徐進(jìn)林 韓從華 吳振華 許文娟

【摘要】 目的：比較不同跨肺壓（PtP）指導(dǎo)下機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的療效。方法：選擇2016年10月-2019年2月本院收治的81例ARDS患者為研究對(duì)象，根據(jù)指導(dǎo)方式及不同PtP水平分為A組（PtP=10 cm H2O）、B組（PtP=20 cm H2O）和對(duì)照組（最佳氧合法），每組

27例。比較各組機(jī)械通氣治療后不同時(shí)間點(diǎn)呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP）和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、MAP、CVP、CI），同時(shí)詳細(xì)記錄各組臨床指標(biāo)。結(jié)果：治療后24、48 h，三組呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A、B組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP均高于對(duì)照組（P<0.05）。治療后24、48 h，三組MAP、CVP、CI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中B組MAP、CVP、CI均低于對(duì)照組（P<0.05）;三組治療前后HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院治療時(shí)間均短于對(duì)照組和A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院治療時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組28 d病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：不同PtP指導(dǎo)下機(jī)械通氣均可改善ARDS患者呼吸功能，但PtP為10 cm H2O指導(dǎo)下機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，建議臨床應(yīng)用中優(yōu)先使用。

【關(guān)鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征 跨肺壓 機(jī)械通氣

Comparison of the Therapeutic Effect of Mechanical Ventilation Under the Guidance of Different Trans Pulmonary Pressure on Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome/XU Jinlin， HAN Conghua， WU Zhenhua， XU Wenjuan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-016

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of mechanical ventilation under different trans pulmonary pressure （PtP） in the treatment of acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Method： A total of 81 cases of ARDS admitted to our hospital from October 2016 to February 2019 were selected as the study objects. According to the guidance method and different PtP levels， they were divided into group A （PtP=10 cm H2O）， group B （PtP=

20 cm H2O） and control group （optimal oxygen method）， 27 cases in each group. Respiratory dynamics indexes （pulmonary volume， Cst， PIP， Pplat， PEEP） and hemodynamics indexes （HR， MAP， CVP， CI） of each group were compared at different time points after mechanical ventilation treatment. Meanwhile， the clinical indicators of each group were recorded in detail. Result： At 24 and 48 hours after treatment， the respiratory dynamic indexes of the three groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）， the pulmonary volume， CST， PIP， Pplat， PEEP of group A and B were higher than those of the control group （P<0.05）. 24 and 48 hours after treatment， MAP， CVP and CI of the three groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）， Map， CVP and CI in group B were lower than those in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in HR between the three groups before and after treatment （P>0.05）. The treatment time and hospitalization time of group B were shorter than those of group A and control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the treatment time and hospitalization time of group A were compared with those of the control group， the differences were not statistically significant （P>0.05）; there was no significant difference in 28 days mortality among the three groups （P>0.05）. Conclusion： Mechanical ventilation under the guidance of different PtP can improve the respiratory function of ARDS patients， but mechanical ventilation under the guidance of PtP of 10 cm H2O has little effect on hemodynamics， so it is recommended to be preferred in clinical application.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome Trans pulmonary pressure Mechanical ventilation

First-authors address： Xiantao First Peoples Hospital Affiliated to Changjiang University， Xiantao 433000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.004

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是一種呼吸科常見的急危重癥，機(jī)械通氣是治療ARDS的重要方法，但治療期間可導(dǎo)致肺損傷進(jìn)一步加重[1-2]。臨床上選擇恰當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎海╬ositive end expiratory pressure， PEEP）是機(jī)械通氣治療ARDS的關(guān)鍵[3]。而跨肺壓（trans pulmonary pressure， PtP）可準(zhǔn)確反映胸膜腔表面拮抗肺組織回縮力，在機(jī)械通氣治療方面具有重要的指導(dǎo)作用[4]，因此本研究擬比較不同PtP指導(dǎo)下機(jī)械通氣治療ARDS患者的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月-2019年2月本院收治的81例ARDS患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡>18歲;②患者機(jī)械通氣治療前均確診為ARDS[5]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往伴隨有心、肝、腎等重要臟器功能障礙或精神系統(tǒng)疾病病史的患者;②合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者;③胸壁畸形、氣胸或連枷胸的患者;④妊娠期或哺乳期患者。根據(jù)指導(dǎo)方式及不同PtP水平分為A組、B組及對(duì)照組，每組27例?；颊呒覍倬押炇鹬橥鈺?，本研究方案已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者入院后均采取常規(guī)措施進(jìn)行治療，機(jī)械通氣治療1 h內(nèi)呼吸參數(shù)：潮氣量設(shè)置為6 mg/kg，

吸呼比為1︰2，PEEP=5 cm H2O，氧氣吸入濃度=1.00，調(diào)節(jié)患者呼吸頻率使其動(dòng)脈血pH值>7.2，同時(shí)予以保護(hù)性肺復(fù)張，PEEP逐漸增加至35 cm H2O，

