童梅

（衢州市婦幼保健院，浙江 衢州 324000）

先天性心臟?。–HD）是胎兒時期心臟和大血管發(fā)育異常引起的一類心血管畸形，發(fā)病率約占新生兒的0.6%～1.0%[1-2]。臨床上多于20-28周孕中期后期篩查CHD，至少能查出60% CHD[3]，但對于嚴(yán)重心臟病胎兒孕后期篩查時間，無法終止妊娠為家庭帶來心理、經(jīng)濟(jì)方面的沉重負(fù)擔(dān)。因此，如何更早地檢出CHD成為產(chǎn)前篩查的研究方向。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，胎兒超聲心動圖在孕11-17周的應(yīng)用逐步展開。一項(xiàng)針對CHD篩查的研究顯示[4]，經(jīng)腹胎兒超聲對孕早期CHD的檢出率高達(dá)88.9%，但臨床上缺少這段時期胎兒正常心臟發(fā)育的參考指標(biāo)。故本研究對孕12-17+6周的胎兒心室內(nèi)徑進(jìn)行檢測，建立心室內(nèi)徑與孕周的線性關(guān)系，旨在為CHD的早期篩查提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1-7月在本院接受超聲心動圖檢查的232例孕婦（孕12～17+6周）作為觀察對象，年齡 22-45 歲，平均（29.9±6.4）歲；體質(zhì)量指數(shù) 17.49～29.19 kg/m2，平均（23.52±3.60）kg/m2；其中孕12周36例，孕13周42例，孕14周38例，孕15周35例，孕16周44例，孕17周37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）胎兒發(fā)育正常，無染色體異常，無心內(nèi)或心外異常，無頸項(xiàng)透明層增厚或其他發(fā)育異常；（3）孕婦健康狀況良好，未合并影響胎兒生長發(fā)育的疾病。排除因各種原因?qū)е聢D像不清的病例。

1.2 方法 應(yīng)用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行腹部超聲檢查，選用C2-9探頭，頻率2～9mHz，啟用胎兒心臟模式，行多切面連續(xù)性掃查，動態(tài)采集四腔心切面，測量舒張末期心室內(nèi)徑參數(shù)，包括左心室橫徑（LVW）、左心室長徑（LVL）、右心室橫徑（RVW）、右心室長徑（RVL），計(jì)算 LVW 和 LVL的舒張期面積（LVA），以及RVW和RVL的舒張期面積（RVA）、LVL/LVW 的球形指數(shù)（LVSI）、RVL/RVW的球形指數(shù)（RVSI）。測量參數(shù)按照胎兒心臟超聲檢查指南[5]，每項(xiàng)參數(shù)測量3次，取平均值作為最終結(jié)果。超聲心動圖檢查由具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Pearson相關(guān)性分析超聲參數(shù)與孕周的關(guān)系，應(yīng)用回歸分析確立最佳模型。

2 結(jié)果

隨著孕周的增加，胎兒 LVW、RVW、LVL、RVL、LVA、RVA 逐漸升高，LVSI、RVSI逐漸降低，不同孕周胎兒心室內(nèi)徑參數(shù)值詳見表1。分別以胎兒左右心室內(nèi)徑和孕周為自變量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，胎兒LVW、RVW、LVL、RVL、LVA、RVA 與孕周呈正相關(guān)（r=0.942、0.929、0.931、0.889、0.881、0.896，均 P＜0.05），LVSI、RVSI與孕周呈負(fù)相關(guān)（r=-0.897、-0.915，均 P＜0.05），詳見圖 1-2。經(jīng)線性回歸分析建立早期胎兒心室內(nèi)徑與孕周的直線回歸方程詳見表2。

