劉海瀅，郭志華，賀美玲，李占江

情緒障礙是指以焦慮或抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一組精神障礙，主要包括抑郁障礙中的抑郁癥和廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙等焦慮障礙[1]，是初級衛(wèi)生保健中最普遍的精神障礙。它們共病率高，并且在風(fēng)險(xiǎn)因子，現(xiàn)象學(xué)和遺傳因素等方面類似[2]，往往與慢性殘疾過程，社會(huì)功能障礙和高疾病負(fù)擔(dān)有關(guān)[3]。

針對特定情緒障礙的認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy,CBT)是其一線治療方式[4]，但人們越來越關(guān)心其是否足夠高效[5]。因?yàn)椴煌榫w障礙的形成有相似的心理機(jī)制，對不同情緒障礙的CBT治療中也有大量重疊的技術(shù)成分，治療師多靈活應(yīng)用這些專病CBT治療手冊，漸漸開始出現(xiàn)跨診斷的CBT(transdiagnostic CBT，TCBT)[6]。與診斷特異性CBT相比，TCBT可以簡化治療過程[7]，可以有效地處理心理健康服務(wù)中常見的共病，減少患者等待時(shí)間，減少臨床醫(yī)生的培訓(xùn)要求和成本[8]。研究表明，如果使用TCBT手冊，也即相同的治療原則來治療幾種不同精神疾病，效果會(huì)比單獨(dú)使用標(biāo)準(zhǔn)診斷特異性CBT方案(standard diagnosis-specific CBT program，簡稱STD-CBT)的臨床效用更好[9]。TCBT可以是個(gè)體或是小組的，而小組的TCBT更加經(jīng)濟(jì)，適用性強(qiáng)[8]。國內(nèi)已開展了情緒障礙TCBT治療的研究，對34例焦慮障礙患者進(jìn)行為期10周的認(rèn)知行為小組治療(CBGT)治療。發(fā)現(xiàn)跨診斷認(rèn)知行為小組治療(TCBGT)對不同診斷的焦慮障礙患者均有較好的療效,認(rèn)知行為技術(shù)中心理教育、社交技巧訓(xùn)練和放松訓(xùn)練在小組形式中運(yùn)用較為充分有效[10]。

CBT治療能夠改變老年焦慮、抑郁障礙患者的認(rèn)知理念，部分消除疾病的始動(dòng)因素，從而使患者從中獲益[11]。老年群體能夠從小組治療中獲得很多心理支持，CBGT也是被驗(yàn)證針對老年焦慮抑郁臨床有效的治療方法，對于改善情緒，尤其是改變老年人的功能失調(diào)性信念有所幫助[12]。然而老年患者的治療師相對短缺，關(guān)于老年患者的TCBGT呼吁進(jìn)一步研究。因此，本研究通過德爾菲法向老年CBT專家調(diào)查適合應(yīng)用于老年情緒障礙跨診斷小組CBT的技術(shù)，為探索適合老年情緒障礙的跨診斷小組CBT程式做奠定基礎(chǔ)。

1 對象和方法

1.1 對象

專家入選的標(biāo)準(zhǔn)如下(至少滿足兩條)：①副高級職稱以上的精神科醫(yī)師、心理治療師或心理咨詢師；②從事認(rèn)知行為治療工作5年以上；③從事老年人臨床、研究、教育、診斷或治療工作5年以上。根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)對20位專家進(jìn)行了咨詢。

1.2 方法

采用德爾菲法進(jìn)行專家調(diào)研，大致流程是在對所要預(yù)測的問題征得專家的意見之后，進(jìn)行整理、歸納、統(tǒng)計(jì)，再匿名反饋給各專家，再次征求意見，再集中，再反饋，直至得到一致的意見。共包括問卷設(shè)計(jì)，第一輪專家調(diào)研及第一輪數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，第二輪專家調(diào)研，總數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)4步。