機(jī)械通氣持續(xù)治療10 min后再對(duì)ARDS患者進(jìn)行分組。A組以PtP=10 cm H2O為導(dǎo)向，進(jìn)行最佳PEEP的合理選擇，B組以PtP=20 cm H2O為導(dǎo)向，進(jìn)行最佳PEEP的合理選擇，對(duì)照組采用最佳氧合法為導(dǎo)向，即根據(jù)吸入氧濃度和氧合指標(biāo)調(diào)節(jié)PEEP值，使得PEEP達(dá)到最佳狀態(tài)。機(jī)械通氣目標(biāo)為PaO2達(dá)到60～120 mm Hg或脈搏血氧飽和度達(dá)90%～100%。PtP為PEEP和胸腔內(nèi)壓兩者之差，采用食管球囊法檢測(cè)食管中段1/3部位處壓力替代胸腔內(nèi)壓。患者選擇仰臥位作為治療體位，氣囊長(zhǎng)度為10 cm，氣囊直徑為3.5～4.8 cm，氣囊厚度為0.1 mm，氣囊最小容積為0.2 mL，注入0.5 mL空氣后，氣囊張力為0～0.5 cm H2O，呼吸氣囊前端部位與患者鼻孔之間的距離為45 cm。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較各組機(jī)械通氣治療后1、24、48 h的肺容積、肺靜態(tài)順應(yīng)性（static lung compliance， Cst）、氣道峰壓（peak inspiratory pressure， PIP）、氣道平臺(tái)壓（Pplat）、PEEP等呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（2）比較各組機(jī)械通氣治療后1、24、48 h的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、心率（heart rate， HR）、心臟指數(shù)（cardiac index， CI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（3）比較各組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院治療時(shí)間以及28 d病死率等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組男15例，女12例;平均年齡（53.7±11.8）歲。B組男14例，女13例;平均年齡（51.5±12.4）歲。對(duì)照組男16例，女11例;平均年齡（55.1±12.2）歲。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組治療后呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療后1 h，三組呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后24、48 h，三組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A、B組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP均高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.3 三組治療后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 三組治療前后HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1 h，三組MAP、CVP、CI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后24、48 h，三組MAP、CVP、CI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中B組MAP、CVP、CI均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 三組臨床指標(biāo)比較 B組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院治療時(shí)間均短于對(duì)照組和A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組機(jī)械通氣治療時(shí)間、住院治療時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組28 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

機(jī)械通氣可有效治療ARDS，但也是導(dǎo)致患者肺損傷明顯加重的重要危險(xiǎn)因素，故在機(jī)械通氣治療策略中選擇恰當(dāng)?shù)臍獾缐毫σ灾笇?dǎo)ARDS患者呼吸潮氣量顯得極為關(guān)鍵[6-8]。PtP可準(zhǔn)確反映擴(kuò)張肺組織的壓力，當(dāng)PtP>0時(shí)提示患者肺組織開放，而當(dāng)呼氣末PtP<0時(shí)則提示患者肺泡存在塌陷現(xiàn)象，肺不張風(fēng)險(xiǎn)性明顯升高[9-10]。因此臨床采用PtP調(diào)節(jié)PEEP水平有助于確?；颊吆魵饽㏄tP>0，在復(fù)張肺泡過(guò)程中具有一定的作用[11-12]。此外，選擇恰當(dāng)?shù)腜tP可使得較多塌陷肺泡打開，避免功能性肺泡出現(xiàn)擴(kuò)張過(guò)度現(xiàn)象，從而獲得最佳的平衡點(diǎn)，最大限度改善ARDS患者的通氣功能[13-14]。

國(guó)內(nèi)研究人員通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，采用PtP設(shè)置機(jī)械通氣治療的最佳PEEP，可在確保肺泡持續(xù)開放狀態(tài)的基礎(chǔ)上，明顯降低肺炎發(fā)生率，有效預(yù)防肺組織損傷，從而起到保護(hù)肺功能的作用[15]。此外，其他實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，PtP<27 cm H2O時(shí)調(diào)節(jié)PEEP水平指導(dǎo)機(jī)械通氣具有較高的安全性，且患者呼吸力學(xué)指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)均出現(xiàn)顯著性改善。但也有研究認(rèn)為，PtP水平過(guò)高可對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生明顯的影響[16-17]，28 d病死率也會(huì)出現(xiàn)明顯升高，且設(shè)置PEEP呼吸機(jī)參數(shù)以及檢測(cè)胸腔內(nèi)壓較為困難，臨床上難以獲得理想的PtP。本研究結(jié)果顯示，治療后24、48 h，三組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中A、B組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP均高于對(duì)照組（P<0.05）;治療后24、48 h，三組MAP、CVP、CI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中B組MAP、CVP、CI均低于對(duì)照組（P<0.05）。提示PtP=20 cm H2O指導(dǎo)下機(jī)械通氣治療，雖然可明顯改善ARDS患者的呼吸功能，但對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)產(chǎn)生較大影響，有可能對(duì)心血管系統(tǒng)造成損傷。研究還發(fā)現(xiàn)PtP=10 cm H2O指導(dǎo)下機(jī)械通氣治療不但可明顯改善ARDS患者的呼吸功能，而且不會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生明顯的影響。分析PtP=20 cm H2O導(dǎo)致ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)波動(dòng)的原因，可能與肺復(fù)張力增加有一定相關(guān)性關(guān)系，后者可明顯加重肺泡的剪切傷，從而導(dǎo)致肺組織通氣血流比例出現(xiàn)異常失調(diào)[18-20]。

本研究還發(fā)現(xiàn)PtP=20 cm H2O指導(dǎo)下機(jī)械通氣治療ARDS患者可縮短機(jī)械通氣治療時(shí)間和住院治療時(shí)間，但不會(huì)明顯增加患者28 d病死率（P<0.05），此結(jié)果與既往研究有所差異[17]，可能與本研究選擇病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。

綜上所述，不同PtP指導(dǎo)下機(jī)械通氣均可改善ARDS患者呼吸功能，但PtP為10 cm H2O指導(dǎo)下機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，建議臨床應(yīng)用中優(yōu)先使用。

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（收稿日期：2019-11-28） （本文編輯：姬思雨）