閆麗娜 關(guān)雙成 尚宇

【摘要】 目的：探討右美托咪定對(duì)胃癌根治術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、麻醉藥用量及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的影響。方法：回顧性分析2016年1月-2018年2月本院在全身麻醉下接受根治性胃癌手術(shù)121例患者的資料。右美組62例麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定輔助方案進(jìn)行麻醉，鹽水組59例使用等量生理鹽水輔助方案麻醉，分析比較組間相關(guān)指標(biāo)變化。結(jié)果：（1）右美組HR、MAP及BIS指標(biāo)對(duì)比鹽水組均有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。（2）右美組麻醉藥用量對(duì)比鹽水組明顯較少（P<0.05）。（3）右美組術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛影響對(duì)比鹽水組有均明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。（4）右美組E、NE水平對(duì)比鹽水組均有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定在胃癌根治術(shù)中全身麻醉效果良好，能夠減輕患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與減少麻醉藥用量，能夠增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 全身麻醉 胃癌根治術(shù) 圍術(shù)期 血流動(dòng)力學(xué) 麻醉藥用量 術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

[Abstract] Objective： To study the effects of Dexmetomidine on hemodynamics， anesthetic dose and postoperative sedation and analgesia in patients with gastric cancer after radical gastrectomy. Method： From January 2016 to February 2018， the data of 121 patients with radical gastrectomy under general anesthesia were retrospectively analyzed. The patients were divided into Dextromethamine group of 62 patients were given Dexmetomidine before anesthesia induction， Saline group of 59 patients were given the same amount of normal saline assisted anesthesia. The changes of relative indexes of two groups was analyzed and compared. Result： （1） The HR， MAP and BIS in Dextromethamine group were significantly superior to those in Saline group （P<0.05）. （2） The dosage of anesthetics in Dextromethamine group was significantly less than that in Saline group （P<0.05）. （3） The effect of sedation and analgesia in Dextromethamine group was significantly superior to that in Saline group （P<0.05）. （4） The level of E and NE in Dextromethamine group were significantly superior to those in Saline group （P<0.05）. Conclusion： Dexmetomidine has a good effect on general anesthesia in the radical surgery of gastric cancer， it can reduce the hemodynamic index and the dosage of anesthetic and enhance the postoperative sedative and analgesic effect.[Key words] Dextromethamine General anesthesia Radical gastrectomy Perioperative period Hemodynamics Anesthetic dosage Postoperative sedation and analgesiaFirst-authors address： The Third Hospital of Fushun， Fushun 113004， China

胃癌是一種發(fā)病率和死亡率均較高的常見惡性腫瘤，涉及范圍從胃食管連接處直至十二指腸。早期無明顯臨床表現(xiàn)癥狀，所有體征均顯示在晚期，癌癥開始發(fā)育階段[1-2]。發(fā)作時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)反胃嘔吐，營養(yǎng)不能很好地吸收，吐血，面色蒼白等;若沒有加以控制，還有可能發(fā)展出病理性腹膜和胸腔積液，肝腫大引起的肝內(nèi)或肝外黃疸，胃食管靜脈曲張等并發(fā)癥[3-4]。胃癌的主要臨床治療方法是手術(shù)治療，但手術(shù)治療給患者帶來很大的痛苦，因?yàn)槭中g(shù)治療主要是去除腫瘤，造成更大的創(chuàng)傷，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛。因此，術(shù)中選擇能夠降低患者由應(yīng)激源引起個(gè)體特異性反應(yīng)的麻醉藥物有著重要的意義[5-6]。右美托咪定是一種相對(duì)常見的藥物，可以起到良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，并可產(chǎn)生某些抗交感神經(jīng)作用，已被廣泛用于術(shù)前和術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。為了進(jìn)一步了解右美托咪定在輔助全身麻醉中的作用，對(duì)2016年1月-2018年2月在全身麻醉下進(jìn)行根治性胃癌手術(shù)的121例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2018年2月在全身麻醉下接受根治性胃癌手術(shù)的121例患者的資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線可見胃黏膜異常;血清檢查腫瘤抗原升高;纖維胃鏡觀察病變部位，獲取病變組織進(jìn)行檢查;腹部超聲檢查附近臟器淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn);無其他重大疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法參與全程治療或隨訪;精神疾病;病情加重需要調(diào)整治療方案;參與研究前接受了影響臨床結(jié)果的藥物或物理療法?；颊弑粴w類為：右美組62例麻醉誘導(dǎo)前使用右美托咪定輔助方案進(jìn)行麻醉，鹽水組59例使用等量生理鹽水輔助方案麻醉。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 右美組 使用右美托咪定輔助方案進(jìn)行麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室后均開放靜脈通路，并對(duì)心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度及腦電雙頻譜指數(shù)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，麻醉前均輸注乳酸鈉林格液（生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20023278，規(guī)格：500 mL）6.0 mL/kg，靜脈泵注右美托咪定（生產(chǎn)廠家：恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z13011434，規(guī)格：1 mL︰100 μg）0.6 μg/kg，15 min后，改為0.4 μg/kg，直至手術(shù)結(jié)束前40 min停用。麻醉誘導(dǎo)采取芬太尼（生產(chǎn)廠家：人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）4.0 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：阿斯利康公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20160146，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）0.1 mg/kg，靶控輸注3.5 μg/mL，至BIS降至60后，予以0.6 mg/kg羅庫溴銨（生產(chǎn)廠家：歐加農(nóng)公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20160006，規(guī)格：5 mL︰50 mg），2 min后進(jìn)行氣管插管，成功后接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。麻醉維持予以順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20160069，規(guī)格：10 mg）0.1 μg/kg，瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：人福藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030198，規(guī)格：1 mg）0.25 μg/kg、0.1 mg/kg丙泊酚靶控輸注0.25 μg/mL。關(guān)閉腹腔時(shí)，停止使用順阿曲庫銨，手術(shù)后停止使用異丙酚和瑞芬太尼。術(shù)前和術(shù)前0.5 h給予0.06 mg/kg嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20013351，規(guī)格：1 mL︰10 mg），并進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束患者清醒后，停止麻醉并取下氣管插管，將患者送到麻醉恢復(fù)室觀察，完全清醒后返回病房。