1.2.1 問卷設(shè)計(jì) 首先，通過閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)，收集研究中CBT使用的技術(shù)，制成CBT技術(shù)列表。檢索的國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫包括：Pubmed、ScienceDirect 、Cochrane、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫；限定條件為綜述、meta分析、臨床試驗(yàn)、隨機(jī)對照試驗(yàn)；限定全文；輸入“跨診斷 and 認(rèn)知行為治療”時(shí)，共得到文獻(xiàn)47篇，其中英文46篇，中文1篇。從文獻(xiàn)中提取跨診斷認(rèn)知行為治療技術(shù)；輸入“小組認(rèn)知行為治療技術(shù)”時(shí)，得到文獻(xiàn)9篇，其中英文8篇，中文1篇。從文獻(xiàn)中提取小組認(rèn)知行為治療技術(shù)；輸入“老年認(rèn)知行為治療技術(shù)”時(shí)，得到文獻(xiàn)3篇，其中英文2篇，中文1篇。從文獻(xiàn)中提取老年認(rèn)知行為治療技術(shù)。將其中抽取的CBT技術(shù)進(jìn)行排序，并按照 《情緒障礙跨診斷治療的統(tǒng)一方案治療師指南》一書中的框架將其區(qū)分為基本技術(shù)、聚焦情緒的技術(shù)、聚焦認(rèn)知的技術(shù)、聚焦行為的技術(shù)、聚焦軀體的技術(shù)。

通過本認(rèn)知行為課題組內(nèi)討論初步制訂專家咨詢表，組織專家研討會(huì)，邀請3名CBT心理治療專家討論問卷，并提出修改意見。

最終第1輪專家咨詢表包括5部分：一般情況調(diào)查表、CBT技術(shù)咨詢表、專家熟悉程度表、專家判斷依據(jù)及影響程度表和CBT技術(shù)說明表；除整理第1輪的5部分調(diào)查結(jié)果再次反饋給專家進(jìn)行調(diào)查外，第2輪專家咨詢表還增加了CBT技術(shù)的4個(gè)維度權(quán)重表。一般情況調(diào)查表包括年齡、職業(yè)、職稱、從事CBT的工作年限、從事老年精神障礙診斷、治療的年限等。CBT技術(shù)咨詢表分為基本技術(shù)11個(gè)：心理教育、目標(biāo)管理、動(dòng)機(jī)訪談、正?；?、治療反饋與討論、預(yù)防復(fù)發(fā)、家庭作業(yè)、建立治療關(guān)系、引導(dǎo)與示范、問題解決訓(xùn)練、角色扮演；聚焦認(rèn)知的技術(shù)10個(gè)：支持和反對證據(jù)、識別自動(dòng)思維、識別認(rèn)知歪曲、挑戰(zhàn)不合理信念 、箭頭向下技術(shù)、識別核心信念、模糊圖片練習(xí)、成本效益分析、概率分析、連續(xù)性標(biāo)定；聚焦行為的技術(shù)10個(gè)：識別情緒驅(qū)動(dòng)行為、放松訓(xùn)練、暴露、識別情緒回避行為、行為激活、行為功能分析、行為實(shí)驗(yàn)、應(yīng)對卡、尋找替代行為、社交技巧訓(xùn)練；聚焦情緒的技術(shù)6個(gè)：情緒體驗(yàn)三成分模型教育、監(jiān)控情緒的ARC、情緒覺察訓(xùn)練、情緒識別訓(xùn)練、情緒誘發(fā)練習(xí)、情緒暴露；聚焦軀體的技術(shù)5個(gè)：識別軀體感覺、癥狀誘發(fā)練習(xí)、內(nèi)感性暴露、正坐冥想、軀體掃描。

1.2.2 賦值情況 每項(xiàng)技術(shù)從可操作性、使用頻率、對治療效果的貢獻(xiàn)及來訪者的可接受性4個(gè)維度評價(jià)?？刹僮餍苑譃榉浅２贿m宜、比較不適宜、一般、適宜、非常適宜5個(gè)等級，分別賦予1～5分；使用頻率分為從不使用、偶爾使用、部分使用、經(jīng)常使用4個(gè)等級，分別賦予1～4分；對治療效果的貢獻(xiàn)分為無、小、中、大4個(gè)等級，分別賦予1～4分；來訪者的可接受性分為不接受、部分接受、基本接受、完全接受4個(gè)等級，分別賦1～4分。

根據(jù)公式計(jì)算：權(quán)威系數(shù)=(判斷依據(jù)及影響程度+熟悉程度)/2。專家熟悉程度表為“很不熟悉”、“不熟悉”、“一般”、“熟悉”、“很熟悉”5個(gè)等級，分?jǐn)?shù)依次為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分。專家判斷依據(jù)及其影響程度表采用三分法評估：理論分析(影響“小”=0.1、影響“中”=0.2、影響“大”=0.3)、實(shí)際經(jīng)驗(yàn)(影響“小”=0.3、影響“中”=0.4、影響“大”=0.5)、從同行處了解(影響“小”=0.1、影響“中”=0.1、影響“大”=0.1)和直觀感覺(影響“小”=0.1、影響“中”=0.1、影響“大”=0.1)，這4個(gè)維度得分相加便是判斷依據(jù)[13-14]。

