凌李，陳華，范小龍，左莉紅

（紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 紹興 312030）

腓動脈是供應(yīng)小腿外側(cè)皮膚的主要動脈，起自脛后動脈，沿腓骨的內(nèi)后方下行，于拇長屈肌與腓骨內(nèi)側(cè)之間下行至外踝后方即外踝后緣與腓骨小頭后緣的連線，沿途發(fā)出3-8支穿支血管營養(yǎng)鄰近肌肉和脛、腓骨。臨床上腓動脈穿支皮瓣廣泛運用于螺旋槳皮瓣及游離修復(fù)缺損。本文報道靜脈化處理1例腓動脈穿支變異患者，具體如下。

1 病例介紹

患者，女，46歲，2019年12月因“左前臂腫痛出血伴皮膚缺損1天”到本院就診。自訴工作時被約40℃的滾筒機(jī)壓傷左手背及前臂。查體：左手背至前臂背側(cè)可見長條形皮膚挫傷，貫穿腕關(guān)節(jié)，面積約4.0cm×17.0cm，可見大量水皰。左腕及左手各指可被動屈伸，主動屈伸障礙，皮溫較健側(cè)高，各指末梢血運好，感覺麻木。清創(chuàng)包扎后查X線未見明顯骨折，診斷為左前臂熱壓傷?；颊咭蠡禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，7天后門診復(fù)查見左腕及前臂背側(cè)面積約4.5cm×19.5cm皮膚壞死，創(chuàng)緣紅腫，壞死皮膚觸之干硬，呈黑色焦痂樣，痂下膿性滲液，左腕及左手各指主被動伸指障礙伴麻木，建議住院手術(shù)治療。門診擬“左前臂熱壓傷、左前臂皮膚壞死”收住入院。一期麻醉下行擴(kuò)創(chuàng)壞死皮膚切除術(shù)，術(shù)中見左腕背伸肌腱及部分腕骨外露，予負(fù)壓吸引。7天后見前臂創(chuàng)面新鮮肉芽生長，腕背伸肌腱及部分腕骨外露，術(shù)前超聲定位穿支點。二期行腓動脈穿支游離皮瓣修復(fù)術(shù)，行前臂軟組織缺損處植皮。

術(shù)中按傳統(tǒng)點、線、面在小腿中端設(shè)計皮瓣（圖1），皮瓣距腓骨頭下方約15cm。自下緣切開皮膚后向上翻起尋找穿支，術(shù)中可清晰看到血管蒂，一條來自腓腸肌肌腹，一條來自肌間隔的血管匯合后呈倒“Y”型注入皮瓣內(nèi)，管徑約0.6cm。在穿入點附近僅看到一條靜脈騎跨于血管蒂，靜脈細(xì)小約0.2cm，與來自肌腹的血管嚴(yán)重擠壓。完全打開肌間隔可清晰看到穿肌間隔的血管自腓動脈主干發(fā)出，測量長度約4.0cm。將下緣切口延長后翻起皮瓣再未見到其他穿支。結(jié)合受區(qū)血供位置，略調(diào)整供區(qū)皮瓣形狀，游離皮膚軟組織（圖2），并尋找體表靜脈，僅上緣遠(yuǎn)端可見一條表皮靜脈，管徑約0.2cm。裸化兩處血管穿支后松止血帶，皮瓣顏色紅潤，血運良好。自肌腹部和腓動脈干切斷血管，預(yù)留一個倒“Y”型的血管蒂，置入肝素紗布內(nèi)備用。顯微鏡下修剪血管斷端及外膜，將蒂部長端與鼻煙窩處的橈動脈端側(cè)吻合，短端和頭靜脈端側(cè)吻合。術(shù)中松止血帶后皮瓣色紅潤，血運好，血管反應(yīng)好。縫合皮緣并置入引流皮片?？p合皮緣后前臂缺損處同側(cè)大腿取皮植皮并荷包加壓固定，并直接縫合供區(qū)。

