dǎo)等?？祻?fù)組患者術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)內(nèi)容如下：①心理康復(fù)護(hù)理：風(fēng)濕性心臟病患者受疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷影響，術(shù)后臨床常伴食欲不振、傷口疼痛、活動(dòng)無耐力、睡眠質(zhì)量差等表現(xiàn)，極易產(chǎn)生焦慮心理，影響其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練效果。對(duì)此護(hù)理人員詳細(xì)了解患者心理特點(diǎn)，針對(duì)患者不同時(shí)期、不同心理反應(yīng)給予個(gè)性化心理疏導(dǎo)，如擔(dān)心圍術(shù)期疾病的轉(zhuǎn)歸和康復(fù)效果，不敢大膽嘗試康復(fù)鍛煉患者，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)告知術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性及必要性，組織患者開展同伴教育，根據(jù)自身情況參與康復(fù)計(jì)劃制定，自發(fā)主動(dòng)配合康復(fù)鍛煉。②制定康復(fù)計(jì)劃：換瓣術(shù)后康復(fù)護(hù)理主要以心功能快速恢復(fù)為主要目的。因此要求護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確全面掌握患者具體病情、身心健康水平及家庭工作等實(shí)際情況，以確保康復(fù)計(jì)劃的可行性;在制定過程中，注意結(jié)合患者身體狀況及實(shí)際需求，控制其日?？祻?fù)鍛煉活動(dòng)量，以防生命體征波動(dòng)或傷口愈合不良的發(fā)生;同時(shí)注意結(jié)合手術(shù)治療效果及主治醫(yī)師意見，針對(duì)其不同時(shí)期的不同需求進(jìn)行針對(duì)性康復(fù)鍛煉。③指導(dǎo)康復(fù)鍛煉：根據(jù)患者康復(fù)情況，具體劃分為三個(gè)階段：第一階段：術(shù)后1～2 d（脫離呼吸機(jī)6 h后即可），護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等生命體征變化，若無任何異常表現(xiàn)，即可協(xié)助患者完成肢體活動(dòng)訓(xùn)練，如上肢握力訓(xùn)練﹑踝關(guān)節(jié)泵訓(xùn)練﹑上下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、有效咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸等。其中上肢握力訓(xùn)練20次/組，1～2組/d;踝關(guān)節(jié)泵訓(xùn)練主要作用為增加下肢回心血量，防止下肢血栓的形成，20次/組，1～2組/d;上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)要求患者按手指-腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)-肩關(guān)節(jié)順序分別做伸、屈、外翻、內(nèi)翻動(dòng)作10遍，15～30 min/次，2次/d，同時(shí)做該訓(xùn)練過程中注意推拿、按壓上肢肌肉3～5遍，2次/d，且為防止橈動(dòng)脈穿刺管滑脫、阻塞，應(yīng)注意穿刺管路進(jìn)行保護(hù);下肢關(guān)節(jié)功能則同樣要求患者分別做伸、屈、外翻、內(nèi)翻動(dòng)作10遍，15～30 min/次，2次/d，同時(shí)做下肢推拿，即自患者足底沿下肢內(nèi)側(cè)推至大腿跟部，自患者足背沿下肢外側(cè)推至髖關(guān)節(jié)[4]。有效咳嗽訓(xùn)練要求護(hù)理人員協(xié)助患者取半臥位，雙手交叉抱胸，可從患者腋下協(xié)助固定胸廓，以保護(hù)胸部傷口，深呼吸后利用腹部動(dòng)作，伸舌張口而放開氣門，促使氣體排出。建議患者術(shù)后采用腹式呼吸方式，要求患者吸氣時(shí)腹部緩慢隆起，呼氣時(shí)緩慢下沉，數(shù)次反復(fù)，7～8次/min，10～20 min/次， 2次/d，反復(fù)訓(xùn)練。第二階段：術(shù)后3～6 d，護(hù)士指導(dǎo)患者繼續(xù)做上述訓(xùn)練外，可增加下肢花生球﹑原地踏步訓(xùn)練。要求下肢花生球訓(xùn)練每次5～10 min;原地踏步訓(xùn)練5～10 min/次。上肢運(yùn)動(dòng)分別增加舉、握等動(dòng)作，且均進(jìn)行10～20遍/次，2～3次/d;下肢運(yùn)動(dòng)則增加蹬、抬動(dòng)作，20～30遍/次，2～3次/d。同時(shí)逐步引導(dǎo)患者下床活動(dòng)，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，按床邊腳支撐坐位-坐椅子-床邊站立-家屬協(xié)助離床活動(dòng)-自行離床活動(dòng)順序進(jìn)行，注意當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、心率增加等情況時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)[5]。第三階段：術(shù)后7 d至出院前，護(hù)理人員根據(jù)患者病情為患者測(cè)定出最大運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)患者以步行為主要鍛煉項(xiàng)目，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并提高步行速度和距離。④用藥康復(fù)護(hù)理：換瓣術(shù)后患者需要給予強(qiáng)心利尿治療來改善心功能;同時(shí)口服氯化鉀調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡;密切觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、煩躁、食欲減退、惡心嘔吐、洋地黃中毒等表現(xiàn);并注意凝血全項(xiàng)化驗(yàn)回報(bào)，調(diào)整華法林口服劑量，觀察患者是否存在瘀斑、血點(diǎn)等出血傾向或防止血栓形成。⑤生活康復(fù)護(hù)理：科學(xué)的生活方式是保證患者康復(fù)鍛煉順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，因此要求護(hù)理人員應(yīng)注意指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣，如早期胃腸道開發(fā)，包括嚼口香糖、腹部按摩，引導(dǎo)患者日常進(jìn)食高維生素、低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、清淡易消化食物。為維持華法林抗凝療效的穩(wěn)定，患者需保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量。應(yīng)重視飲食配伍，無需徹底避免富含維生素K的食物，如豆類﹑胡蘿卜﹑西紅柿等，而需要在維持飲食相對(duì)平衡的前提下，注意適當(dāng)減少攝入。同時(shí)戒煙酒，避免高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)，維持良好睡眠質(zhì)量，預(yù)防過度疲勞等。⑥出院指導(dǎo)：護(hù)理人員叮囑患者合理飲食、堅(jiān)持鍛煉同時(shí)，指導(dǎo)患者注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、避免勞累，循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量，以無心慌氣短，心率增加少于20次為宜。術(shù)后2～3個(gè)月來我院進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估及心肺功能評(píng)估，以便了解患者身體的康復(fù)情況。并提醒身體嚴(yán)重不適患者及早反院就醫(yī)，且采取電話隨訪方式定期隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組術(shù)后心功能改善、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1心功能? 根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)）評(píng)估兩組患者心功能改善情況：①痊愈：患者心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí);②顯效：患者心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)或改善2級(jí);③有效：患者心功能改善1級(jí)，但未恢復(fù)至Ⅰ級(jí);④無效：患者心功能無改善;總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥? 記錄兩組患者術(shù)后頭痛、出血傾向、血栓、惡心嘔吐、食欲減退等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3生活質(zhì)量? 采用QOL-C30（生活質(zhì)量核心問卷）評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量改善情況，包括角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目總分均為100分，分值越高則患者生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行？字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組心功能改善情況比較? 康復(fù)組患者心功能改善總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? 康復(fù)組患者并發(fā)? ?癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組生活質(zhì)量比較? 護(hù)理后，兩組角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、軀體功能、社會(huì)功能、總分均較護(hù)理前上升，且康復(fù)組患者高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