1.2.3 調(diào)查步驟 采用問卷星方式發(fā)出和回收電子問卷。在第1輪20份問卷全部回收后，數(shù)據(jù)錄入，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。第2輪咨詢采用問卷星發(fā)放給第一輪的專家，在技術(shù)旁同時(shí)附有技術(shù)的中位數(shù)和眾數(shù)信息，回收電子問卷后用于統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有問卷均采用Excel錄入，使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。包括專家的一般情況、專家積極性、專家的權(quán)威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)程度；計(jì)算算術(shù)平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)等。將每個(gè)技術(shù)在每個(gè)維度上的平均秩次乘以該維度的平均權(quán)重得出該維度的秩次，然后將4個(gè)維度上的秩次進(jìn)行相加最后得出該技術(shù)的綜合秩次。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況的描述性分析

20名專家的平均年齡(47.95±7.97)歲，從事GCBT平均工作年限(10.05±6.91)年；從事GCBT平均工作年限(5.73±4.28)年。其中男6人(30%)，女14人(70%)，精神科醫(yī)生12人(60%)，心理咨詢師4人(20%)。其中15人(75%)接受過CBT的系統(tǒng)培訓(xùn)，4(20%)人曾接受過CBT的短期培訓(xùn)，從事老年人臨床、研究、教育、診斷或治療的時(shí)長≥5年的專家占到70%。100%的專家擁有副高級以上職稱，碩士以上學(xué)歷者占到65%。

2.2 專家的積極性和權(quán)威系數(shù)

專家積極系數(shù)為100%，所有專家權(quán)威系數(shù)平均值為0.695，范圍在0.60～0.95之間。

2.3 專家協(xié)調(diào)程度

第2輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)可操作性為0.48，使用頻率為0.44，對治療效果的貢獻(xiàn)0.45，來訪者的可接受性0.49。第2輪專家調(diào)查在4個(gè)維度的得分和變異系數(shù)(CV)見表1。

技術(shù)成分可操作性得分CV使用頻率得分CV對治療效果貢獻(xiàn)得分CV來訪者接受程度得分CV基本技術(shù) 心理教育4.80±0.410.004.00±0.000.003.80±0.410.113.55±0.510.14 目標(biāo)管理4.10±0.300.083.80±0.410.113.40±0.600.183.25±0.550.17 動(dòng)機(jī)訪談4.20±0.620.153.45±0.760.223.30±0.730.223.40±0.600.18 正?；?.60±0.500.113.80±0.410.113.75±0.550.153.55±0.510.14 治療反饋與討論4.70±0.470.103.65±0.490.133.60±0.500.143.60±0.500.14 預(yù)防復(fù)發(fā)4.60±0.500.113.80±0.410.113.60±0.500.143.80±0.410.11 家庭作業(yè)4.30±0.660.153.60±0.600.173.45±0.600.183.00±0.460.15 建立治療關(guān)系4.75±0.440.093.85±0.370.103.85±0.370.103.60±0.500.14 引導(dǎo)與示范4.35±0.670.153.60±0.500.143.25±0.640.203.15±0.590.19 問題解決訓(xùn)練4.20±0.620.153.60±0.600.173.40±0.750.223.35±0.490.15 角色扮演4.00±0.560.143.25±0.640.203.10±0.640.213.10±0.640.21聚焦認(rèn)知的技術(shù) 支持和反對證據(jù)4.15±0.670.163.50±0.690.203.20±0.620.193.20±0.520.16 識別自動(dòng)思維4.15±0.750.183.65±0.490.133.40±0.600.183.15±0.590.19 識別認(rèn)知歪曲4.25±0.720.173.60±0.600.173.20±0.700.223.15±0.670.21 挑戰(zhàn)不合理信念 4.00±0.860.213.30±0.730.223.15±0.750.243.05±0.690.23 箭頭向下技術(shù)3.85±0.810.213.25±0.720.222.90±0.550.192.95±0.690.23 識別核心信念3.90±0.790.203.10±0.790.252.90±0.640.222.75±0.640.23 模糊圖片練習(xí)3.75±0.640.172.75±0.720.262.80±0.770.272.70±0.800.30 成本效益分析4.20±0.520.123.55±0.600.173.05±0.600.203.00±0.730.24 概率分析4.05±0.600.153.20±0.700.223.10±0.640.213.00±0.730.24 連續(xù)性標(biāo)定3.90±0.720.183.00±0.650.223.15±0.670.213.05±0.600.20聚焦行為的技術(shù) 識別情緒驅(qū)動(dòng)行為4.20±0.620.153.50±0.510.153.30±0.570.173.05±0.510.17 放松訓(xùn)練4.75±0.550.123.90±0.310.083.70±0.470.133.50±0.690.20 暴露3.90±0.850.223.30±0.730.223.40±0.680.202.85±0.670.24 識別情緒回避行為4.30±0.570.133.55±0.510.143.35±0.590.183.00±0.560.19 行為激活4.50±0.610.133.50±0.690.203.65±0.670.183.20±0.620.19 行為功能分析4.10±0.550.133.15±0.670.213.15±0.670.213.05±0.600.20 行為實(shí)驗(yàn)4.10±0.850.213.15±0.880.283.20±0.830.263.05±0.690.23 應(yīng)對卡4.35±0.670.153.30±0.800.243.15±0.750.243.15±0.590.19 尋找替代行為4.45.±0.690.153.55±0.510.143.50±0.610.173.30±0.570.17 社交技巧訓(xùn)練4.10±0.910.223.15±0.810.263.15±0.670.213.15±0.750.24聚焦情緒的技術(shù) 情緒體驗(yàn)三成分模型教育4.20±0.620.153.50±0.760.223.10±0.640.212.95±0.600.21 監(jiān)控情緒的ARC4.25±0.550.133.25±0.640.203.30±0.570.173.15±0.490.16 情緒覺察訓(xùn)練4.35±0.490.113.35±0.590.183.15±0.590.193.20±0.620.19 情緒識別訓(xùn)練4.35±0.490.113.65±0.590.163.15±0.670.213.10±0.550.18