圖1 于小腿中端設(shè)計缺損皮瓣

圖2 完全游離皮瓣

術(shù)后絕對臥床7天，患肢抬高石膏托制動，距離皮膚約30～40cm行紅外線持續(xù)照射。術(shù)后每2小時1次觀察血運（圖3）。予頭孢呋辛針1.5g靜脈滴注，2次/d抗感染，654-II針10mg預(yù)防血管痙攣，速碧林針4100U皮下注射抗凝。術(shù)后第2天出現(xiàn)張力性小水泡，第10天出現(xiàn)皮瓣腫脹，第14天評估見皮瓣順利成活。術(shù)后隨訪3個月。皮瓣存活，外觀良好，腕部活動可（圖4）。

圖3 術(shù)后觀察皮瓣血運

圖4 3個月后隨訪見皮瓣外觀可，患肢功能良好。

2 討論

腓動脈是供應(yīng)小腿外側(cè)皮膚的主要動脈，起自脛后動脈，沿腓骨的內(nèi)后方下行，于拇長屈肌與腓骨內(nèi)側(cè)之間下行至外踝后方即外踝后緣與腓骨小頭后緣的連線，沿途發(fā)出3-8支穿支血管，營養(yǎng)鄰近的肌肉組織和脛骨、腓骨。臨床上腓動脈穿支皮瓣廣泛運用于螺旋槳皮瓣及游離修復(fù)缺損處。粗大的穿支[1]集中在中段1/3處，Beppu等[2]的解剖數(shù)據(jù)表明，最恒定且粗大的就是腓動脈的比目魚肌皮穿支動脈，多出現(xiàn)在腓骨中點2cm的范圍，且變異少見，目前國內(nèi)多位學(xué)者[3-5]也進(jìn)行了該處穿支的研究分析，此處為穿支動脈密集區(qū)。臨床穿支定位關(guān)鍵點設(shè)計游離腓動脈穿支皮瓣。正常解剖應(yīng)該為一條穿支及兩條伴行靜脈，且伴行靜脈通常管徑大于動脈，很少發(fā)生伴行靜脈細(xì)小或缺如的情況。

靜脈回流通暢與否是皮瓣存活的關(guān)鍵因素之一，主要通過伴行靜脈或表皮靜脈兩套系統(tǒng)進(jìn)行回流。梁高峰等[6]指出，穿支伴行靜脈變異較大，存在和受區(qū)靜脈吻合時管徑不匹配的情況，強(qiáng)行吻合反而會引起蒂部扭曲，導(dǎo)致皮瓣壞死，相比這種情況更提倡結(jié)扎伴行靜脈。

本例移植皮瓣的動脈穿支由兩部分組成，其一為正常肌間隔穿支，另一部分是胃腓腸肌分支（由肌肉穿出形成），該穿支自肌肉穿出后和肌間隔穿支匯合，進(jìn)入淺筋膜供養(yǎng)皮瓣。因此蒂部才會出現(xiàn)倒“Y”型的分叉血管，同時伴行靜脈騎跨扭曲在蒂部上。本例伴行靜脈細(xì)小情況罕見，游離穿支皮瓣通常需要吻合1根動脈和2根靜脈。本例游離腓動脈穿支皮瓣的動脈穿支符合吻合條件，但伴行靜脈細(xì)小，不足以保障皮瓣回流，因此直接結(jié)扎后棄用靜脈，選用一端動脈縫合供區(qū)靜脈。盡管術(shù)后第2天出現(xiàn)張力性小水泡、第10天出現(xiàn)反復(fù)的腫脹，但皮瓣最終成活?？偨Y(jié)本例手術(shù)認(rèn)為，本操作能否保證皮瓣供血及回流值得商榷，手術(shù)存在失敗可能，術(shù)前除關(guān)注穿支的定位外，也應(yīng)該借助相關(guān)檢查如超聲、CTA等，關(guān)注伴行靜脈的情況，以增加手術(shù)成功率。