羅俏，李，傅青

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

靜脈血栓栓塞癥可分為深靜脈血栓形成和肺栓塞，目前骨科手術(shù)患者仍然是靜脈血栓栓塞癥的高風(fēng)險(xiǎn)人群。早期識別靜脈血栓栓塞癥的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防策略對降低靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生具有重要意義。靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[1]建議將Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表（2010年版）用于骨科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估，但在臨床使用過程中該評估表各個(gè)等級的預(yù)防方案并不清晰，指導(dǎo)價(jià)值有限[2]。本研究基于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表構(gòu)建了一套適用于骨科靜脈血栓栓塞癥的分級預(yù)防方案，初步應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2020年1-5月在本院脊柱外科的住院患者730例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脊柱外科相關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥；（2）意識清晰；（3）無肝素過敏史；（4）無抗凝藥使用禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組時(shí)已發(fā)生靜脈血栓栓塞癥；（2）存在病理性骨折或骨腫瘤；（3）近 3 個(gè)月內(nèi)使用過抗凝藥；（4）既往有出血性疾病史；（5）合并嚴(yán)重周圍血管疾??；（6）下肢出現(xiàn)大面積水腫或局部病變。采用隨機(jī)數(shù)字表法將730例分為普通護(hù)理組與分級預(yù)防組，每組各365例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1 普通護(hù)理組 給予脊柱外科常規(guī)健康教育及圍術(shù)期基礎(chǔ)護(hù)理，采取常規(guī)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施，主要內(nèi)容如下：為患者全面講解靜脈血栓栓塞癥知識以及相關(guān)預(yù)防措施的重要性，提高患者依從性；醫(yī)生術(shù)前術(shù)后判斷患者靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物治療；保持床單干燥、整潔；術(shù)中加強(qiáng)保溫護(hù)理，使用輸液加溫器、加溫毯等，并盡可能縮短止血帶的使用時(shí)間；術(shù)后引導(dǎo)患者實(shí)施早期主被動訓(xùn)練、抬高患肢，加強(qiáng)患肢保暖，指導(dǎo)患者擺放腿位，每2小時(shí)更換一次受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后密切觀察患肢腫脹情況，每日定時(shí)測量并記錄患肢周徑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，必要時(shí)使用彈力襪、彈力繃帶、間歇充氣壓力泵、抗凝藥物等機(jī)械及藥物預(yù)防措施。

2.2 分級預(yù)防組 該方案由研究小組成員通過文獻(xiàn)檢索、循證證據(jù)整合、兩輪專家函詢等方法構(gòu)建，專家函詢權(quán)威系數(shù)為0.864。

2.2.1 病情評估 （1）靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估。采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表[3]進(jìn)行評估，按照年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、血栓家族史等危險(xiǎn)因素分別賦予1分、2分、3分或5分（為區(qū)分高危因素中間不設(shè)4分），每項(xiàng)危險(xiǎn)因素的得分相加為總分，其中Caprini量表總得分0-1分為低危，2分為中危，3-4分為高危，＞4分為極高危。（2）出血風(fēng)險(xiǎn)評估。采用美國胸科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的指南[4]進(jìn)行評估，在近期手術(shù)史、年齡＞65歲、每周飲酒8次及以上、跌倒頻繁、糖尿病、貧血、腦卒中史、惡性腫瘤、肝功能不全、出血史、血小板減少癥、抗凝作用較差、使用抗血小板藥物治療、使用非甾體抗炎藥致腎功能不全、有并發(fā)癥伴功能減退等危險(xiǎn)因素中，存在2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素則判斷為出血風(fēng)險(xiǎn)高[5]。每次評估結(jié)果均由責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)確記錄；患者入院1天內(nèi)，術(shù)前及術(shù)后12小時(shí)內(nèi)固定時(shí)間評估；若患者病情變化，或出現(xiàn)心力衰竭以及需要有創(chuàng)機(jī)械通氣等情況則行動態(tài)評估。

2.2.2 分級預(yù)防

2.2.2.1 低危分級。采取基礎(chǔ)預(yù)防措施：（1）加強(qiáng)健康教育，囑患者保持良好的生活習(xí)慣，如戒煙酒、清淡飲食、多進(jìn)食富含膳食纖維的食物等；（2）如患者心肺功能允許，應(yīng)盡可能多喝水，圍術(shù)期給予適量補(bǔ)液；（3）提高手術(shù)操作規(guī)范性，盡可能避免損傷靜脈內(nèi)膜；（4）術(shù)中盡量縮短止血帶使用時(shí)間，并結(jié)合個(gè)體情況、手術(shù)類型及手術(shù)部位適當(dāng)減少止血帶壓力；（5）提高靜脈穿刺技術(shù)水平，盡可能避免下肢穿刺；（6）術(shù)后抬高患肢，實(shí)施早期鍛煉（如深呼吸、主被動活動、踝泵運(yùn)動等）。不進(jìn)行機(jī)械預(yù)防或特殊藥物預(yù)防，鼓勵(lì)患者早期下床活動。

2.2.2.2 中危分級。在低危分級預(yù)防措施的基礎(chǔ)上實(shí)施機(jī)械預(yù)防方案：（1）穿戴梯度壓力彈力襪。圍術(shù)期穿戴到至活動量逐漸恢復(fù)；穿戴前測量患者腿圍，確保梯度壓力彈力襪尺寸合適；每天2次定時(shí)檢查梯度壓力彈力襪正確使用情況如患者明顯感覺不適或疼痛、皮膚變色、有水泡則應(yīng)立即停用，詢問醫(yī)生意見后將間歇充氣壓力泵預(yù)防作為備選。（2）間歇充氣壓力泵。術(shù)前術(shù)后每次使用時(shí)間大于30分鐘，每天最少使用2次；若條件允許，術(shù)中可以持續(xù)使用。