技術(shù)成分可操作性得分CV使用頻率得分CV對治療效果貢獻(xiàn)得分CV來訪者接受程度得分CV 情緒誘發(fā)練習(xí)3.85±0.670.173.10±0.640.213.05±0.600.202.85±0.590.21 情緒暴露3.85±0.670.173.00±0.730.243.00±0.730.242.90±0.640.22聚焦軀體的技術(shù) 識別軀體感覺4.30±0.660.153.60±0.500.143.30±0.570.173.25±0.440.14 癥狀誘發(fā)練習(xí)3.90±0.720.183.00±0.650.223.10±0.640.212.95±0.690.23 內(nèi)感性暴露3.80±0.700.183.20±0.620.193.10±0.640.212.90±0.550.19 正坐冥想4.20±0.520.123.45±0.600.183.40±0.500.153.35±0.490.15 軀體掃描4.35±0.670.153.40±0.600.183.35±0.670.203.30±0.660.20

2.4 各項(xiàng)技術(shù)的秩次排序

將每個(gè)維度的平均秩次和平均權(quán)重相乘得出該維度的秩次，然后將4個(gè)維度的秩次相加得出每個(gè)技術(shù)的綜合秩次。42個(gè)技術(shù)的綜合秩次范圍為59.60～78.99。各項(xiàng)技術(shù)的綜合秩次和排序見表2。

表2 各項(xiàng)技術(shù)的秩次排序

3 討論

專家的權(quán)威程度與Delphi法預(yù)測的精度呈一定函數(shù)關(guān)系，權(quán)威系數(shù)越高，預(yù)測精度越高[15]。一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)在0.7以上為可接受信度[16]。本研究中參與的專家平均權(quán)威系數(shù)為0.7，符合要求。權(quán)威系數(shù)不高可能與研究橫跨老年心理臨床、認(rèn)知行為治療、小組認(rèn)知行為治療三個(gè)領(lǐng)域有關(guān)；兩輪問卷的回收率均為100%，專家積極性高。根據(jù)以往研究[17]，本研究中認(rèn)為：評分變異系數(shù)≤0.25，即可認(rèn)為專家對某一技術(shù)的意見達(dá)成一致。從第1輪到第2輪咨詢在4個(gè)維度上技術(shù)評分變異系數(shù)大于0.25的數(shù)目明顯減少，變異系數(shù)的范圍也逐漸縮小，說明專家對各項(xiàng)技術(shù)各維度評分基本達(dá)成共識，協(xié)調(diào)性較好。