風(fēng)濕性心臟病屬臨床常見心外科疾病，主要是指風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜，導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)、功能異常等情況?；颊逳YHA心功能分級(jí)處于Ⅱ級(jí)及以上時(shí)，即需采取手術(shù)治療。換瓣術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療該病的首選，同時(shí)由于手術(shù)前患者已存在不同程度的心功能不全，且手術(shù)內(nèi)容復(fù)雜，在手術(shù)治療的同時(shí)會(huì)對(duì)患者心肺功能造成損傷，易導(dǎo)致患者術(shù)后心功能長期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，從而影響其術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量改善效果[6]。故術(shù)后給予綜合康復(fù)護(hù)理服務(wù)對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

康復(fù)護(hù)理是一種符合“人文關(guān)懷”理念的新型護(hù)理干預(yù)模式，主要指運(yùn)用醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育及社會(huì)等多方面學(xué)科知識(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，從而幫助其及盡早恢復(fù)日常生活能力，實(shí)現(xiàn)生活自理并重新參加社會(huì)活動(dòng)，對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有明顯積極意義[7-9]。本次研究中就特別針對(duì)換瓣術(shù)后患者臨床實(shí)施早期綜合康復(fù)護(hù)理，根據(jù)其身體狀況，指導(dǎo)其分階段進(jìn)行腹式呼吸、肢體運(yùn)動(dòng)等康復(fù)鍛煉，訓(xùn)練內(nèi)容由簡(jiǎn)至繁，訓(xùn)練強(qiáng)度則由弱至強(qiáng)，從而幫助患者增強(qiáng)肌肉張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促進(jìn)其心功能恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后康復(fù)組患者心功能改善總有效率（96.90%）高于對(duì)照組（75.20%）。說明早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)用于改善換瓣術(shù)后患者心功能效果顯著。

血栓栓塞屬于換瓣術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以有效減少血栓栓塞的發(fā)生率，患者術(shù)后根據(jù)自身情況還應(yīng)同時(shí)進(jìn)行3～6個(gè)月抗凝治療，用藥期間要求護(hù)士嚴(yán)密觀察，以防頭暈、惡心嘔吐、食欲減退、出血傾向等不良反應(yīng)發(fā)生[10]。因此本次研究通過藥物康復(fù)指導(dǎo)，給予對(duì)癥治療，減少并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)為全面提高患者生活質(zhì)量要求護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，以消除其不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，提高護(hù)患信任度、依從性。同時(shí)從日常飲食、生活習(xí)慣方面加強(qiáng)患者教育，避免患者因不良生活習(xí)慣延誤病情的轉(zhuǎn)歸，甚至加重病情。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，康復(fù)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（6.98%）低于對(duì)照組（26.40%），患者QOL-C30評(píng)分明顯護(hù)理前及對(duì)照組，提示早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)用于減少換瓣術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提高其生活質(zhì)量意義重大。

綜上所述，早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于換瓣術(shù)后患者心功能恢復(fù)，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可有效提高其生活質(zhì)量，應(yīng)用效果較好。

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收稿日期：2019-03-14;修回日期：2019-03-25

編輯/成森