1.2.2 鹽水組 使用等量生理鹽水輔助方案麻醉，麻醉前均輸注乳酸鈉林格液（生產(chǎn)廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20023278，規(guī)格：500 mL）6.0 mL/kg，靜脈泵注等量的生理鹽水，除靜脈泵注入藥物不同，其余方式與使用藥物與右美組相同。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 HR、MAP以及BIS 記錄并比較兩組手術(shù)過程中T0（術(shù)前）、T1（誘導(dǎo)前）、T2（靜脈注射芬太尼后）、T3（靜脈注射丙泊酚后）、T4（插管即刻）、T5（插管后5min）、T6（插管后10 min）的HR、MAP及BIS指標(biāo)。

1.3.2 麻醉藥用量 比較兩組手術(shù)過程中丙泊酚和瑞芬太尼用量。

1.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 比較兩組術(shù)后1、4 h的VAS與Ramsay評(píng)分。VAS評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高表示疼痛強(qiáng)度越大。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～6分，1分：煩躁不安，2分：清醒、安靜，3分：嗜睡，能夠按指令做出反應(yīng)，4分：淺睡眠，可迅速喚醒，5分：入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍，6分：深度睡眠，呼叫無反應(yīng)。

1.3.4 腺素（E）、去甲腎上腺素（NE） 采集患者T2、T3、T5時(shí)刻的外周血3 mL，低溫離心分離后于-80 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者各時(shí)間點(diǎn)的E、NE。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、平均年齡、麻醉時(shí)間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP及BIS對(duì)比 右美組HR、MAP及BIS指標(biāo)對(duì)比鹽水組均有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05），見表2。

2.3 兩組麻醉藥用量對(duì)比 右美組麻醉藥用量對(duì)比鹽水組明顯較少，兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后1、4 h鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜對(duì)比 右美組術(shù)后1、4 h的VAS、Ramsay評(píng)分對(duì)比鹽水組均有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05），見表4。

2.5 兩組各時(shí)間點(diǎn)E、NE水平對(duì)比 右美組T2、T3、T5時(shí)刻E、NE水平均優(yōu)于鹽水組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

胃癌的發(fā)病機(jī)制與大部分癌癥相似，由癌細(xì)胞在胃的內(nèi)層聚集生長成為腫瘤，因?yàn)樵缙跓o明顯癥狀且增長緩慢所以很難察覺。胃癌的治療主要基于根治性切除。根治性胃癌手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷很大，患者會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，這將導(dǎo)致心率加快和血壓升高[9-11]。兒茶酚胺是一種腎上腺素受體興奮劑，可引起血流動(dòng)力學(xué)變化，如心率加快和血壓升高，這對(duì)患者的生命安全有很大的影響[12-13]。氣管插管全身麻醉常用于胃癌根治術(shù)，但由于其鎮(zhèn)靜作用不理想，可能導(dǎo)致患者多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。鹽酸右美托咪定是一種選擇性α2受體激動(dòng)劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官組織[14-16]。手術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致患者精神上的煩躁和氧氣消耗增加。因此，手術(shù)患者需要進(jìn)行硬膜外麻醉等，達(dá)到鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜目的。α2腎上腺素受體主要分布于人體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)末梢，可減少去甲腎上腺素釋放量，控制心動(dòng)過緩、低血壓等癥狀，起到有效鎮(zhèn)靜作用[17-19]。同時(shí)，脊髓背角α2腎上腺素受體可迅速興奮并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。鹽酸右美托咪定，高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑之一，可作用于大腦的藍(lán)點(diǎn)核，并產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[20-22]。同時(shí)，鹽酸右美托咪定還能刺激脊髓突觸前膜上的α2受體，抑制兒茶酚胺的釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。

本研究結(jié)果顯示，右美組HR、MAP及BIS指標(biāo)對(duì)比鹽水組均有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。右美組麻醉藥用量對(duì)比鹽水組明顯較少（P<0.05）。右美組術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛影響對(duì)比鹽水組均有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。右美組E、NE水平對(duì)比鹽水組均有明顯優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。說明使用右美托咪定的患者可以有效降低術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼的用量，源于右美托咪定促使細(xì)胞膜發(fā)生超極化，抑制疼痛信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，并通過抑制去甲腎上腺素通路突觸前膜傷害性肽類，幫助產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，同時(shí)右美托咪定通過作用于大腦干燥藍(lán)核中的α2腎上腺素受體，可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜和催眠功能[23-24]。

綜上所述，右美托咪定在胃癌根治術(shù)中全身麻醉效果良好，能夠減輕患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與減少麻醉藥用量，能夠增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。

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（收稿日期：2019-09-25） （本文編輯：程旭然）