對于專家在4個(gè)維度上評分變異系數(shù)≤0.25的技術(shù)，認(rèn)為技術(shù)的使用取得了專家的一致性評價(jià)。在第2輪專家咨詢中，共有3項(xiàng)技術(shù)的變異系數(shù)>0.25,分別為社交技巧訓(xùn)練、行為實(shí)驗(yàn)和模糊圖片練習(xí)；對于這幾項(xiàng)技術(shù)是否值得推薦，尚無一致定論。對于社交技巧訓(xùn)練，主要的不一致集中在使用頻率方面。有的專家會(huì)比較頻繁的使用這種技術(shù)，有的專家會(huì)更少使用這種技術(shù)。這種差異主要和專家的受訓(xùn)背景有關(guān)，護(hù)理、心理咨詢背景的專家使用這種技術(shù)更為頻繁,在他們的培訓(xùn)中，也更容易接觸到這樣的訓(xùn)練[17]。對于行為實(shí)驗(yàn)技術(shù)，主要的不一致集中在使用頻率和對治療效果的貢獻(xiàn)方面，綜合調(diào)查結(jié)果可以看出，更多使用行為實(shí)驗(yàn)的治療師，也會(huì)傾向于認(rèn)為行為實(shí)驗(yàn)會(huì)對治療效果帶來更多的貢獻(xiàn)，反之亦然。這樣的差異主要與專家CBT受訓(xùn)的時(shí)間長短有關(guān)。對于模糊圖片練習(xí)，在使用頻率、對治療效果貢獻(xiàn)和來訪者接受程度方面專家的評價(jià)均有疑議，這可能與此技術(shù)定義不夠清楚，專家對其內(nèi)涵理解度不高有關(guān)。專家咨詢的結(jié)果中，綜合秩次排序較為靠前的技術(shù)為基本技術(shù)中的一些支持性技術(shù)和家庭作業(yè)、行為技術(shù)中的行為激活和放松訓(xùn)練以及聚焦于情緒的技術(shù)中的一些情緒覺察和識別技術(shù)。聚焦于認(rèn)知的技術(shù)集中于中段。

可見在老年跨診斷GCBT中，一些與人際支持和共情有關(guān)的基本技術(shù)還是占據(jù)了主要位置，排名前三技術(shù)是的是心理教育、建立治療關(guān)系與正常化，這可能與老年患者缺少心理健康教育和支持有關(guān)，一旦對疾病的癥狀、發(fā)病過程、預(yù)后、相關(guān)護(hù)理知識等有了相應(yīng)的了解，他們心情就會(huì)放松，癥狀也可以開始得到改善。聚焦認(rèn)知的技術(shù)在總排序中都在10名之后，且大部分技術(shù)在比較中后的位置。這反映了在老年情緒障礙跨診斷GCBT治療中，聚焦認(rèn)知的技術(shù)并不是最關(guān)鍵、最緊急于使用的技術(shù)?？赡軐τ诶夏耆硕?，一般性的心理支持和一些聚焦于情緒、行為的技術(shù)反而更能起到緩解焦慮抑郁的效果。這可能與老年人的認(rèn)知不靈活性比較高有關(guān)[18]。認(rèn)知技術(shù)中最靠前的是尋找支持證據(jù)與反對證據(jù)。聚焦行為的技術(shù)中較為被專家推薦的是行為激活技術(shù)與放松訓(xùn)練技術(shù)，這兩項(xiàng)技術(shù)均與基本技術(shù)的家庭作業(yè)技術(shù)有關(guān)，是十分高效、利于患者回去練習(xí)并提高愉悅感和掌控感的技術(shù)，能和患者一起形成現(xiàn)實(shí)的計(jì)劃以促進(jìn)有效的改變[19-20]。有風(fēng)險(xiǎn)且需要耗費(fèi)大量精力的暴露技術(shù)則排名較為靠后。聚焦情緒的技術(shù)一分為二，與情緒覺察與描述識別有關(guān)的技術(shù)排名較為靠前，與情緒暴露有關(guān)的技術(shù)則排名靠后。聚焦軀體的技術(shù)普遍排名中后，是專家不太常用也不太信任其療效的技術(shù)。另外因?yàn)槔夏耆顺３：喜⒋罅康能|體問題，聚焦軀體的技術(shù)可能對于他們而言也不甚適用。

總之，根據(jù)專家咨詢的結(jié)果，更加適用于老年跨診斷GCBT的技術(shù)是一些基本技術(shù)如心理教育、治療關(guān)系、正?；?，一些與情緒覺察相關(guān)的技術(shù)與一些與行為有關(guān)的如放松訓(xùn)練和行為激活技術(shù)，這些技術(shù)得到優(yōu)先推薦。認(rèn)知技術(shù)中的支持與反對證據(jù)可能也較為適用。

本研究在選取專家的質(zhì)量上存在不足，如果選取更有代表性的專家，可能會(huì)得到更加一致且具有意義的結(jié)果。本研究在有分歧意見的技術(shù)上研究不夠徹底，應(yīng)該進(jìn)行更深一步的研究。