圖1 胎兒左心室超聲參數(shù)與孕周的關(guān)系

圖2 胎兒右心室超聲參數(shù)與孕周的關(guān)系

表2 孕12-17周胎兒心室內(nèi)徑與孕周的直線回歸方程

表1 孕12-17周胎兒心室內(nèi)徑參數(shù)值（±s）

表1 孕12-17周胎兒心室內(nèi)徑參數(shù)值（±s）

孕周 n L V W（m m） R V W（m m） L V L（m m） R V L（m m） L V A（m m 2） R V A（m m 2） L V S I R V S I 1 2 3 6 1.5 2±0.1 8 1.5 4±0.2 0 3.9 1±0.4 5 3.8 7±0.3 9 6.1 7±1.2 2 6.0 7±1.3 1 2.5 1±0.0 4 2.4 4±0.0 5 1 3 4 2 1.9 1±0.2 0 1.9 3±0.1 9 4.5 3±0.4 0 4.4 7±0.4 3 8.7 3±1.6 7 8.5 9±1.7 0 2.3 8±0.0 5 2.3 1±0.0 6 1 4 3 8 2.3 1±0.3 4 2.3 3±0.2 9 5.0 8±0.5 5 4.9 9±0.5 6 1 1.9 2±2.9 0 1 1.7 3±2.8 5 2.2 1±0.1 0 2.1 3±0.0 8 1 5 3 5 3.0 6±0.3 9 3.1 3±0.3 6 6.4 6±0.6 0 6.0 1±0.6 3 2 0.1 0±4.7 5 1 9.0 6±4.8 6 2.0 8±0.1 2 1.9 5±0.1 3 1 6 4 4 3.8 0±0.4 5 3.8 4±0.4 8 7.5 1±0.9 6 6.9 7±0.8 8 2 8.9 0±6.4 4 2 7.2 4±6.3 7 1.9 8±0.1 1 1.8 0±0.1 2 1 7 3 7 4.2 4±0.3 8 4.3 1±0.4 1 8.3 4±0.6 5 7.7 3±0.5 9 3 5.8 9±5.6 9 3 3.7 4±5.3 0 1.9 5±0.0 7 1.7 5±0.0 6

3 討論

產(chǎn)前超聲心動圖可及時發(fā)現(xiàn)胎兒心臟和血管發(fā)育異常，孕20-28周是目前篩查CHD的最佳時期[6]。研究顯示[7]，受孕后第3周心血管就開始發(fā)育，心臟各結(jié)構(gòu)在妊娠10周末基本發(fā)育成熟，如何更早地檢出CHD成為產(chǎn)前篩查的研究方向。

隨著胎兒頸項(xiàng)透明層的普及，妊娠早期超聲的應(yīng)用逐漸展開。Hernandez-Andrade等[8]報道胎兒頸項(xiàng)透明層異常提示CHD風(fēng)險較高，應(yīng)立即超聲心動圖篩查CHD。Zidere等[9]研究顯示，妊娠15周前應(yīng)用超聲心動圖診斷CHD具有良好的價值，診斷敏感度、特異度高達(dá)84.8%、95.3%。胎兒心臟射血由左右心室共同配合完成，心室內(nèi)徑能夠反映心臟發(fā)育情況，因此，檢測胎兒心室內(nèi)徑對CHD篩查有重要意義。目前，超聲心動圖檢測胎兒心室內(nèi)徑的研究主要集中在孕20-28周 （即孕中期晚期和孕晚期），針對孕早期和孕中期早期的研究有限。本研究對孕早期胎兒的心室內(nèi)徑進(jìn)行了觀察，四腔心切面是超聲心動圖檢查中最易獲取、最重要的切面之一，能夠清晰顯示心室腔大小[10-11]。Quarello等[3]表示在孕11-13周，經(jīng)腹超聲和陰道超聲均能夠很好地顯示四腔心切面，孕周對顯示率似乎無影響。Smrcek等[12]研究表明，孕11-15周四腔心切面的顯示成功率高達(dá)98%～100%。因此，本研究選擇四腔心切面進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，胎兒 LVW、RVW、LVL、RVL隨著孕周的增加逐漸升高（P＜0.05），且與孕周呈正相關(guān)，這與國內(nèi)外學(xué)者對孕中晚期胎兒的研究結(jié)果一致[13-14]。

本研究建立了左右心室內(nèi)徑與孕12-17周的回歸方程，LVW、RVW、LVL、RVL回歸方程中斜率分別為 0.576、0.598、0.942、0.792，其中 LVW 的斜率較RVW小，LVL的斜率較RVL大，說明左心室橫徑隨孕周的增長速度較右心室橫徑慢，而左心室長徑增長速度較右心室長徑略快，這符合胎兒心臟左右心室的解剖特征：右心室肌小梁豐富，心腔不規(guī)則呈“馬鞍形”，心室橫徑較寬、長徑較短；而左心室壁光滑，呈“圓錐形”，心室橫徑較窄、長徑較長[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，左右心室派生值中LVA、RVA隨孕周增加逐漸升高，LVSI、RVSI隨孕周增加逐漸降低，并建立了不同孕周各參數(shù)的正常參考值范圍，為早期精準(zhǔn)量化評估心臟發(fā)育情況提供了參考數(shù)據(jù)。LVSI、RVSI是反映胎兒心室大小及心室腔形狀的新參數(shù)，比值越接近1表示心室結(jié)構(gòu)越趨于球形化[17]。本研究隨著孕周的增加胎兒LVSI、RVSI值逐漸降低，并且逐漸接近1，說明心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育逐漸完善，符合正常生理過程。

文本建立了孕12-17周胎兒心室內(nèi)徑的參考范圍，闡明了胎兒左右心室超聲參數(shù)與孕周的關(guān)系，為胎兒早期心臟發(fā)育的評估提供了重要的參考依據(jù)。