2.2.2.3 高危分級。（1）每2-3天進(jìn)行1次健康教育；（2）若患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，實(shí)施機(jī)械預(yù)防方案：使用間歇充氣壓力泵貫穿整個(gè)圍術(shù)期，每次使用時(shí)間大于3小時(shí)，每天最少使用2次；（3）若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低則采用間歇充氣壓力泵聯(lián)合低分子肝素鈉藥物預(yù)防，藥物用法用量：1000～1500U皮下注射，1次/d，使用至術(shù)后 7-14天；（4）此外，2-3天檢測D-二聚體等凝血指標(biāo)。

2.2.2.4 極高危分級。（1）每天操作時(shí)均進(jìn)行健康教育；（2）圍術(shù)期即穿戴梯度壓力彈力襪至活動量逐漸恢復(fù)方法同上；（3）間歇充氣壓力泵。圍術(shù)期每天最少使用18小時(shí)，方法同上，當(dāng)此類患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再聯(lián)合低分子肝素鈉藥物預(yù)防，低分子肝素鈉用法用量：1500～2000 U皮下注射，1次/d，使用至術(shù)后7-14天；（4）每天復(fù)查D-二聚體等凝血指標(biāo)。

2.3 觀察指標(biāo) （1）凝血指標(biāo)包括患者入院時(shí)、術(shù)后第 7 天 D-二聚體（D-D）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；（2）靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況，包含住院期間深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生率，其中深靜脈血栓形成由彩色多普勒超聲確診，肺栓塞由CT肺動脈造影確診。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 凝血相關(guān)指標(biāo) 術(shù)后第7天，分級預(yù)防組DD水平低于普通護(hù)理組，PT及APTT明顯長于普通護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組凝血相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

與普通護(hù)理組比較*P＜0.05

組別 n D-D（mg/L） PLT（×109/L） PT（s） APTT（s）入院時(shí) 術(shù)后第7天 入院時(shí) 術(shù)后第7天 入院時(shí) 術(shù)后第7天 入院時(shí) 術(shù)后第7天普通護(hù)理組 365 0.50±0.10 2.73±0.80 198.65±20.19 242.07±16.39 12.70±1.26 11.47±1.14 32.26±3.20 27.50±3.42分級預(yù)防組 365 0.51±0.09 2.40±0.69* 199.02±19.89 239.78±16.14 12.78±1.27 11.90±1.07* 32.23±3.15 29.18±3.19*

3.2 靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況 住院期間分級預(yù)防組深靜脈血栓形成率低于普通護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組住院期間靜脈血栓栓塞癥發(fā)生情況[n（%）]

4 討論

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估表是基于循證醫(yī)學(xué)及臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)的一個(gè)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評估工具，具有使用簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、可行性及有效性高等優(yōu)點(diǎn)[6]。目前已在婦科[7]、外科[8]以及腫瘤科[9]等獲得了應(yīng)用。評估表根據(jù)評分結(jié)果分為4個(gè)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)等級，但在院骨科的臨床使用過程中各個(gè)等級的預(yù)防方案并不清晰，無法發(fā)揮最優(yōu)的效果。有研究表明[10]，國內(nèi)各大醫(yī)院內(nèi)科、外科采用靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)分級預(yù)防措施的比例約19%，而遵循指南實(shí)施規(guī)范化預(yù)防只占11.80%，可見靜脈血栓栓塞癥預(yù)防現(xiàn)狀并不容樂觀，需要積極探索，可行性更高的預(yù)防方案。

本研究通過文獻(xiàn)檢索、循證證據(jù)整合、兩輪專家函詢等方法構(gòu)建了適用于骨科靜脈血栓栓塞癥分級預(yù)防方案，確保了方案的適用性及科學(xué)性。評估是預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的基礎(chǔ)，本研究在病情評估階段采用Caprini評分表評估靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)還參考指南納入了出血風(fēng)險(xiǎn)評估，明確了血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)的評估時(shí)機(jī)，特別是使用防血栓藥物使用前均進(jìn)行了出血風(fēng)險(xiǎn)評估，最大程度降低了靜脈血栓栓塞癥及出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。評估后可準(zhǔn)確地篩查出靜脈血栓栓塞癥的高危人群，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級別針對性提供了基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防三種方案，護(hù)士重點(diǎn)觀察及早期干預(yù)靜脈血栓栓塞癥高?；颊卟粌H有效節(jié)約了人力資源，還使預(yù)防方案更加個(gè)體化。此外，本研究分級預(yù)防組由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定了機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防方案，明確了機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防的適用人群、干預(yù)頻率及持續(xù)時(shí)間、注意事項(xiàng)等，編寫了靜脈血栓栓塞癥評估及干預(yù)手冊，并針對相關(guān)預(yù)防干預(yù)措施（如梯度壓力彈力襪、間歇充氣壓力泵等）制作了操作視頻及流程說明，并開展培訓(xùn)，提高了護(hù)士操作的規(guī)范性，在確?；颊哐A(yù)防方案有效性的同時(shí)最大程度降低了機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果證實(shí)，骨科中靜脈血栓栓塞癥分級預(yù)防方案明顯改善了患者的凝血指標(biāo)，分級預(yù)防后患者D-D水平較普通護(hù)理組降低，且PT、APTT時(shí)間較普通護(hù)理組延長，改善了患者術(shù)后高凝狀態(tài)，也降低了住院期間骨科深靜脈血栓的發(fā)生率。